外科补液原则1111课件.

二、体液失衡
（一）脱水
1 、高渗性脱水：因进水量不足 ( 如长期禁食 ) 、 排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠， 使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水， 抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主 要是缺水，可将其分成 3 度：①轻度：明显口 渴，失水占体重的2%—4%；②中度：严重口渴， 乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁， 失水占体重的4%—6%；③重度：中度症状加重， 高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高 渗 性 脱 水 血 钠 大 于 1 5 0 mmol/L， 治 疗 以 补 水 （5%葡萄糖）为主。
• 3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。 • 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离 子。在细胞外液中的两种主要阴离子， Cl- 和 HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量 呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性 碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl- 增多 时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 • 结合前面所说的水的需要量，每日必须补 充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐 水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可 以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄 糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和 二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可 以把葡萄糖液的量按水来计算。
3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性 体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等） 引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液 丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性 脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为3度：① 轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的 2%—4%；②中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉 搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%； ③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占 体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。 治疗以补充平衡盐液为主。
(二）电解质
• 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持 细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠 多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排 出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。 • 2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对 神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著 作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外 进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由 细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽 然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有 限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人 每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。
外科补液
青岛市海慈医疗集团普通外科 张圣林
一、体液平衡
（一）水的代谢
人体内的体液通过四种途径排出体外。 • 1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿 量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35— 40g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 • 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体 内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多， 如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加 100mL。 • 3、 肺 呼 出 水 份 ： 正 常 人 每 日 从 呼 气 中 丧 失 水 份 约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺 水而减少。
（三）渗透压
• 正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡 对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压 平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑 -垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分 泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减 少，渗透压回降，反之亦然。②肾素-醛固酮 系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠 回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。
• 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，
其中绝大部分重吸收，只有 100mL 左右从粪排 出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血 浆中的3—5倍。 • 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺 呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 • 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的， 人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000— 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。 体内氧化过程生成的水份 ( 内生水 ) 约 200 — 400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额 外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需 要量。
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2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略 补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水， 使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分 泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮 分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠， 可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头 晕，尿量不减，失盐约为 0.5g/kg；②中度： 皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压 偏低，尿量减少，失盐约为 0.5 — 0.75g/kg； ③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.75 — 1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血 钠小于 120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重 病例应补高渗盐水。
（四）酸碱平衡
正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主 要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对 是 HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1 ；体内产酸多 时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。 ②肺调节：通过增减 CO2 排出量来调节血中的 H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加 快，加速 CO2 排出；反之亦然。③肾调节：肾 有强大的排酸能力，具体途径是： a 主要靠 H+ 与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+ 以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。