腔隙性脑梗死病情进展的危险因素分析陈兰兰

中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期 Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６　·论著·　腔隙性脑梗死病情进展的危险因素分析陈兰兰１　张娴娴１　叶青１　李晓波１　朱艳１　徐林根２（１．江苏省苏北人民医院神经内科，江苏扬州　２２５００１；２．复旦大学附属金山医院耳鼻咽喉科，上海　２０１５０８）摘要　目的：探讨腔隙性脑梗死（ｌａｃｕｎａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＬＩ）病情进展的危险因素。

方法：回顾分析２００８年８月—２０１２年６月江苏省苏北人民医院诊治的２５８例急性ＬＩ患者（ＭＲＩ弥散加权成像序列中急性梗死病灶的直径≤１５　ｍｍ）临床资料。

患者运动功能按照美国国立卫生研究院脑卒中量表（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｃａｌｅ，ＮＩＨＳＳ）评分评价，入院１４　ｄ内加重≥１分者纳入进展组（ｎ＝３８），余为非进展组（ｎ＝２２０）。

采用单因素分析和Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析得出ＬＩ病情进展的危险因素，采用受试者工作特征（ｒｅｃｅｉｖｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ，ＲＯＣ）曲线分析各因素预测的临界值。

结果：单因素分析显示，两组患者梗死病灶直径、血小板计数及收缩压（ＳＢＰ）水平差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；将这３个因素进一步行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，两组患者脑梗死病灶直径及ＳＢＰ水平差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。

ＲＯＣ曲线分析显示，脑梗死病灶直径的曲线下面积（ａｒｅａ　ｕｎｄｅｒ　ｃｕｒｖｅ，ＡＵＣ）＝０．６１９，Ｓ＝０．０５２，９５％ＣＩ　０．５６６～０．６７８，临界值＞１０　ｍｍ；ＳＢＰ的ＡＵＣ＝０．５８６，Ｓ＝０．０５８，９５％ＣＩ　０．５２３～０．６４６，临界值＞１６５　ｍｍＨｇ；脑梗死病灶直径和ＳＢＰ是急性ＬＩ患者病情进展的危险因素。

结论：脑梗死病灶直径＞１０　ｍｍ及ＳＢＰ＞１６５　ｍｍＨｇ可作为急性ＬＩ病情进展的预测因子。

关键词　腔隙性脑梗死；　进展；　梗死病灶直径；　收缩压中图分类号　Ｒ７４３ 文献标识码　ＡＲｉｓｋ　Ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　Ｌａｃｕｎａｒ　Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ＣＨＥＮ　Ｌａｎｌａｎ１　ＺＨＡＮＧ　Ｘｉａｎｘｉａｎ１　ＹＥ　Ｑｉｎｇ１　ＬＩＸｉａｏｂｏ１　ＺＨＵ　Ｙａｎ１　ＸＵ　Ｌｉｎｇｅｎ２　１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｎｏｒｔｈｅｒｎ　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉ－ｔａｌ，Ｙａｎｇｚｈｏｕ　２２５００１，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，Ｊｉｎｓｈａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉ－ｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０１５０８，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｌａｃｕｎａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＬＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　２５８　ｐａ－ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ＬＩ　ｆｒｏｍ　Ａｕｇ　２００８　ｔｏ　Ｊｕｎ２０１２　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ　ｄｉａｍｅｔｅｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｒｅａ　ｉｎ　ｔｈｏｓｅ　ｐａ－ｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｓｍａｌｌｅｒ　ｔｈａｎ　１５　ｍｍ　ｉｎ　ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ　ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｉｍａｇｉｎｇ（ＤＷＩ）．Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ　ＬＩ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３８）ｗａｓ　ｄｅｆｉｎｅｄ　ａｓ　ｔｈｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｏｆ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｃａｌｅ（ＮＩＨＳＳ）≥１　ｐｏｉｎｔｓ　ｗｉｔｈｉｎ１４　ｄａｙｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ　ｏｔｈｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｏｎ－ｓｔｉｔｕｔｅｄ　ｎｏｎ－ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ　ＬＩ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝２２０）．Ｓｉｎｇｌｅ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　Ｌｏｇｉｓｔｉｃ　ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｆｉｎｄ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ．Ｒｅｃｅｉｖｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ（ＲＯＣ）ｃｕｒｖｅ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｄｅｃｉｄｅ　ｔｈｅ　ｃｕｔ　ｐｏｉｎｔ　ｏｆ　ｒｉｓｋ　ｆａｃ－ｔｏｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｓｉｚｅ，ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔ　ａｎｄ　ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＳＢＰ）ｗｅｒｅ　ｏｆ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）ｉｎ　ｓｉｎｇｌｅ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｓｉｚｅ　ａｎｄ　ＳＢＰ　ｗｅｒｅ　ｏｆ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅ－ｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）ｉｎ　Ｌｏｇｉｓｔｉｃ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅ　ａｒｅａ　ｕｎｄｅｒ　ｃｕｒｖｅ（ＡＵＣ）ｏｆ　ｔｈｅ　ＲＯＣ　ｃｕｒｖｅ　ｏｆ　ｉｎ－ｆａｒｃｔｉｏｎ　ｓｉｚｅ　ｗａｓ　０．６１９，Ｓ＝０．０５２，９５％ＣＩ　０．５６６－０．６７８，ｃｕｔ　ｐｏｉｎｔ＞１０　ｍｍ；ＡＵＣ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＲＯＣ　ｃｕｒｖｅ　ｏｆ　ＳＢＰ　ｗａｓ　０．５８６，Ｓ＝０．０５８，９５％ＣＩ　０．５２３－０．６４６，ｃｕｔ　ｐｏｉｎｔ＞１６５　ｍｍＨｇ．Ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ＬＩ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｔｈｅ　ｉｎｆａｒｃ－ｔｉｏｎ　ｓｉｚｅ（＞１０　ｍｍ）ａｎｄ　ＳＢＰ（＞１６５　ｍｍＨｇ）ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ＬＩ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ．Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｌａｃｕｎａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；　Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ；　Ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；　Ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ通讯作者　朱艳，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｙｙｌｌ２０１２＠１６３．ｃｏｍ 多数腔隙性脑梗死（ｌａｃｕｎａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＬＩ），患者的临床症状较轻，预后良好［１］。

