肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理
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胸腺肽治疗乙型肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎58例
并 自发 性 细菌 性 腹 膜 炎 。 一 旦 出 现 ， 果 不 能 有 效 控 制 如
率 。同 时 在 好 转 出 院 的患 者 中 ， 用 过 胸 腺 肽 治 疗 的患 者 使
表 １ 两组 治疗效果 比较 （ ％）
注： ★Ｐ＜ ０ ０ ，△ Ｐ＜ ０ ０ ．１ ．５
５２ 两 组 的病 死 率 和生 存 出 院患 者 半 年 内随 访 腹 膜 ．
炎 的复 发率 ， 表 ２ 见 。
表 现 为 Ｃ 细 胞 减 少 ， Ｄ 细 胞 增 加 ， Ｄ４ Ｃ ８ 比例 Ｄ４ Ｃ ８ Ｃ Ｉ Ｄ 一 下 降 ， 且 外 周 淋 巴细 胞 产 生 Ｉ 一 少 ， 感 染 难 以有 效 而 Ｌ ２减 使 控 制 ， 单 用 抗 菌 素 时 疗 效 较 差 ， 且 易 导 致 菌 群 失 调 和 在 并 霉 菌 继 发 感 染 而 使 病 情 恶 化 。胸 腺 肽 中含 有 主 要 有 效 成 分 胸 腺 素 ｎ 可 以 促 进 Ｔ 淋 巴细 胞 成 熟 ， 进 Ｉ 一 促 Ｌ ２的 分
２ 治 疗 方 法 对 照 组 为 常 规 护 肝 、 持 和 抗 感 染 治 支
疗 ， 菌 素 根 据 腹 水 培 养 和 药 敏 结 果 选 用 三代 头 孢 菌 素 ； 抗 治 疗 组 在 和 对 照 组 相 似 的治 疗 基 础 上 加 用 胸 腺 肽 （ 安 西
长 城制 药 ，０ ／ 冻 干 粉 针 ） １ ０ １０ ， 于 生 理 盐 ２ ｍｇ 支 ， ０～ ６ｍｇ 溶
水 ２ ０ｍ， 脉 点滴 ， ／ ， 用 ２ｄ 观察 ： 温 、 状 体 ５１ 静 １次 ｄ 连 ０。 体 症
征 、 水 及 腹 围 、 常 规 、 功 能 、 水 性 状 及 常规 实 验 室 腹 血 肝 腹 检 查 ， 少在 治 疗 开始 和结 束 时各 观察 总结 １次 。 至
率 。同 时 在 好 转 出 院 的患 者 中 ， 用 过 胸 腺 肽 治 疗 的患 者 使
表 １ 两组 治疗效果 比较 （ ％）
注： ★Ｐ＜ ０ ０ ，△ Ｐ＜ ０ ０ ．１ ．５
５２ 两 组 的病 死 率 和生 存 出 院患 者 半 年 内随 访 腹 膜 ．
炎 的复 发率 ， 表 ２ 见 。
表 现 为 Ｃ 细 胞 减 少 ， Ｄ 细 胞 增 加 ， Ｄ４ Ｃ ８ 比例 Ｄ４ Ｃ ８ Ｃ Ｉ Ｄ 一 下 降 ， 且 外 周 淋 巴细 胞 产 生 Ｉ 一 少 ， 感 染 难 以有 效 而 Ｌ ２减 使 控 制 ， 单 用 抗 菌 素 时 疗 效 较 差 ， 且 易 导 致 菌 群 失 调 和 在 并 霉 菌 继 发 感 染 而 使 病 情 恶 化 。胸 腺 肽 中含 有 主 要 有 效 成 分 胸 腺 素 ｎ 可 以 促 进 Ｔ 淋 巴细 胞 成 熟 ， 进 Ｉ 一 促 Ｌ ２的 分
２ 治 疗 方 法 对 照 组 为 常 规 护 肝 、 持 和 抗 感 染 治 支
疗 ， 菌 素 根 据 腹 水 培 养 和 药 敏 结 果 选 用 三代 头 孢 菌 素 ； 抗 治 疗 组 在 和 对 照 组 相 似 的治 疗 基 础 上 加 用 胸 腺 肽 （ 安 西
长 城制 药 ，０ ／ 冻 干 粉 针 ） １ ０ １０ ， 于 生 理 盐 ２ ｍｇ 支 ， ０～ ６ｍｇ 溶
水 ２ ０ｍ， 脉 点滴 ， ／ ， 用 ２ｄ 观察 ： 温 、 状 体 ５１ 静 １次 ｄ 连 ０。 体 症
征 、 水 及 腹 围 、 常 规 、 功 能 、 水 性 状 及 常规 实 验 室 腹 血 肝 腹 检 查 ， 少在 治 疗 开始 和结 束 时各 观察 总结 １次 。 至
肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎患者的护理
［ ４］ 黄莉莉 ， 许丽丽 ， 叶志霞 ， 晚期肝癌合并食管 胃底静脉曲张破 等． 裂 出血的临床护理 ［ ］ 中华护理杂志 ，０ １３ （ ） １０～１２ Ｊ． ２ ０ ，６ ３ ：９ ９．
免食物刺激而加重出血 ， 应禁食 。出血停 止２ ４ｈ后可进少量凉
［ 文章编号］１７ ￣ ６ （ ０８ ０ － １－ ６ ３ ７ ８ ２０ ） ２ ３ １ ２ ０ ０
肝硬化腹水并发 自发性细菌性腹膜炎患者的护理
温 建芳 ， 丽娟 （ 伍 广西壮族 自治 区南 溪山 医院肝 病科 ， 林 ５ １０ ） 桂 ４０２
［ 关键词 ］ 肝硬化 ； 腹水； 腹膜炎 ； 护理 ［ 中图法分类号］Ｒ６ ７３ ５ ． １ 【 文献标识码］ Ｂ
