白血病形态分型进展 及MICM分型概述
WHO关于白血病分型
AML各亚型免疫标志
亚型 常表达抗原 不常表达抗原
其它粒系或淋巴系抗原
M0 CD11b、13、33
M1 CD13、15、33、HLA-DR
CD11、14
M2 CD11b、13、15、33、34、56、19、HLA-DR
M3 CD11b、13、15、33、34
M4 CD4、11b、13、14、15、33、34 M5 CD4、11b、13、14、15、33、34 M6 血型糖蛋白A、CD13、33、34 M7 CD41、61、因子VII相关抗原
表面分 化抗原
前T细胞
胸腺皮质T细胞
髓质T细胞
末梢T细胞
表面分 化抗原
FAB 分类
单核细胞 前单核细胞 CFU-C 骨髓母细胞 幼稚细胞 M3 M4 M0 M1
M5b M5a M2
粒细胞
CD14
CD13 CD33 CD34
CD11b
HLA-DR
CD38 CD71
Cancer Cytogenetics
CFU-E
CD36、117 EpoR
红细胞
CD33、34 117、EpoR
CD35、 44 59
血小板 CD9、14、 36、41、 42、49 61、126
CFU-MEG CD33、34 116、126 W123、IL-11R
巨核细胞 CD9、14、36 41、42、61 W116、W123 126
我国将CML分为5型： ①典型慢粒（CGL或CGL-CP）； ②不典型慢粒（aCML或a-CML）； ③幼儿型慢粒（Ch-CML）；
④慢性中性粒细胞白血病（CNL）；
⑤慢性粒单核细胞白血病 （CMML）。 除典型CGL外，aCML、Ch-CML、CNL和CMML均为 Ph-/bcr-，故也称这4型为P h染色体或bcr基因阴性疾病。 WHO 将CGL和CNL归属MPD，将CMML、aCML、Ch-
白血病是如何确诊的
白血病是如何确诊的
白血病是一种血液系统疾病，它的发生于人体的造血细胞的异常情况有关，一旦发现白血病就需要尽早接受治疗，而尽早治疗白血病的前提就是及时进行白血病的确诊，而白血病是如何确诊的呢？需要做的检查有哪些？
国际上对白血病的诊断室根据MICM，即细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子遗传学（Molecular）分型。
细胞形态学即要做血常规和骨髓穿刺检查血细胞的形态和数量异常，免疫学需要做细胞免疫表现，根据其细胞表达的免疫标识确诊是那种类型的白血病，细胞和分子遗传学则是检查患者是否有染色体和基因异常。
根据MICM分型来确诊白血病，是使白血病的诊断从细胞形态学上升到分子生物学水平，不仅对研究白血病的发病机制和生物学特征有重大意义，而且对指导临床治疗和判断预后具有实用价值。
急性髓系白血病的分类及其进展PPT课件
一、白血病的发现
• 1827年，Velpeau医生描述了第一例白血病：生前有腹胀、全身乏力及 发热，住院不久即死亡。尸检发现肝、脾明显肿大，血液粘稠，色似红 酒，上有白膜，像“脓”
• 1845年，英国的Bennett 和德国的Virchow又分别报道一例血液中有大 量脓样球体的类似病例
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Figure 2. KaplanMeier plots showing relapse incidence of patients with t(8;21)
Cairoli, R. et al. Blood
2006;107:3463-3468
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MLL基因突变
• MLL基因部分串联重复（MLL-PTD）是第一个 被发现的影响CN-AML患者预后的突变基因， 其突变率为5％-11％。
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六、进展
近年来，在AML患者中已鉴定出多种体细胞获得 性突变及基因异常表达，包括MLL基因部分串联重复 （PTD），FLT3基因内部串联重复（ITD）或酪氨酸激 酶结构域（TKD）突变，NPM1，CEBPA，NRAS和WT1。 其中部分突变基因和异常表达基因已成为具有评估预 后相关性的分子标志物，可能成为AML新的分类因素 。
• 细胞化学染色技术在白血病诊断与鉴别诊断中具 有重要价值，需进一步完善
