脑卒中筛查表

脑卒中筛查基本信息表

xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。

脑卒中人群筛查评估表

脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息姓名：性别||：1-男2-女民族：族身份证号：| | | | || ||| | | || | | | |||1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系||：1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：5-其他：二、生活方式2.1 吸烟||否||是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。

戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。

）2.2 饮酒||不饮酒||少量饮酒||经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两）2.3 运动习惯||经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)||缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。

重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。

）三、家族史四、既往疾病史及控制情况3MRS 评分（仅脑血管病患者填写）评估时间：|| | | |年| | |月| | |日评估人：选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病史心脏病史：||无||有，心脏病类型：||冠心病 (||心绞痛、| |心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（||阵发型 | |持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时间：| | | ||年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构如果有房颤：首次确诊时间：| | | ||年是否服用抗栓药物：||否||是，用药品种：||华法林 ||新型抗凝剂 ||阿司匹林||氯吡格雷 ||其他用药年限：年，用药情况：||规律 ||不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量||经常测量（每周至少 1 次） ||偶尔测量是否家庭自测血压：||否||偶尔测量||经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：| |无| |有, 确诊时间：|| | | |年是否服用降压药：| |否| |是用药种类：||利尿药| |钙拮抗剂||β受体阻滞剂| |α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI| |ARB||其他用药年限：年，用药情况：| |规律| |不规律血压控制情况：||达标||不达标||不清楚4.4 血脂异常血脂测量频率：||从未检测| |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为血脂异常：||无||有，确诊时间：|| | ||年血脂异常类型：||高胆固醇||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C||不详是否服用调脂药：||否||是：| |他汀类 ||贝特类 ||其他4.5 糖尿病血糖测量频率：||从未检测 | |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为糖尿病：||无| |有，确诊时间：||| ||年是否应用降糖药：||否||是：||服降糖药 ||胰岛素 ||其他血糖控制情况：| |基本达标||未达标 ||不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日(kg/m2)身高：c m体重：kg B MI：腰围：c m颈围：cm5.2 现测血压（同侧，需测量 2 次）筛查员：测量时间：|| | | |年|| |月|| |日第一次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分第二次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分5.3 心脏听诊筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日心脏杂音：||无||有心律：||整齐 ||不齐六、脑卒中风险评级。

附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。

签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。

脑卒中筛查表

饮酒史
□有
□无 □已戒酒（已戒酒□□年）
饮酒频率 □偶尔（每年3～4次）□少量（每周<3次） □经常（每天喝）
饮酒类型 □色酒（酒精含量<15）□啤酒 □白酒（酒精含量≥45）
饮酒量 □少量（啤酒<250～500ml,葡萄酒 100～150ml, 白酒<25～50ml）
□中量（啤酒500～2500ml,葡萄酒 150～250ml, 白酒50～250ml）
□无业人员 □其他，请详述：
受教育程度
□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学、专科□硕士及以上□不详
联系人
姓名___________ 与持卡人的关系________ 电话________________;
户籍地址
省市区/县街道/村号
邮编
居住地址
省市区/县街道/村号
邮编
主要医疗付费方式
□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
□叶酸
1.4体格检查表
检查日期
□□□□年□□月□□日
身高
□ □ □(cm)
体重
□ □ □(kg)
腰围
□ □ □(cm)
臀围
□ □ □(cm)
肥胖指数（BMI）
□ □.□
双上肢血压(测两次)
左侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
右侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
血脂异常
□有
□无 □不详
请详述(可多选): □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高