使心脏发生改 变 ， 心输 出量增加使 心跳加快 。在寒 冷环境 发生并发症 ；４ 药物止血 ： （） 凝血酶 １ ０ ２０ ０Ｕ空腹 口服或 节 ， ０— ０ ０ 位， １次／ ６ｈ ４～ 。静脉用大剂量垂体后叶素治疗食管 胃底静脉 热量也大大减少 ， 因此机 体深层血 流量剧增 ， 门脉压进 一步升
用略微偏 酸溶 液（ 如生
理 盐 水 １０ｍ 加 白醋 １ １２ ０ｍ 灌 肠 。本 法 是 肝 硬 化 食 管 ０ ｌ Ｏｍ ） ５ ｌ 胃底 静脉 曲张破 裂 出血病 人 经 常 采用 的 一 种 治疗 方 法 ， 目的 是 尽 快 排 出残 留 在 胃肠 道 内 的 血 液 。 因 为 血 液 在 肠 道 内贮 留 细
维普资讯
内
斟
２０ ０ ８年 ４月 第 ３卷
第 ２期
３ｌ ｌ
变 清 。此 法 对 胃黏 膜损 伤 引 起 出血 有 良好 的 止血 效 果 。 （ ） ３ 三 腔 二囊 管 压迫 止 血 目前 仍 为抢 救 食 管 胃 底 静 脉 曲张 破 裂 出 果 。三腔 二 囊管 压 迫 止血 后 牵 引重 量 ０ ５～１ｋ ， 加 强巡 视 ， ． ｇ应 管 被 拉 出而 引起 气 囊 压迫 气 管 窒 息 ， 管 气 囊 １ 气 １次 ， 食 ２ｈ放
肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗
建议
19. 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。
20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温>100华氏度或 37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。
建议
9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；
10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植； 11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；
建议
12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g 白蛋白；
13．有难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；
诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。
腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。
腹水检测项目
1. 细胞计数(PMN); 2. 总蛋白； 3. 白蛋白； 4. 细菌培养； 5. LDH；
6. ALP; 7. CEA; 8. 葡萄糖； 9. 细胞学检查； 10. 分枝杆菌培养；
除率小于40ml/分。 3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、
没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾
功能无持续改善； 5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿
路阻塞，或肾实质病变；
肝肾综合征的治疗
1. 血液透析：可控制氮质血症和水电解质 平衡；
4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；
腹水的治疗
针对病因的治疗：如SAAG较低，则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理幻灯片课件
血管充血和炎症
需氧G-菌过度生长
肠壁通透性增加
细菌进入肠系膜 淋巴结
失代偿肝病患者易发感染
免疫器官——肝脏免疫防御能力减退
Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 门脉分流，肝脏血流减少 再生肝细胞“无功能”
失代偿肝病患者易发感染
全身防御和抗感染免疫功能严重减退
单核吞噬系统功能减退 白蛋白低下，营养不良 脾功能亢进，白细胞减少 其他特异性或非特异性免疫功能减退
关于肝硬化与腹水
自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） 短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循
环
自发性细菌性腹膜炎的定义
自发性细菌性腹膜炎 （ Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创 伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚 期肝病，或其他原因导致的腹水患者。