OS均长于野生型者。四个独立研究组报道结果 显示，CEBPA突变者预后良好。
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C-KIT基因突变
• C-KIT突变是核心结合因子AML（CBF-AML）患者中 常见的突变基因，突变率约为46%。
白血病MICM分型及其意义
白血病MICM分型及其意义白血病MICM分型白血病MICM分型白血病MICM分型，是指形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学、（cytogenetics）、分子特征（molecular）分型。
形态学分型（FAB）分型急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）或急性髓系白血病（AML）：Ｍ１型：急性原粒细胞性白血病未分化型，骨髓中原粒细胞≥90％，POX染色阳性率＞3％。
Ｍ２型：急性原粒细胞性白血病部分分化型，以原幼粒细胞为主，早幼粒细胞＞3％，中、晚幼及成熟粒细胞＞10％为Ｍ２a型。
Ｍ３型：急怀多颗粒早幼粒细胞性白血病，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，＞30％。
其又分为粗颗粒型（Ｍ３a）和细颗粒型（Ｍ３b）。
Ｍ4型：急性粒－单核细胞性白病，粒系及单核细胞均增生。
Ｍ５型：急性单核细胞性白血病，Ｍ5a为原单核细胞型，原单核＞80％；Ｍ5b为部分分化型，以幼单核细胞为主，原单核＜80％。
Ｍ6型：急性红白血病，原幼红细胞≥50％，非红系细胞中原始细胞＞30％。
Ｍ7型：急性巨核细胞性白血病，原巨核细胞＞30％，并经电镜、血小板过氧化物酶检查、血小板免疫标志物或血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa检查等证实。
Ｍ0型：近年确定，为髓系最早阶段的白血病，形态学上极少髓系分化，不能鉴别，必须用免疫标志物确定。
急性淋巴细胞性白血病(ALL)：L1：以小原淋巴细胞为主，大小较一致。
L2：以大原淋巴细胞为主，大小不一致。
L3：以大原淋巴细胞为主，胞质内含大量空泡。
3.急性白血病的主要化学染色特点：免疫学分型－基本免疫表型1.急性非淋巴细胞白血病（ANLL）FAB分型与免疫标志：2.急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)FAB分型与免疫学标志：3.急性非T淋巴细胞白血病(non-T-ALL)FAB分型与免疫学标志：4. 混合细胞性白血病：有极少部分病人白血病细胞为淋巴系和髓系细胞双克隆或同一细胞系免疫标志双表型，即混合细胞性白血病。
急性早幼粒细胞白血病的介绍
维血常规异常改变等可疑情况，就需要及时复
查。如果初治时是高危的，推荐适当增加复查次数。
关于M3的中枢侵润的预防问题：
很多咨询者问到M3是否有必要定期腰穿和鞘注化疗预防中枢侵润，有不少医院基本不做或者检查一次正常以后就不做了。美国的急性髓系白血病治疗指南中关于M3的中枢预防问题，认为没有多大必要定期腰穿、鞘注化疗。但是其实大家都认可M3发生中枢侵润的几率在急性髓系白血病中是不低的，一旦发生了很可惜，在北京的一些研讨会上不少医院的专家都认为还是应该给予一定次数的腰穿、鞘注作为预防措施，譬如说缓解后做一次，以后每次巩固化疗前做一次，3、4次如果都正常，以后可以不做观察，如果说以后3个月做一次持续1年左右也不是很过分，毕竟这种措施对病人没有什么大的损伤。
还有，即使一开始检查没有发现什么预后不良因素，也不一定就都是很好治疗的，还有极少数在治疗过程中还是发生了复发、甚至不能获得长期生存，这提示可能还有其它预后不良因素没法发现。经过规范的治疗如果很难缓解或者缓解后反复复发本身也是一种预后不良因素。
治疗：
治疗一般模式包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗、维持治疗。
再补充一下早幼粒细胞白血病的维持治疗方案，我们科室自己定的方案如下，基本上和国际上以及国内一些中心的维持方案差不多（具体用药天数可能有所不同，但不会差别很大），只是原则上把亚砷酸纳入了，如果不加亚砷酸，就只是维甲酸、6-MP和MTX。
维甲酸,45mg/m^2/天,口服,连用半个月，然后休息半个月后；
