结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断
肠结核结核性腹膜炎
⑶其他疾病引起腹水：如慢性胰源性腹水、结缔组织疾病、
Megis综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。
鉴别诊断
以腹部包块为主要表现：
需与腹部肿瘤（肝Ca、结肠Ca、卵巢Ca）、Crohn病鉴别
病理
分为渗出型、粘连型、干酪型。前两型多见，可混合存在 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物；可伴黄（灰）白
色细小及融合之结节。腹水量中等以下，草黄色，也可为淡血性，偶见乳 糜性。
粘连型：大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢
相互粘连可发生肠梗阻。
干酪型：以干酪样坏死病变为主，形成结核性脓肿，向肠管、腹腔、阴
项目 肠外结核 病程
瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 病变呈节段性分布 溃疡形状 组织病理抗酸杆菌 干酪性肉芽肿
PPD实验
抗结核治疗
肠结核 多见 复发不多
克罗恩病 一般无 病程长，缓解与复发交替
少见 常无 呈横行，浅表而不规则 可有
有干酪性肉芽肿
可见 有 呈纵形、裂隙状 无
无干酪性肉芽肿
强阳性
弱-阳性
症状明显改善，肠道病变好转 无明显改善，肠道病变无好转
实验室和其他检查
腹部影像学检查：超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、 腹水、腹腔内包块及瘘管。腹平片可见钙化影，提示 肠系膜淋巴结钙化；胃肠钡餐可见肠粘连、肠结核、 肠瘘、肠腔外肿块。
腹腔镜检查：适于腹水较多，诊断困难者。腹膜广泛 粘连者为禁忌。 镜下可见：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的 灰白色结节，浆膜失去光泽，腹腔内条索状或幕状粘 连。组织病理有确诊价值。
结核性腹膜炎
网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节， 浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活组织检查有确诊价值。 腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。
诊断依据
1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官 结核病证据 2.发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹 水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感 3.腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴 细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学 检查未找到癌细胞 4.X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 5.PPT试验强阳性
诊断程序
满足临床诊断者，给与抗结核治疗2周以上有
效即确诊； 不典型、有游离腹水患者由腹腔镜观察、活 检来确诊或鉴别诊断 不能行腹腔镜者，应进行CT、B超排除肿瘤， 试验性治疗 有手术指征者剖腹探查
鉴别诊断
一、以腹水为主要表现者
腹腔恶性肿瘤（腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、 腹膜间皮瘤等），通过细胞学检查和影像学 寻找原发灶，腹腔镜检查可明确诊断 肝硬化腹水为漏出液，合并结腹时可呈渗漏 之间，腹腔镜检查可明确诊断 其他（结缔组织病、Meigs综合征、BuddChiari综合征、缩窄性心包炎等）
腹部超声显像
X－线检查
腹腔镜检查ຫໍສະໝຸດ 一、血常规、血沉、结核菌素试验
部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长 而有活动性病变的患者。 WBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核 病灶急性扩散或在干酪型患者，WBC计数可增高 。 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病 变趋于静止时逐渐正常。 结核菌素 (PPD) 试验呈强阳性者对诊断本病有帮助， 但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。
二、腹水检查
为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶 见乳糜性，
内科学第二节 结核性腹膜炎
第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。
本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。
【病因和发病机制】本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。
【病理】病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。
（一）渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。
腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。
（二）粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。
肠袢相互粘连可发生肠梗阻。
（三）干酪型多由渗出型或粘连型、演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见。
以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。
病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。