PMN250/mm3应当考虑SBP PMN500/mm3可以确诊SBP 血性腹水（RB 10000/mm3），PMN按1/250RB计
诊断
腹水培养
同时做厌氧和需氧菌培养 同时做血液培养（50%SBP者有菌血症） 培养的腹水量不少于10ml 腹水离心后培养可提高阳性率 依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次）
肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 腹水难治提示病情复杂 根据腹水量的大小可将腹水分级
一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊
音。血清钠正常时可以不限水。 三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹
腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。
需氧G-菌过度生长
肠壁通透性增加
细菌进入肠系膜 淋巴结
失代偿肝病患者易发感染
免疫器官——肝脏免疫防御能力减退
Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 门脉分流，肝脏血流减少 再生肝细胞“无功能”
失代偿肝病患者易发感染
全身防御和抗感染免疫功能严重减退
单核吞噬系统功能减退 白蛋白低下，营养不良 脾功能亢进，白细胞减少 其他特异性或非特异性免疫功能减退
关于肝硬化与腹水
自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） 短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循
环
自发性细菌性腹膜炎的定义
自发性细菌性腹膜炎 （ Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创 伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚 期肝病，或其他原因导致的腹水患者。
PMN250/mm3应当考虑SBP PMN500/mm3可以确诊SBP 血性腹水（RB 10000/mm3），PMN按1/250RB计
诊断
腹水培养
同时做厌氧和需氧菌培养 同时做血液培养（50%SBP者有菌血症） 培养的腹水量不少于10ml 腹水离心后培养可提高阳性率 依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次）
肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 腹水难治提示病情复杂 根据腹水量的大小可将腹水分级
一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊
音。血清钠正常时可以不限水。 三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹
腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。
整肠生辅助治疗肝硬化并发自发性腹膜炎临床分析
整肠生辅助治疗肝硬化并发自发性腹膜炎的临床分析自发性腹膜炎（sbp）是肝硬化严重的并发症及死亡原因之一，近年来，我们用整肠生辅助治疗肝硬化并发sbp，取得良好的疗效，现报告如下：1材料与方法1.1研究对象83例肝硬化并发sbp病例均为2002年8月～2009年8月来我院住院的患者，sbp诊断标准为：①发热；②腹痛、腹部压痛及反跳痛；③腹水迅速增加，用利尿剂无效；④腹水白细胞等于或大于500×106/l；⑤白细胞少于250×106/l时，多形核白细胞（pmn）比值等于或超过0.50，或pmn绝对计数大于或等于250×106/l。
其中④、⑤两条必须具备一条。
随机分为2组，治疗组42例，其中男性28例，女性14例，年龄（30-70）岁，平均45.6岁。
对照组41例，其中男性27例，女性14例，年龄（29～69）岁，平均48.8岁。
两组患者在年龄、性别、病程、临床症状、体征、腹水常规培养、血常规、肝功能方面无显著差异，具有可比性。
1.2治疗方法两组患者给保肝（甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽）、利尿、降低门脉压力（心得安）、补充人血白蛋白治疗，并根据药敏试验应用敏感抗生素。
治疗组同时给整肠生2粒/次，3/日，疗程15天。
1.3统计处理计量和计数资料分别采用t检验和2。
使用spssl0.0软件进行数据分析。
1.4疗效判断显效：腹痛、腹泻、发热症状消失，腹部无压痛，血常规正常，腹水白细胞检查：白细胞等于或大于500×106/l者治疗后小于500×106/l；白细胞少于250×106/l，pmn比值等于或超过0.50，或pmn绝对计数大于或等于250×106/l者治疗后pmn比值小于0.50，或pmn绝对计数小于250×l06/l。