诊断：M3是急性髓系白血病形态学分型（FAB）的一个类型，骨髓涂片显微镜下形态学诊断对于早期诊断很重要，但是仅仅是形态学分型还是有一定的误诊率的，现代医学已经不仅仅满足于形态学分型，而是具体到MICM分型，也就是形态学（显微镜镜检形态、细胞化学染色）、免疫学（免疫分型）、细胞遗传学（染色体核型分析）、分子生物学（基因分析）等。这样的全面诊断技术对于确定诊断、评估预后、指导治疗以及治疗后确切疗效等有很重要的意义，有条件的话应该在初诊时完善这些检查，尽量避免仅仅凭感觉来诊断、治疗。相对于总体医疗费用，这些检查的费用也不是很高，大概是3000多一些。
白血病
目前白血病的分型 MICM分型： 1、细胞形态学分型：FAB分类 2、免疫学分型（单克隆抗体） 3、细胞遗传学分型：染色体异常，例慢粒ph染色体
4、分子生物学分型： APL90%，有PML-RARa融合基因。 慢性粒细胞白血病BCR-ABL融合基因阳性，ph染色体阳性
（占90%）。 它们之间可相互弥补，对疾病的诊断及预后提供有力的证
2、缓解后治疗：长期无病生存（DFS） 方案交替：HD MTX→急淋 HD Ara-C急淋、急非淋 外血干细胞移植，FLG方案
大剂量的Ara-C→ANLL、ALL HD-MTX→ALL 高H→ANLL不用于ALL LASP→ALL COAP→AL、ANLL 急淋→要防CNSL
慢粒的治疗： 1、格列卫 2、干扰素Ara-C 3、羟基脲、马粒兰、靛玉红 4、骨髓移植
⑴急非淋：经典方案：DA 3+7、HA、IDA+Ara-C、COAP、 APL：维甲酸（ATRA）、ATRA+化疗、砷剂。 二个标准疗程未CR者为难治性，提示原发耐药。 ATRA：注意维甲酸综合征
⑵急淋：VP、VDLP 加用蒽环类药物（DNA、IDA、THP、表阿等） 大剂量（HD）、MTX、Ara-C、CHOP CNL防治：包括鞘内注射、头颅放射 急白的治疗效果： 完全缓解（CR） 部分缓解（PR） 未缓解（NR）
白血病
一、概述 白血病（leukemia）是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病，
其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，使白 血病细胞大量堆积，并浸润组织器官，影响正常造血，临床表 现为：贫血、出血、感染、浸润四大症状。
Erythrocytes: transport oxygen
Neutrophil Basophil Eosinophil Monocytes/Macrophage
WHO关于白血病分型
我国对AML的分型标准是在FAB分型基础上，结合我国 特点作了部分修改而制订的。修订的内容如下：
①将我国首先提出的亚急粒细胞白血病列为M2b型，原 FAB分型中的M2型为M2a型；
②将M3型分为M3a与M3b，即粗颗粒型与细粒型，后者即 FAB分型中的M3变异型；
③将M4型按粒细胞与单核细胞的比例分为4个亚型：M4a 以原始及早粒细胞增生为主，原单、幼单及单核细 胞＞20%（NEC）；M4c为具有粒系和单核系两系特征 的原始细胞≥30%（ANC）；M4EO的特征与FAB分型相 同。
• M2 型 ： 急 性 粒 细 胞 白 血 病 部 分 分 化 型 ， 原 粒 细 胞 ≥20%-89%，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞＞10%。单 核细胞＜20%。
• M3 型：急性早幼粒细胞白血病（颗粒增多的早幼粒细 胞白血病）骨髓中以多颗粒的异常早幼粒细胞为主， 此类细胞白血病≥20%NEC，胞质中有大量密集的粗大 颗粒，常有成束的棒状小体（Auer小体）。部分病例 的细胞内颗粒细小或无，称为M3变异型（M3 variant）。
骨髓细胞分化和分化抗原 Cluster Differentiation (CD)
淋巴干细胞
CD34、117 W123、W125
多能干细胞
CFU-GM HLA-DR CD15、33 34、64、114 115、116、121 W123、124
CFU-GEMM HLA-DR CD33、34 116、117 121、126 1L-9R、IL-11R EpoR
FAB把有上述异常者称为典型CGL。约5%病例为Ph染色 体阴性或bcr阴性，临床和血液细胞学与典型CGL可有若干差 异，这种CGL称为不典型慢粒（aCML）。
我国将CML分为5型： ①典型慢粒（CGL或CGL-CP）； ②不典型慢粒（aCML或a-CML）； ③幼儿型慢粒（Ch-CML）； ④慢性中性粒细胞白血病（CNL）； ⑤慢性粒单核细胞白血病 （CMML）。