【临床表现】因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。
多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。
（一）全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。
高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。
后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
（二）腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。
偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。
（三）腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。
腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。
（四）腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。
重医大内科学教案04消化系统疾病-6结核性腹膜炎
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压痛：一般轻，少数重，并伴反跳痛。 三、腹胀与腹水： 患者起痛时常有腹胀感，如伴有腹部膨胀隆起而无腹水症，系结核毒血 症状或腹膜炎伴肠功能紊乱引起。 结核性腹膜炎的腹水量大多为少量至中量。但少量腹水在临床检查中不 易觉察，腹水量达 1000ml 以上，经仔细检查可发现移动性浊者。 四、腹壁柔韧感：描述介于板样强直与软之间，有揉面的感觉，又称揉 面感，是腹膜慢性炎症与增厚引起。过去认为是本病的特异性体征。多见于 粘连型，也可见于其它型。但非结核病如血性腹水、腹膜癌也有类似体征。 五、腹块：多见于粘连型或干酪型。其组成多由大网膜、肠系膜淋巴结、 粘连的肠曲或干酪样脓性积聚。部位脐周多见，大小不一，边缘不整齐，表 面不平，有结节感，较固定。 六、其它： 腹泻：一般不超过 3-4 次/天，糊状。系由肠功能紊乱，溃疡型结核、 干酪坏死发生肠管内瘘。也可出现腹泻便秘交替。 肝大：营养不良所致脂肪肝或肝结核。 伴发症：肠梗阻：多发生于粘连型。
肠瘘：多见于干酪型 腹腔脓肿： [实验室检查] 一、血常规：出现轻一中度贫血，WBC 变化多样。 血沉：增快。 PPD：强阳性者对诊断有帮助。 二、腹水检查：草黄色、凝固的渗出液，少数呈淡血性，偶有乳糜样， 比重超过 1.016。蛋白>30g/L，WBC 总数≥0.5×109/L，分类中以淋巴为主。 要注意低蛋白症时腹水介于渗漏之间。近年主张对感染性腹水的判断应增加 实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35 时，提示细菌感染，特别 是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。 腹水液浓缩找到结核干菌的阳性机会很少。结核培养的阳性率低。 三、胃肠 X 线钡餐：可发现肠粘连。腹部平片可见钙化影。 四、腹腔镜检查：适用于有游离腹水的患者。可见腹膜、网膜、内脏表 面有灰白色结节，浆膜失去正常光泽、混浊粗糙。活检为干酪样肉芽肿。 五、超声：尤其对腹水及干酪型患者的诊断有帮助，常可探测到腹腔内 的积液。 [诊断和鉴别诊断] 主要诊断依据为：（1）青壮年患者，有结核病史，伴有其它器官结核病 证据。（2）发热超过 2 周，伴腹胀腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹块。 （3）腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性。一般细培养细菌培养阴性，细胞学检 查未发现癌细胞。（4）X 线发现肠粘连征相。（5）结核菌素试验强阳性。 由于本病的临床表面常不典型，诊断有困难，此时可用抗结核试疗，2-3 周有效，可确诊。 主要鉴别诊断的疾病有： 一、以发热为主要表现者： 伤寒：有相对缓脉、玫瑰疹，神情淡漠，血培养（+），肥达氏反应（+）。 其它如败血症、恶组、淋巴瘤等。 二、以腹水为主要表现者：
《结核性腹膜炎》课件
辅助药物
根据患者的具体情况，可适当使用 一些辅助药物，如激素类药物、免 疫调节剂等，以缓解症状和改善病 情。
药物治疗原则
早期、联合、适量、全程治疗，确 保治疗效果并减少耐药性的产生。
手术治疗
手术指征
对于有明显的腹腔脓肿、 肠梗阻、肠穿孔等并发症 的患者，应考虑手术治疗 。
手术方式
根据患者的具体情况，可 选择不同的手术方式，如 腹腔脓肿引流、肠切除吻 合术等。
病例特点
分析该病例的典型特征，如年龄、性别、病程等，以及与一般结核 性腹膜炎患者的异同点。
病例诊断
详细描述该病例的诊断依据、诊断方法和诊断结果，包括实验室检 查、影像学检查和其他相关检查结果。
治疗经验分享
治疗方案
01
介绍该病例的治疗方案，包括抗结核药物的种类、剂量、给药
途径和疗程等。
治疗过程
02
描述该病例的治疗过程，包括治疗过程中的病情变化、治疗方
3
预防与控制
针对结核性腹膜炎的预防和控制，提出相关建议 和措施，如加强宣传教育、提高诊断水平和完善 治疗体系等。
THANKS
感谢观看
病因与发病机制
病因
结核分枝杆菌感染，常继发于肺结核或体内其他部位结核病 。
发病机制
结核分枝杆菌通过血液、淋巴管或直接蔓延至腹膜，引起腹 膜炎症反应。
临床表现
症状
腹痛、腹胀、发热、盗汗、消瘦、食 欲不振等。
体征
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜 刺激征，腹部包块、腹腔积液等。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准
术后治疗
手术后仍需继续进行抗结 核药物治疗，以巩固治疗 效果并预防复发。
其他治疗手段
结核性和癌性腹膜炎的CT鉴别诊断
收 稿 日期 ：０ ９１—２ ２ ０ —０１ （ 责任 编 辑 ： 晓 庆 ） 姜
ｗｉ ｒｔ ｏ ａｄ ａ ｉｆ ｃ ｏ ｎ 一 ［１ 李 春 梅 ， 莉 ， 立 雪 ， ｔ ａｉ ｈ ｆ ｓ ｍｙ ｃｒ ｉｌ ｎａ ｔ ｎ ａ ｄ ｓ ４ ｒ ｉ ｈ 王 尹 等．经 胸 超 声 心 动