有效：腹痛、腹泻、发热症状消失，腹部无压痛，血常规正常，腹水白细胞检查好转。
无效：腹痛、腹泻、发热症状及腹部压痛、血常规、腹水白细胞检查无明显变化。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者病原学特征和护理对策
硬化 患 者 的临床 资料 及病 原 学特征 ，并总 结护 理 对 策。 报 道 如下 。
１ 资料 与方 法
２ ． １ ８ ４例肝 硬 化 合 并 自发 性 细 菌性 腹膜 炎 患者 病 原 菌分 布特征 ８ ４例患 者均 为单 一细 菌感 染 ， ｌ ８例
（ ２ １ ％） 血培 养 和 腹水 培 养 的菌 种 一致 。革 兰 阴性 菌 有６ ８株 （ ８ １ ％） ， 居前 ２位 的是 大肠 埃 希菌 和 肺炎 克
源性 肝 硬化 １ １例 ， 原 发性 胆 汁性肝 硬化 ３例 。根 据
医 院感 染诊 断标 准 ， 将入院 ４ ８ ｈ内腹 水 培养 阳性 的
患 者 认 定 为 社 区感 染 组 ， 共 ６ １例 （ ７ ３ ％） ； 将 入 院 时
腹水 培 养 阴性 ， 而４ ８ ｈ后 腹 水培 养 阳性 患者 认 定 为
【 关键词】 肝硬化 ；自发性细菌性腹膜炎；医院感染；病原学特征；护理 ｆ 中图分类号１ Ｒ ４ ７ ３ ． ５ １ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章 编号】 １ ０ ０ ８ — ９ ９ ６ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ Ｂ 一 ０ ０ ４ ５ — ０ ２
自发性 细 菌 性 腹 膜 炎 （ ｓ ｐ ｏ ｎ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ
１ ． １ 一般 资料
收集 我 院 ２ ０ ０ ９年 １月一２ ０ １ １年 １
雷伯菌 ； 革 兰 阳性菌 有 １ ６株 （ １ ９ ％） ； ６ ８株 革 兰 阴性
菌 中， 医院感染组有 ２ ０株 ， 占该 组 的 ８ ７ ％（ ２ ０ ／ ２ ３ ） ， 社 区感 染组 有 ４ ８株 ， 占该 组 的 ７ ９ ％（ ４ ８ ／ ６ １ ） ， 见表 １ 。
１ 资料 与方 法
２ ． １ ８ ４例肝 硬 化 合 并 自发 性 细 菌性 腹膜 炎 患者 病 原 菌分 布特征 ８ ４例患 者均 为单 一细 菌感 染 ， ｌ ８例
（ ２ １ ％） 血培 养 和 腹水 培 养 的菌 种 一致 。革 兰 阴性 菌 有６ ８株 （ ８ １ ％） ， 居前 ２位 的是 大肠 埃 希菌 和 肺炎 克
源性 肝 硬化 １ １例 ， 原 发性 胆 汁性肝 硬化 ３例 。根 据
医 院感 染诊 断标 准 ， 将入院 ４ ８ ｈ内腹 水 培养 阳性 的
患 者 认 定 为 社 区感 染 组 ， 共 ６ １例 （ ７ ３ ％） ； 将 入 院 时
腹水 培 养 阴性 ， 而４ ８ ｈ后 腹 水培 养 阳性 患者 认 定 为
【 关键词】 肝硬化 ；自发性细菌性腹膜炎；医院感染；病原学特征；护理 ｆ 中图分类号１ Ｒ ４ ７ ３ ． ５ １ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章 编号】 １ ０ ０ ８ — ９ ９ ６ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ Ｂ 一 ０ ０ ４ ５ — ０ ２
自发性 细 菌 性 腹 膜 炎 （ ｓ ｐ ｏ ｎ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ
１ ． １ 一般 资料
收集 我 院 ２ ０ ０ ９年 １月一２ ０ １ １年 １
雷伯菌 ； 革 兰 阳性菌 有 １ ６株 （ １ ９ ％） ； ６ ８株 革 兰 阴性
菌 中， 医院感染组有 ２ ０株 ， 占该 组 的 ８ ７ ％（ ２ ０ ／ ２ ３ ） ， 社 区感 染组 有 ４ ８株 ， 占该 组 的 ７ ９ ％（ ４ ８ ／ ６ １ ） ， 见表 １ 。
中药灌肠联合抗生素治疗肝硬化并自发性细菌性腹膜炎50例
学 苑 出 版社 ，２ ０ ０ ７ ：９ ２— ９ ６ ．
［ ３ ］贾道全 ，张正 ，罗成 福 ，等 ． 甘草甜素逆转肝纤维化及早 期肝硬
化的作 用 探 讨 ［ Ｊ ］．中华 消 化 杂志 ，２ ０ ０ １ ，２ １（ １ ２） ：７ ５ ４—
７ ５ ６ ． ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
求之 阳明”及 《 金 匮要 略》 “ 见 肝 之病 ，当先 实脾 ” 思想 。
断符合 ２ ０ ０ ０ 年９ 月西安会议 《 病毒性肝炎 防治 方案》 诊断标
・
３６ ４・
