附表孕产妇随访个体化健康教育记录表
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个体化健康教育记录表格模板 (2)
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育活动记录表
个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。
孕产妇健康管理健康管理门诊个体化健康教育记录表
预约复 诊时间
是否提供健康教育材料或处方：是□、否□
门诊医生签字
服务对象签字
孕产妇健康管理门诊个体化健康教育记录表
姓名 诊断 疾病
患者主 诉(S)
客观检 查(O)
性别
年龄
就诊 日期
初诊/复
家庭
诊
地址
既往史：□无、□高血压、□糖尿病、□心脏病、□肾脏疾病、□肝
脏疾病、其他：
家族史：□遗传性疾病史、□精神疾病史、□其他
个人史：□无特殊、□吸烟、□饮酒、□接触有毒有害物质、□接触
放射线、□其他________________
妇产科手术史：□无、□有__________________
孕产史：□自然流产______、□人工流产______、□死胎________、
□死产______、□新生儿死亡______、□出生缺陷儿______
大小便：□正常、□便秘（____日/1 次）、□稀便（ ___次/日）□
问题评 估(A)
现患疾病：□妊高症、□妊娠期糖尿病、□贫血、□乙肝、□梅毒感 染、□HIV 感染、□其他： 疾病治疗情况描述 其他问题:
干预计 划(P)
就医遵医干预：定期复诊□、服药指导□、定期进行产前筛查、□其 他： 饮食干预：均衡饮食 、□多食蔬菜水果、□补充优质蛋白 、□少 食甜品、 □ 其他： 行为干预：□注意个人卫生、□适量活动、□预防疾病、预防意外 伤害、□避免接触致畸因素 其他干预：
阴道清洁度：一度、□二度、□三度、□四度
乙型肝炎：乙肝表面抗原
、乙肝表面抗体
、乙肝 e 抗
原
、乙肝 e 抗体
、乙肝核心抗体
梅毒血清学试验：□阴性、□阳性
HIV 抗体检测：□阴性、□阳性
个体化健康教育记录表
□
抑郁及情绪不稳
脾气暴躁 □ 其他□
妇幼保健:生理、心理方 面 的 变 化□
紧张□ 焦虑□ 营养不良□ 失
血 疲 劳 切口疼痛 □
乳汁少 □
喂哺婴儿知识缺乏□
母乳喂养信心不足□其他 □
其他:
戒烟 □ 戒酒□ 健康饮酒□ 注意饮食□适度锻炼□ 自我监测□ 注意护理□减轻体重□（目标 ） 接种疫苗□（ ）其他□
干预∕宣教单位
宣教医生签字：
受教人签字：
日期： 年 月 日
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
住址
干预∕宣 教方式 干预∕宣 教对象
干预∕宣 教地点
现 存 主 要 健 康 问 题
健 康 指 导 意 见
门 诊 诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导 产后访视 □ 高血压随访□ 糖尿病随访 □ 老年人保健指导□ 精神病随访□ 饮食（用药）指导□ 面对面访谈□ 发放宣传资料□ 其 他 □
精神病:抑郁症□ 精神分裂症□ 妄
想症 □
偏执性精神障碍□
精神发育迟滞
其他□
按时服药□ 按时检查□ 危
按时接种□ 建议转诊□ 险
防跌倒措施□
因
防骨质疏松
素
预防伤害 □
控
保持心态平衡□
制
加强监护□ 其他□
老年人保健:生理障碍□ 心理障碍□ 睡
眠障碍□ 身体虚弱□ 视
力、听力下降□
脑血管障碍 □
记忆力差
门诊诊疗病人□ 预防接种人群□ 孕产妇□ 产后访视病人□ 高血压病人 □ 糖尿病病人 □ 儿 童□ 老 年 人 □ 精神病患者及家属□ 其 他□
高血压:头晕头痛□ 面色潮红□ 失 眠 □ 肢体麻木 活动 不便 耳 鸣□ 精神改变□ 其 他 □
孕产妇随访记录表.2
新增高 胎心 产筛情 辅助检查 血压 宫高 腹围 音 况 危因素
备注
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
孕 产 妇 产 前、产 后 检 查 记 录 表
新增高 胎心 产筛情 辅助检查 血压 宫高 腹围 音 况 危因素
备注
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
体温： 体温：
伤口： 伤口：
喂养： 喂养：
健康和心里状况： 健康和心里状况：
孕 产 妇 产 前、产 后 检 查 记 录 表
档案 孕妇 丈夫 家庭 编号 姓名 姓名 住址
联系 末次 预产 分娩 电话 月经 期 日期
预约日期 身高 体重 高危因素 项目 第1次产前 第2次产前 第3次产前 第4次产前 第5次产前 产后 产后42天 第1次产前 第2次产前 第3次产前 第4次产前 第5次产前 产后 产后42天 第1次产前 第2次产前 第3次产前 第4次产前 第5次产前 产后 产后42天 乳房： 乳房： 恶露： 恶露： 乳房： 乳房： 恶露： 恶露： 乳房： 乳房： 恶露： 恶露： 日期
孕 产 妇 产 前、产 后 检 查 记 录 表