卒中风险筛查评估表

姓名：
卒中风险初筛评估表
性别：年龄：岁住院号：
门诊号：
诊断：
ห้องสมุดไป่ตู้
地址+联系电话：
既往有脑卒中
是
是
既往有短暂性脑缺血发作（TIA）
否否
◆脑卒中或 TIA （表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黑朦、眩晕、行走不稳等）为脑卒中高危因素
◆既往脑卒中史直接入组为脑卒中个体，标识为红色（高风险）
1.8mmol/L；总胆固醇≥
5.18mmol/L；低密度脂蛋
白胆固醇≥1.8 mmol/L）
5 糖尿病
是
6 体育锻炼很少或轻体力是
劳动，每周不足 3 次，每次不足 30 分钟
7 明显超重（BMI ≥26）是
否
否否
◆n＜3，但患有慢性病（高血压病、房颤、瓣膜性心脏病、糖尿病）之一者，入组脑卒中中危人群，标识为黄色（警示）
◆n＜3，且无慢性病者，入组脑卒中低危人群，标识为绿色（低风险）
◆体重指数（BMI）﹦体重/身高 2 否（kg/m2 ）
8 脑卒中家族史
是否
初筛结果
风险分级风险标识管理分级
脑卒中
高危中危
低危
强化管理
规范化管理健康管理
高血压病（血压≥
1 140/90mmHg 或正在服
用降压药）
2 房颤或瓣膜性心脏病
3 吸烟
是
是是
否
否否
◆既往 TIA 病史直接入组为脑卒中高危人群，标识为橙色（高风险）
说明：左侧 8 个因素为脑卒中高危因素，每个计 1 分：
◆n≥3，入组脑卒中高危人群，标识为橙色（高风险）

脑卒中筛查基本信息表

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脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。

脑卒中高危人群初筛表

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名__________A2性别1男性，2女性A3出生日期________年___月___日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码__________________________________A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A5-2户籍地址-市（地区）__________________________________A5-3户籍地址-县（区）__________________________________A5-4户籍地址-乡（镇、街道）__________________________________A5-5户籍地址-村、居委__________________________________ A5-6户籍地址-详细地址__________________________________A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）__________________________________A6-2居住地址-市（地区、州）__________________________________A6-3居住地址-县（区）__________________________________A6-4居住地址-乡（镇、街道）__________________________________A6-5居住地址-村、居委__________________________________ A6-6居住地址-详细地址__________________________________ A7-1移动电话_________________A7-2固定电话_________________A8-1医疗保险类别00 具有本市干保局方面的医疗费用承担01 城镇职工基本医疗保险02 城镇居民基本医疗保险03 新型农村合作医疗附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中各种评分表

ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）
ABCD2评分（总0-7分）
A 年龄≥60岁 B 血压≥140/90mmHg C 临床表现
单侧肢体无力有语言障碍而无肢体无力 D 症状持续时间 ≥60分钟 10-59分钟 D 糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗
得分
1 1
2 1
2 1 1
所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。评分≥4，双抗治疗。
0=正常 1=部分性凝视麻痹；单眼或双眼凝视异常，但无强迫偏斜或完全凝视麻痹
2=强迫偏斜，或不能被头眼反射克服的完全凝视麻痹
3、视野：用对诊法检查视野（上下象限），要正确选用指数或视威胁。可引导患者，但若能正确地看向有手指活动的那一刻，记为正常。若单眼盲或眼球摘除，按剩余的那一只眼评分。如发现明确的不对称，包括象限盲，记1分。若全盲，无论什么原因导致，记3分。此时做双侧同时刺激，如果有视觉消退，记1分，结果用于问题11.
1b.意识水平提问询问患者当前月份及其年龄。回答必须正确—不能按接近程度给予部分打分。不能理解问题的失语或昏睡者记 2分。因气管插管、口腔气管创伤、任何原因引起的严重构音障碍、语言障碍或不是继发于失语的任何其他原因，导致不能言语，记1分。仅对最初回答评分。检查者不能给予其言语或非言语提
0=清醒；反应灵敏 1=不清醒；轻微刺激能唤醒，可遵从命令、回答问题、做出反应 2=不清醒；需反复刺激才有注意，或者反应迟钝需要强烈或疼痛的刺激才有活动（非刻板的） 3=仅有反射性活动或植物效应或完全无反应、软瘫、无反射
注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间