中西医结合肝病杂志 ２ ０ １ ３年第 ２ ３卷第 ６期
准 Ｊ ，自发性腹膜 炎的诊 断标准 Ｊ ：① 发热 ；②腹痛 ，腹肌 紧张 ，腹部弥漫性 压痛 、反跳痛 ；③ 腹 水量 迅速 增多 ，利尿 剂效果不佳 ；④腹水 白细胞 （ ＷＢ Ｃ） ＞ ０ ． ５ ｘ １ ０ ／ Ｌ ，或 多形
［ ６ ］李蓉 ，赵梦云 ．黄芪 鸡血 藤 汤对 实验 性肝 纤维 化大 鼠 Ｔ Ｇ Ｆ — ｐ １ 、 Ｃ Ｔ Ｇ Ｆ 及Ｐ Ｄ Ｇ Ｆ — Ｂ Ｂ表达 影 响 ［ Ｊ ］．临 床 医药 实践 杂 志 ，２ ０ ０ ６ ，
１ ５（ ９ ） ：６ ５ ９— ６ ６ １ ．
（ 收稿 日期 ：２ ０ １ ３— ０ ５—１ ９ 编辑 ：韦 怡）
２ ． ３ 两组患者并发 症发生情况
其主要功效 为柔肝 活 血、健脾 通络 。方 中甘草 、连翘 、生 白
芍解毒清火 ；鳖 甲、刺蒺藜 、威 灵仙 、鸡血 藤通络 软坚散结 、
［ ５ ］周效 思 ， 周 凯 ，易德 保 ，等 ．威 灵仙水 提取 液对 微循 环的影 响
［ Ｊ ］．时珍 国医国药 ，２ ０ １ ０，２ １（ １ ２ ） ：３ １ ２ ９—３ １ ３ ０ ．
［ ３ ］贾道全 ，张正 ，罗成 福 ，等 ． 甘草甜素逆转肝纤维化及早 期肝硬
化的作 用 探 讨 ［ Ｊ ］．中华 消 化 杂志 ，２ ０ ０ １ ，２ １（ １ ２） ：７ ５ ４—
７ ５ ６ ． ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
求之 阳明”及 《 金 匮要 略》 “ 见 肝 之病 ，当先 实脾 ” 思想 。
断符合 ２ ０ ０ ０ 年９ 月西安会议 《 病毒性肝炎 防治 方案》 诊断标
・
３６ ４・
中西医结合肝病杂志 ２ ０ １ ３年第 ２ ３卷第 ６期
准 Ｊ ，自发性腹膜 炎的诊 断标准 Ｊ ：① 发热 ；②腹痛 ，腹肌 紧张 ，腹部弥漫性 压痛 、反跳痛 ；③ 腹 水量 迅速 增多 ，利尿 剂效果不佳 ；④腹水 白细胞 （ ＷＢ Ｃ） ＞ ０ ． ５ ｘ １ ０ ／ Ｌ ，或 多形
［ ６ ］李蓉 ，赵梦云 ．黄芪 鸡血 藤 汤对 实验 性肝 纤维 化大 鼠 Ｔ Ｇ Ｆ — ｐ １ 、 Ｃ Ｔ Ｇ Ｆ 及Ｐ Ｄ Ｇ Ｆ — Ｂ Ｂ表达 影 响 ［ Ｊ ］．临 床 医药 实践 杂 志 ，２ ０ ０ ６ ，
１ ５（ ９ ） ：６ ５ ９— ６ ６ １ ．
（ 收稿 日期 ：２ ０ １ ３— ０ ５—１ ９ 编辑 ：韦 怡）
２ ． ３ 两组患者并发 症发生情况
其主要功效 为柔肝 活 血、健脾 通络 。方 中甘草 、连翘 、生 白
芍解毒清火 ；鳖 甲、刺蒺藜 、威 灵仙 、鸡血 藤通络 软坚散结 、
［ ５ ］周效 思 ， 周 凯 ，易德 保 ，等 ．威 灵仙水 提取 液对 微循 环的影 响
［ Ｊ ］．时珍 国医国药 ，２ ０ １ ０，２ １（ １ ２ ） ：３ １ ２ ９—３ １ ３ ０ ．
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? 感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位 有炎症或梗阻时更易发生。少见血行感染。? 来自BP是肝硬化失代偿最常见的感染
几组有指导价值的数据
? 肝硬化患者中，合并感染者的病死率约 15%，是无感染者 的两倍
? 早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20% ? 门诊肝硬化患者中腹水的流行率为 1.5～3.5%，住院患者
关于肝硬化与腹水
? 肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 ? 腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 ? 腹水难治提示病情复杂 ? 根据腹水量的大小可将腹水分级
? 一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 ? 二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊
音。血清钠正常时可以不限水。 ? 三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹
? PMN? 250/mm3应当考虑SBP ? PMN? 500/mm3可以确诊SBP ? 血性腹水（RB? 10000/mm3），PMN按1/250RB计
诊断
? 临床表现
? 发热（可以没有发热） ? 腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛 ? 腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水 ? 突然发生感染性休克 ? 无明显原因出现一般情况迅速恶化或 肝肾功能迅速恶