约四分之一的ＬＩ患者会出现病情进展，这部分患者预后较差［２］。

只有在早期对进展性脑梗死患者的病情进展作出预测，才能及时采取有效治疗措施，改善患者预后。

本研究旨在通过比较进展性ＬＩ与非进展性ＬＩ的特点，寻找与ＬＩ病情进展相关的危险因素。

９８６Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６ 中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期　１　资料与方法１．１　一般资料　２００８年８月—２０１２年６月在江苏省苏北人民医院住院的急性ＬＩ患者中，２５８例２４　ｈ内头颅ＭＲＩ弥散加权成像（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ　ｗｅｉｇｈｔｅｄ　ｉｍａ－ｇｉｎｇ，ＤＷＩ）序列中急性梗死病灶的直径≤１５　ｍｍ，其中男性１６６例，女性９２例；平均年龄（６６．２±１１．１）岁。

采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｃａｌｅ，ＮＩＨ－ＳＳ）对患者的运动功能进行评价。

将入院１４　ｄＮＩＨ－ＳＳ评分加重≥１分患者作为进展组（ｎ＝３８），余为非进展组（ｎ＝２２０）。

进展组中５７．９％（２２／３８）的患者于发病４８　ｈ内进展，２６．３％（１０／３８）于发病１周内进展，１５．８％（６／３８）于发病１～２周内进展；进展组的ＮＩＨＳＳ评分为（４．６±３．５）分（１～１９分）。

急性ＬＩ的诊断以全国第四届脑血管疾病学术会议中的诊断标准为依据［３］。

排除标准：（１）大动脉粥样硬化型脑梗死；（２）心源性脑梗死，包括人工心脏瓣膜，心房颤动伴或不伴二尖瓣狭窄，病态窦房结综合征，４周内患有心肌梗死，左心房、左心耳、左心室血栓，扩张性心肌病，心室壁运动不能，左心房黏液瘤，感染性心内膜炎等；（３）明确原因的脑梗死、高凝状态、血液系统疾病、非动脉硬化性血管病、吸食毒品等；（４）严重心肺等重要脏器疾病；（５）临床资料不全。

１．２　方法　收集以下资料：患者性别、年龄、病史，包括高血压［既往有高血压史，或入院后至少持续２周收缩压≥１４０　ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０　ｍｍ－Ｈｇ］、糖尿病［既往糖尿病史，或入院后至少２次空腹血糖≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ和（或）餐后２　ｈ血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ］、冠心病以及卒中史；吸烟史（平均每天吸烟量≥２０支，连续１０年以上或总量相当）；酗酒史（每周至少饮酒１次或折合摄入的乙醇含量≥１５０ｇ，或平均每天摄入的乙醇含量≥４０　ｇ）。

入院后首次血清学检查包括血常规、凝血常规、肾功能、血脂、血糖、血同型半胱氨酸。

脑梗死病灶直径根据ＭＲＩ的ＤＷＩ序列中最大横截面的最长直径计算。

所有患者入院后６　ｈ内进行ＮＩＨＳＳ评分，发病３０　ｄ后再次行ＮＩＨＳＳ评分及改良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍｏｄｉｆｙＲａｎｋｉｎ　ｓｃａｌｅ，ｍＲＳ）评分。

病情进展性加重的患者，再次予以ＮＩＨＳＳ评分。

所有患者均采取抗血小板聚集、控制血压和血糖的治疗并应用他汀类药物。

所有入组患者均行颈部血管彩超及颅内多普勒血流图检查，并判断血管斑块及狭窄是否为脑梗死病灶的责任血管。

判断标准：前循环供血区病灶以同侧的大血管狭窄为责任血管，后循环供血区病灶以椎基底动脉系统的大血管病变为责任血管。

采用ＧＥ　ＬＯＧＩＱ７彩色多普勒超声诊断仪探测双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉的血管结构、内径。

观察颈内动脉有无粥样硬化斑块以及血管管腔的狭窄程度和有无闭塞。

采用ＶＩＡＳＹＳ　ＣｏｍｐａｎｉｏｎⅢ经颅多普勒超声（ＴＣＤ）经颞窗和枕窗探查颅内动脉。

ＴＣＤ异常的标准：血管狭窄表现为血流速度明显增快，大脑中动脉快于正常上限值２０　ｃｍ／ｓ以上，大脑前动脉、大脑后动脉、基底动脉、椎动脉高正常上限值１５　ｃｍ／ｓ以上或快于对侧同名血管２０～２５　ｃｍ／ｓ，局限性血流速度增快，血流频谱紊乱，频窗消失，涡流伴杂音。

１．３　统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１６．０软件进行统计学分析。

定量资料结果以均数±标准差表示，采用ｔ检验进行单因素分析；定性资料结果以例数（％）表示，采用χ２检验进行单因素分析。