档案 孕妇 丈夫 家庭 编号 姓名 姓名 住址
联系 末次 预产 分娩 电话 月经 期 日期
个体化健康教育记录表
危险因素 控制
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重目标 kg 9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重目标 kg 9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
个体化健康教育记录表
盖章
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象人群类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他
个体化健康教育记录表格模板
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
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A建议：□□□□□□□□
1.正言行2.调养饮食3.调畅情志?4.起居有常?5.谨慎用药?6.分期保健
A帮助：①早期养胎气。在此时期，胎未有定形，不宜服食药物，重要是调心。②中期助胎气。受孕中期，胎儿成长迅速，要调养身心以助胎气。?③后期利生产。怀孕后期，此期孕妇衣着要宽松，不能坐浴，要行走摇身，心静不可大怒。
附表孕产妇随访个体化健康教育记录表
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（孕产妇）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜18源自□；②18~30岁□；③30岁以上□
2.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
3.体重：①正常□；②过瘦?；③过胖□；
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.产史：①有□；②无□；
6.胎位：①正常□；②不正或查不清□
7.孕期身体情况：①正常□；②异常：□；
8.孕期是否检查：①是□；②否□
9.是否患有传染性疾病：①有□；②无□；
A评估：绿色?（低风险）□黄色?（一般风险）□橙色（较高风险）□红色?
（高风险）?紫色?（孕妇患有传染性疾病）□
A安排：1.孕妇在受胎之后，应该调饮食，淡滋味，避寒暑，并根据妊娠不同时期给予不同的营?养以逐月养胎；2.孕妇应保持心情舒畅，稳定情绪，避免精神紧张，以影响胎儿发育；3.在生活起居方面，孕妇应顺应四时气候的变化，随其时序而适其寒温，避免环境、天?气等造成的损伤。另外，妊娠早期及?7?个月以后，应谨戒房事，以免损伤冲任、胞脉，而?引起胎动不安或堕胎、小产或病邪内侵。4.凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。有妊娠疾患必须选用时，请在专业医师指导下应用。
日期：
1.正言行2.调养饮食3.调畅情志?4.起居有常?5.谨慎用药?6.分期保健
A帮助：①早期养胎气。在此时期，胎未有定形，不宜服食药物，重要是调心。②中期助胎气。受孕中期，胎儿成长迅速，要调养身心以助胎气。?③后期利生产。怀孕后期，此期孕妇衣着要宽松，不能坐浴，要行走摇身，心静不可大怒。
附表孕产妇随访个体化健康教育记录表
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（孕产妇）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜18源自□；②18~30岁□；③30岁以上□
2.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
3.体重：①正常□；②过瘦?；③过胖□；
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.产史：①有□；②无□；
6.胎位：①正常□；②不正或查不清□
7.孕期身体情况：①正常□；②异常：□；
8.孕期是否检查：①是□；②否□
9.是否患有传染性疾病：①有□；②无□；
A评估：绿色?（低风险）□黄色?（一般风险）□橙色（较高风险）□红色?
（高风险）?紫色?（孕妇患有传染性疾病）□
A安排：1.孕妇在受胎之后，应该调饮食，淡滋味，避寒暑，并根据妊娠不同时期给予不同的营?养以逐月养胎；2.孕妇应保持心情舒畅，稳定情绪，避免精神紧张，以影响胎儿发育；3.在生活起居方面，孕妇应顺应四时气候的变化，随其时序而适其寒温，避免环境、天?气等造成的损伤。另外，妊娠早期及?7?个月以后，应谨戒房事，以免损伤冲任、胞脉，而?引起胎动不安或堕胎、小产或病邪内侵。4.凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。有妊娠疾患必须选用时，请在专业医师指导下应用。
日期：