化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病
诊断——腹水穿刺
? 最快捷、最经济的诊断手 段
? 不仅是诊断 SBP的主要方法， 也是鉴别腹水性质的必要 手段
诊断
? 诊断性腹水穿刺的适应证
? 肝硬化合并腹水者新入院时 ? 具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加 ? 住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血 ? 新出现的腹水 ? 有过SBP病史者出现腹水
你是否把腹水穿刺作为常规检查？
诊断
? 腹水细胞计数
? 经典的多形核白细胞 (PMN)计数仍然是最重要的诊断依 据
Kupffer 细胞的功能非常重要
失代偿肝病患者易发感染
? 胃肠道屏障功能减退
? 门脉高压性胃肠病变—结构改变 ? 消化道大出血 ? 肠道菌群失调，细菌过度繁殖——机会感染
失代偿肝病患者易发感染
? 侵入性操作
? 腹水穿刺 ? TIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-
? 失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染 最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过 25%， 其他为尿路感染（ 20%）、肺部感染（ 15%）、胆道感染、 肠道感染和全身感染
? 单一细菌感染为主，少数混合感染 ? 真菌感染（包括合并细菌感染）在 25%左右，常见为念珠
菌和曲霉菌，少见隐球菌 ? 寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等 ? 合并戊型病毒感染 ? 其他
穿透肠壁
肠系膜淋巴结、 肠外器官
SBP的发生机制 ——细菌“易位”
? 附近器官直接蔓延，如女性生殖道 ? 通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门
脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）
SBP的发生机制 ——细菌易位
? 发生机制：
肠道菌群改变
肠壁结构改变
小肠动力障碍、 肠腔胆盐浓度下降
肠粘膜细胞间隙增大 粘膜水肿
血管充血和炎症
需氧G-菌过度生长
肠壁通透性增加
细菌进入肠系膜 淋巴结
失代偿肝病患者易发感染
? 免疫器官——肝脏免疫防御能力减退
? Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 ? 门脉分流，肝脏血流减少 ? 再生肝细胞“无功能”
失代偿肝病患者易发感染
? 全身防御和抗感染免疫功能严重减退
? 单核吞噬系统功能减退 ? 白蛋白低下，营养不良 ? 脾功能亢进，白细胞减少 ? 其他特异性或非特异性免疫功能减退
? 最安全、最可靠的诊断技 术
? 71% 的患者可能有 pt延长， 但是，腹壁血种的发生率1%
? 因穿刺导致的血性腹水或肠 损伤不到1‰
2
1
3
?半卧位 ?避开腹壁曲张的静脉血管 ?三个穿刺点，优选 1
腹水鉴别诊断 ——引起腹水的疾病
关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例
腹水鉴别诊断 ——腹水性质
? 渗出液与漏出液 ? 恶性腹水与良性腹水 ? 乳糜腹水 ? 血性腹水 ? 脓性腹水
systemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路 术） ? 肝癌介入治疗：
? TAE（选择性肝动脉栓塞） ? TACE（选择性肝动脉化疗栓塞）
? 人工肝治疗 ? 其他置管操作
失代偿肝病患者易发感染
? 医院感染
? 病区内感染患者多 ? 医院“暴露”时间长、次数多 ? 侵入性操作多
住院肝硬化患者中， 1/3 发 生 包 括 SBP 在 内的医院感染，远 高 于 5-7% 的 一 般 水 平
进入腹腔的细菌为何能够生长？
? 非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细 胞趋化因子减少
? 细胞免疫和单核 -吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担 单核-吞噬系统的80-90% 吞噬功能。
? 肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补 体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”
失代偿肝病患者常见感染类型
腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。