急性白血病MICM分型
急性白血病MICM分型：白血病MICM分型，是指形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）、分子特征（molecular）分型形态学分型（FAB）分型1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）或急性髓系白血病（AML）：Ｍ１型：急性原粒细胞性白血病未分化型，骨髓中原粒细胞≥90％，POX染色阳性率＞3％。
Ｍ２型：急性原粒细胞性白血病部分分化型，以原幼粒细胞为主，早幼粒细胞＞3％，中、晚幼及成熟粒细胞＞10％为Ｍ２a型。
Ｍ３型：急怀多颗粒早幼粒细胞性白血病，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，＞30％。
其又分为粗颗粒型（Ｍ３a）和细颗粒型（Ｍ３b）。
Ｍ4型：急性粒－单核细胞性白病，粒系及单核细胞均增生。
Ｍ５型：急性单核细胞性白血病，Ｍ5a为原单核细胞型，原单核＞80％；Ｍ5b为部分分化型，以幼单核细胞为主，原单核＜80％。
Ｍ6型：急性红白血病，原幼红细胞≥50％，非红系细胞中原始细胞＞30％。
Ｍ7型：急性巨核细胞性白血病，原巨核细胞＞30％，并经电镜、血小板过氧化物酶检查、血小板免疫标志物或血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa检查等证实。
Ｍ0型：近年确定，为髓系最早阶段的白血病，形态学上极少髓系分化，不能鉴别，必须用免疫标志物确定。
2.急性淋巴细胞性白血病(ALL)：L1：以小原淋巴细胞为主，大小较一致。
L2：以大原淋巴细胞为主，大小不一致。
L3：以大原淋巴细胞为主，胞质内含大量空泡。
3.急性白血病的主要化学染色特点：免疫学分型－基本免疫表型1.急性非淋巴细胞白血病（ANLL）FAB分型与免疫标志：2.急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)FAB分型与免疫学标志：3.急性非T淋巴细胞白血病(non-T-ALL)FAB分型与免疫学标志：4. 混合细胞性白血病：有极少部分病人白血病细胞为淋巴系和髓系细胞双克隆或同一细胞系免疫标志双表型，即混合细胞性白血病。
此型白血病用形态方法极难诊断，必须结合多参数流式细胞术分析才能确诊。
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传统的白血病诊断和分型 主要依据骨髓涂片中血细胞形 态和分类及化学染色检查来确 定的。根据白血病自然病程长 短将白血病分为急性和慢性两 大类；按细胞起源不同又可分 为髓细胞系、淋巴细胞系以及 特殊类型等不同类型白血病。
随着血液病在发病机理、 诊断方法以及治疗手段等方面 的进展，急性白血病的诊断技 术也有很大发展，急性白血病 的分型基本上分三个阶段。
(-)～(+) (+)～(++) (-)～(+)
不抑制
急早幼粒（M3）(+++)～(++++)(+)～(+++) (++)～(+++) (+)～(+++)
不抑制
急粒单（M4） (-)～(++) (-)～(++) (-)～(++) (+)～(+++) 部分抑制
急单（M5） (-)～(+)
(-)～(++) (-)～(±) (++)～(+++) 抑制
红白血病（M6 ） (-)
(+)～(+++) (-)
(-)
幼红细胞
急巨（M7）
(-)
(+)～(+++) (-)
(-)
↑ ↓ ↓ ↑或↓ ↑或↓ ↓
↓
二、白血病MIC分型
常规采用的FAB分型法简单易行， 至今仍是AL诊断分型的基本手段。 然而，白血病细胞高度异质性，形态 上复杂多变，尤其对分化差或混合性 白血病单凭细胞形态学分型有一定困 难。加之，细胞水平的观察属于直观 判断，其准确程度与检测人员的经验 有关，带着主观因素，其诊断符合率
TCR
Cig、 Sig、
抗MPO单抗
CD19
1.0 CD8
CD20、CD24、 CD13、CD14、
CD33、CD65、
0.5 CD1、CD2、 CD10、CD21、 CD116、CD15、
CD4、CD5、 CD37、
CD35、CD36、
CD6、CD7、
目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型 能提高分型的准确性，但不是疾病的诊断。理想 分类法应该以形态学为基础，结合免疫学和细胞 遗传学、分子生物学提供信息。