１ 资 料 与方 法
饼 腹 强扫描用高压注射器经肘静脉注入非离 量 腹 水 、 状 网膜 改变 、 腔瘤 样病 灶 为 子 型 对 比剂 ， 员按 １ 用 ． ２ ５～ ． Ｊ ｇ Ｃ ０ｍｌｋ 计 Ｐ的常 见表 现 。但两 者 部分征 象交 错 算 ， 射速 率 ２ ｍｌｓ动 脉期 延迟 扫描 时 叠 。 注 ． Ｊ， ５ 以腹 部伴 发征象 统计 的结果 修止 根据
ｏ ｔ ｐｕ 单 Ｔ机 或 １ ６层 刚膜 改变 、 巴结改 变和 其他 伴发 征象 。 淋 鉴 别 困难 ， 易 混淆 ， 容 两者 的漏 诊 率 和 误 子 Ｓ ｍａｏ ｌｓ 排 螺 旋 Ｃ
诊 率均 较 高 。 本研 究通 过 对 壁 腹 膜 形 态 Ｐ ｉｐ Ｂ ｉｉ ｃ ｝ 扫 描 。 描 管 电压 １０ 除壁腹 膜均匀 光滑增 厚外 ， ｈｌ ｓ ｒｌｎｅ） ｉ ｌａ ｋ 扫 ２ 中少量腹 水、 高 的观 察 ， 合 腹 部 其他 伴 发 Ｃ 结 Ｔ征 象 ， 对 ｋ 管 电流 ２０～ ３０ｍＡｓ扫 描 范 围 自 密度 腹水 （Ｔ值 ＞ ２ ｕ 、 形强化 的肿 Ｖ， ０ ０ ， Ｃ ０ ）环 Ｈ 平 扫 Ｂ ２ 例 Ｔ Ｐ和 ３ ８ Ｂ ３例 Ｃ Ｐ病 例 进 一 步 总 结 膈 顶 至 盆 底 ， 扫后 再行 增 强 扫描 ， 描 大淋 巴结 及淋 巴结钙化 为 Ｔ Ｐ常 见 的表 分析 ， 为此 类 疾 病 的影 像 诊 断 和 鉴 别 提 层 厚层 距 为 ３ ８ｎ ｑ螺 距 自动 匹配 ， ～ ｉｎ， 增 现 。除壁腹 膜 不规 则或 结节 样增 厚外 ， 大 供 新 的思 路 。报 告 如 下 。
腹膜炎诊断标准
诊断标准：下列三项指标中符合两项者即可
◆腹膜炎的症状和体征如腹痛及压痛;腹水浑浊，伴或不伴发热
◆透出液中白细胞数大于1×108/L 及中性粒细胞大于50%(表明存在炎症，高度考虑腹膜炎)
◆透出液涂片培养有菌。
为明确诊断，需要做的实验室检查项目有：
（1）腹水常规；
（2）腹水涂片；
（3）腹水细菌培养；
（4）必要时作厌氧菌培养、真菌培养、结核菌培养，病情重者还应做血白细胞计数和血培养。
6、腹膜透析相关性腹膜炎的临床表现
1. 透出液浑浊：最早最常见
2. 腹痛等腹膜刺激征
3. 发热、中毒症状
如何判断透出液是否混浊：将废液袋光滑面朝上，底下垫一张报纸，透过透出液看不清报纸上的字则可判断为混浊
腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。
然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊断，比如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的也要考虑，因为少数患者表现为这种情况。
流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎。
大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的，也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛。
腹膜炎时，腹部压痛是典型表现，常伴有反跳痛。
体格检查时要包括出口处和隧道的仔细检查。
从出口处引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养。
如果出口处生长的细菌和腹透液中的一样(凝固酶阴性葡萄球菌例外)那腹膜炎就非常可能来自于导管。
常见症状为腹痛、透出液混浊，严重者有发热、寒颤及恶心、呕吐等。
体征有：腹部压痛、肌紧张及反跳痛等。
但是没有一个症状和／或体征具有特异性。
病例分析结核性腹膜炎
结核性腹膜炎病史1．病史摘要：马××，女，26岁。
主诉：腹胀1月余，加重2周。
患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。
2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。
自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。
既往体健。
2．病史分析：(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。
从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。
(2)病史特点：①青年女性。
②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。
③抗生素治疗效果不明显。
④腹胀逐渐加重，B 超提示腹腔有包裹性积液。
体格检查1．结果：T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。
③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。
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典型病例诊断一般无困难，主要依据有：一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；四、血沉增速，腹水为渗出液；五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。
一、与有腹水的疾病鉴别①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。
腹水为漏出液。
典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。
二、与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。
伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal 及反应及血培养阳性。
三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。
合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。
四、与腹块为主要体征的疾病鉴别本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。