关于肝硬化与腹水
? 自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） ? 短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 ? 自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 ? 自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循
环
自发性细菌性腹膜炎的定义
? 自发性细菌性腹膜炎（ Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP ）:患者腹腔内无脏器穿孔或创 伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚 期肝病，或其他原因导致的腹水患者。
可达10% ? 一旦发生急性胃肠道大出血，包括 SBP在内的感染发生率
在25～65%不等 ? 第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后
1年生存率为30～50%，2年降到25～30%
SBP的发生机制 ——细菌易位
? 细菌易位：
肠腔细菌
正常人回肠有 少量细菌，肝 硬化患者菌群 失调，空回肠 均有细菌。
肝硬化合并自发性细菌性
腹膜炎的处理
缪晓辉教授
关于肝硬化与腹水
? 肝硬化有三大并发症
? 腹水形成 ? 肝性脑病 ? 食管胃底静脉曲张破裂出血
? 代偿期肝硬化患者 10年内有50%患者出现腹水（中 国的数据可能并非如此）。
? 在美国， 85% 的腹水患者的病因是肝硬化，另有 15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。
几组有指导价值的数据
? 肝硬化患者中，合并感染者的病死率约 15%，是无感染者 的两倍
? 早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20% ? 门诊肝硬化患者中腹水的流行率为 1.5～3.5%，住院患者
关于肝硬化与腹水
? 肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成 ? 腹水形成后进一步加重肝硬化的病情 ? 腹水难治提示病情复杂 ? 根据腹水量的大小可将腹水分级
? 一级（轻度腹水）：体检很难发现。可以不处理 ? 二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊
音。血清钠正常时可以不限水。 ? 三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹
? PMN? 250/mm3应当考虑SBP ? PMN? 500/mm3可以确诊SBP ? 血性腹水（RB? 10000/mm3），PMN按1/250RB计
诊断
? 临床表现
? 发热（可以没有发热） ? 腹部症状：腹痛、腹部压痛和反跳痛 ? 腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水 ? 突然发生感染性休克 ? 无明显原因出现一般情况迅速恶化或 肝肾功能迅速恶
化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病
诊断——腹水穿刺
? 最快捷、最经济的诊断手 段
? 不仅是诊断 SBP的主要方法， 也是鉴别腹水性质的必要 手段
诊断
? 诊断性腹水穿刺的适应证
? 肝硬化合并腹水者新入院时 ? 具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加 ? 住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血 ? 新出现的腹水 ? 有过SBP病史者出现腹水
你是否把腹水穿刺作为常规检查？
诊断
? 腹水细胞计数
? 经典的多形核白细胞 (PMN)计数仍然是最重要的诊断依 据
Kupffer 细胞的功能非常重要
失代偿肝病患者易发感染
? 胃肠道屏障功能减退
? 门脉高压性胃肠病变—结构改变 ? 消化道大出血 ? 肠道菌群失调，细菌过度繁殖——机会感染
失代偿肝病患者易发感染
? 侵入性操作
? 腹水穿刺 ? TIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-
? 失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染 最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过 25%， 其他为尿路感染（ 20%）、肺部感染（ 15%）、胆道感染、 肠道感染和全身感染