M5 单核细胞白血病 根据分化程度，又分为M5a(未分化型) M5b(部分分化型)
M6 红白血病 M7 巨核细胞白血病
faggot cell
M3-NAS-DAE
+NaF
AML-M5 POX染色
M5-NAAMSL--MD5ANEAS-DAE+NaF +NaF
AML-M6
FAB分型 1976（M）
MIC分型 1986（MIC）
WHO分型 2001（MICM）
表1 急性白血病分型的三个发展阶段
一、急性白血病 FAB分型
FAB分型法依据白血病
细胞的形态学将急性白血病分 为急性淋巴细胞白血病（ALL） 和急性髓细胞白血病（AML） 两大类型。ALL根据细胞大小 及形态又分为L1～L3三种亚型、 AML按细胞类型不同又分为 M1～M7七型
大约 60%～70%。
• 1986年FAB协作组提出了MIC分型法：
形态学 (morphology， M )
免疫学
(immunology， I )
细胞遗传学 ( cytogenetics，C )
该分型法以形态学为基础、免疫学和细 胞遗传学作补充，相互结合，使分型更趋精 确。
急性白血病FAB分型与免疫学标志
粒细胞、 单核细胞系 红细胞系
MPO+
抗血型糖
CD13+、CD33+ 蛋白H、C
CD15+、M5)
CD34+(M0、M1)
巨细胞系
T淋巴细胞系 B淋巴细胞系
CD41a+、CD41b+ CD7+、CD5+ CD19+
CD61+
CD2+、CD3+
CD10+
CD42b+、CD42c+ CD4+、CD8+
CD20+
(M7)
CD1a+
CD21+
(ALL)
CD22+
HLA-DR+
(ALL)
ALL-CD20(+)
AML-MPO(+)
混合型白血病 混合型白血病是一组十
分异质性疾病，单纯依据形态学很难确诊， 免疫学分型在诊断中起重要作用。该病发 生率仅占白血病的1.2%～1.5%，疗效差、 完全缓解(CR)率低、生存期短、预后不良。
急性混合型白血病的白血病细胞表达1种 细胞系以上的免疫学标记，常为淋巴细胞 系和髓细胞系。该病包括双表现型白血病、 双细胞系白血病以及细胞系转变型三系表 型。
MAL 萤光标记 ：黄（CD19 ）红（CD13）
急性白血病免疫学分型抗原积分表
积分 T淋巴细胞系 B淋巴细胞系 髓细胞系
1.5 cCD3、sCD3、 cCD22、sCD22、 MPO（组化）
在白细胞数增高者，对白血病的诊断提供 可靠的线索。白细胞数减少者伴有血红蛋 白及血小板减少时易误诊为再障等疾病。 4，血小板数在急性白血病患者通常减少，慢 粒患者初发时往往正常或增高。
由于白血病细胞起源、分化 和生物学行为不同，构成了白 血病的异质性，因此急性白血 病的全面、正确分型是准确、 及时治疗的前提。
急性淋巴细胞白血病(ALL)
L1 以小细胞为主，大小较一致，染色质较 粗，核仁小不清，胞质量少。
L2 以大细胞为主，大小不一，染色质较疏 松，核仁较大，1至多个，胞质量中等。
L3 以大细胞为主，大小较一致，染色质细 点状均匀，核仁1至多个且明显，胞质嗜 碱空泡易见。
急性髓细胞白血病(AML)
M1 原始粒细胞白血病未分化型 M2 分两型，M2a原始粒细胞白血病部分分化型；
M2b以异常的中性中幼粒细胞增生为主 M3 颗粒增多的早幼粒细胞白血病
由于颗粒大小不等又分为两型，即M3a(粗颗粒型) M3b(细颗粒型）
M4 粒-单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中 有粒系及单核细胞系两种细胞均增生
AML-M6
AML-M6
AML-M6 PAS染色
AML-M7
AML-M7 PAS染色
各型急性白血病细胞的化学染色特征
POX
PAS
NAS－DCE NAS－DAE （＋NaF）
NAP
急淋（L1-L3 ） (-)
(+)～(+++) (-)
(-)～(+)
不抑制
急粒（M1 M2） (-)～(++)
造血和淋巴组织肿瘤 骨髓细胞形态学分型新进展
上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市血液学研究所
熊树民
血象检查
白血病患者血常规检查异常的发现往往为临床 提供第一手血液学变化的资料，对该病的早期 诊断、及时治疗具有重要的临床意义。 1，红细胞和血红蛋白可有不同程度的减少。 2，白细胞数往往增高，也可正常或减低。 3，血涂片分类可发现原始和幼稚细胞，尤其