? 单一细菌感染为主，少数混合感染 ? 真菌感染（包括合并细菌感染）在 25%左右，常见为念珠
菌和曲霉菌，少见隐球菌 ? 寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等 ? 合并戊型病毒感染 ? 其他
穿透肠壁
肠系膜淋巴结、 肠外器官
SBP的发生机制 ——细菌“易位”
? 附近器官直接蔓延，如女性生殖道 ? 通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门
脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）
SBP的发生机制 ——细菌易位
? 发生机制：
肠道菌群改变
肠壁结构改变
小肠动力障碍、 肠腔胆盐浓度下降
肠粘膜细胞间隙增大 粘膜水肿
血管充血和炎症
需氧G-菌过度生长
肠壁通透性增加
细菌进入肠系膜 淋巴结
失代偿肝病患者易发感染
? 免疫器官——肝脏免疫防御能力减退
? Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退 ? 门脉分流，肝脏血流减少 ? 再生肝细胞“无功能”
失代偿肝病患者易发感染
? 全身防御和抗感染免疫功能严重减退
? 单核吞噬系统功能减退 ? 白蛋白低下，营养不良 ? 脾功能亢进，白细胞减少 ? 其他特异性或非特异性免疫功能减退
? 最安全、最可靠的诊断技 术
? 71% 的患者可能有 pt延长， 但是，腹壁血种的发生率1%
? 因穿刺导致的血性腹水或肠 损伤不到1‰
2
1
3
?半卧位 ?避开腹壁曲张的静脉血管 ?三个穿刺点，优选 1
腹水鉴别诊断 ——引起腹水的疾病
关于妇科疾病首先表现为腹水的临床案例
腹水鉴别诊断 ——腹水性质
? 渗出液与漏出液 ? 恶性腹水与良性腹水 ? 乳糜腹水 ? 血性腹水 ? 脓性腹水
systemic Shunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路 术） ? 肝癌介入治疗：
? TAE（选择性肝动脉栓塞） ? TACE（选择性肝动脉化疗栓塞）
? 人工肝治疗 ? 其他置管操作
失代偿肝病患者易发感染
? 医院感染
? 病区内感染患者多 ? 医院“暴露”时间长、次数多 ? 侵入性操作多
住院肝硬化患者中， 1/3 发 生 包 括 SBP 在 内的医院感染，远 高 于 5-7% 的 一 般 水 平
进入腹腔的细菌为何能够生长？
? 非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细 胞趋化因子减少
? 细胞免疫和单核 -吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担 单核-吞噬系统的80-90% 吞噬功能。
? 肝硬化者的腹水清蛋白、纤维连接蛋白、免疫球蛋白、补 体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”
失代偿肝病患者常见感染类型
腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。
关于肝硬化与腹水
? 自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水） ? 短期内腹水加重首先要考虑自发性细菌性腹膜炎 ? 自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治 ? 自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循
环
自发性细菌性腹膜炎的定义
? 自发性细菌性腹膜炎（ Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP ）:患者腹腔内无脏器穿孔或创 伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚 期肝病，或其他原因导致的腹水患者。
可达10% ? 一旦发生急性胃肠道大出血，包括 SBP在内的感染发生率
在25～65%不等 ? 第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后
1年生存率为30～50%，2年降到25～30%
SBP的发生机制 ——细菌易位
? 细菌易位：
肠腔细菌
正常人回肠有 少量细菌，肝 硬化患者菌群 失调，空回肠 均有细菌。
肝硬化合并自发性细菌性
腹膜炎的处理
缪晓辉教授
关于肝硬化与腹水
? 肝硬化有三大并发症
? 腹水形成 ? 肝性脑病 ? 食管胃底静脉曲张破裂出血
? 代偿期肝硬化患者 10年内有50%患者出现腹水（中 国的数据可能并非如此）。
? 在美国， 85% 的腹水患者的病因是肝硬化，另有 15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。