河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表
河南省经济困境学生认定申请表2023
河南省经济困境学生认定申请表2023
请填写以下信息，以评估您的经济困境情况。
请务必提供真实和准确的信息。
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱地址：
- 家庭常住地址：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲年龄：
- 父亲工作情况：
- 母亲姓名：
- 母亲年龄：
- 母亲工作情况：
- 家庭人口总数：
- 家庭月收入总额：
- 家庭每人月收入平均额：
学生信息
- 是否为独生子女：
- 就读学校名称：
- 就读学校地址：
- 年级：
- 成绩排名：
- 学校是否提供助学金：
- 预期研究目标：
经济困境描述
请简要叙述您家庭的经济困境情况，包括家庭收入情况、特殊经济困难情况等。
申请理由
请简要陈述您为什么希望被认定为河南省经济困境学生，并说明您需要申请的资助项目或措施。
附件
请提供以下附件（如适用）：
- 家庭成员收入证明（包括父亲和母亲的收入证明）
- 申请人身份证复印件
- 就读学校证明信（注明学生姓名、年级和学校名称）
- 学生社会困难证明材料（如果有）
请务必将填写完整的申请表和所需附件提交到指定的申请办公室或学校办公室，以便开始审批过程。
感谢您的合作和配合！。
河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定量化测评表
其他消费
（5分）
经常在餐厅就餐，无叫外卖等消费行为
5
经常在餐厅就餐，偶尔有叫外卖等消费行为
3
很少在餐厅就餐，经常有叫外卖等消费行为
0
学生评议
（10分）
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现优秀
10
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现良好
8
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现一般
6
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现较差
0
辅导员
评议
（10分）
辅导员评议（10分）
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现优秀
10
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现良好
8
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现一般
6
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现较差
河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定量化测评表
系：班级：姓名：
一级指标
二级指标
考评依据（三级指标）
权重
得分
家庭情况（最高45分）
家庭类型Ⅰ（45分）
建档立卡贫困家庭学生
45
享受农村低保家庭学生
45
农村特困救助供养学生
45
烈士子女
45
孤儿或身患残疾学生
45
家庭类型Ⅱ（10分）
单亲家庭学生
10
离异家庭学生
10
拥有高档时装、贵重首饰、高档化妆品等1-2件
5
拥有高档时装、贵重首饰、高档化妆品等2件以上
0
电子产品
（5分）
没有高级手机（价值1500元以上）、电脑（价值3000元以上）等
河南省家庭经济困难学生认定申请表模板
自己或监护人承诺
承诺内容：
学生自己(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需自己手工填写“自己承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。
河南省家庭经济困难学生认定申请表之答禄夫天创作
学校：年级：班级：。
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
河南省家庭经济困难学生认定申请表(2020版)
河南省家庭经济困难学生认定申请表(2020版)河南省家庭经济困难认定申请表学校：______________________ 院系：______________________ 专业：______________________ 年级：______________________ 班级：______________________姓名：______________________ 性别：______________________ 年龄：______________________ 身份证号码：______________________ 手机号码：______________________详细通讯地址：______________________________________________________ __ 邮政编码：______________________家庭情况：家长姓名：______________________ 职业：______________________ 年收入：______________________家庭人口：______________________ 出生年月：______________________ 籍贯：______________________健康状况：______________________ 家庭通讯信息：______________________家庭成员情况：特殊情况：特困救助供养学生：□是□否孤儿：□是□否事实无人抚养儿童：□是□否烈士子女：□是□否残疾学生：□是□否残疾人子女：□是□否其他：______________________家庭人均年收入元：______________________影响家庭情况：家庭遭受自然灾害情况：______________________ 家庭遭受突发意外事件：______________________经济状况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________ 家庭成员失业情况：______________________ 家庭欠债情况：______________________其他情况：______________________承诺内容：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
河南省家庭经济困难学生认定申请表模板之欧阳体创编
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
创作：欧阳体
其他情况：。
自己或监护人许诺
许诺内容：
学生自己(或监护人)签字
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。
时间：2021.02.03
家庭经济困难学生认定申请表
时间：2021.02.03
创作：欧阳体
学校：年级：班级：。
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
河南省家庭经济困难学生认定申请表格模板
可编写可改正
河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班
级：。
基姓名性别出生年代籍贯
本
情
身份证家庭
况
手机号码
号码人口
家庭详尽通信地点
通信
信息
邮政编码家长手机号码
家
与学生年收入庭姓名年纪工作（学习）单位职业健康状况
成
关系（元）
员
情
况
建档立卡贫穷家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特别
特困救援奉养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚育少儿：□是□否；
集体
种类
烈士儿女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人儿女：□是□否。
其余：。
影响
家庭人均年收入元。
家庭遭到自然灾祸状况：。
家庭遭到突发不测事
家庭
件：。
家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情经济
况：。
家庭成员失业情状况况：。
家庭负债状况：。
有关
其余状况：。
信息
可编写可改正
承诺内容：
自己
学生自己
或监
( 或监护人 )
护人
署名
承诺
注： 1. 本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可依据实质状况选择性填写。
3.承诺内容需自己手工填写“自己承诺以上所填写资料真切，若有虚假，愿肩负相应责任。
4、有关证明资料原件或复印件附于本表以后。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表【模板】
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码政治面貌家庭 Nhomakorabea均年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：年月日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
河南省家庭经济困难学生认定申请表模板
本人或监护人承诺
承诺内容：
门生本人(或监护人)具名
注：1.本表用于家庭经济困难门生认定，可复印.
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实践状况选择性填写.
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写材料真实，如有虚伪，愿承担相应责任.
4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后.
河南省家庭经济困难门生认定请求表之相礼姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
细致通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员状况
姓名
年事
与门生
关系
工作（学习）单位
职业
年支出（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫穷家庭门生：□是□否；最低生存包管家庭门生：□是□否；
特困救助供养门生：□是□否；孤儿：□是□否；现实无人抚养儿童：□是□否；
烈士子女：□是□否；残疾门生：□是□否；残疾人子女：□是□否.
其他：.
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年支出元.家庭蒙受自然灾祸状况：.家庭蒙受突发不测变乱：.家庭成员因残疾、年迈而劳动才能弱状况：.家庭成员失业状况：.家庭欠债状况：.
医学院家庭经济困难学生认定申请表模板
医学院家庭经济困难学生认定申请表模板
请按照以下格式填写申请表。
所有填写内容必须真实准确，如实填写。
如果有任何虚假陈述，将有可能导致申请失效。
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学号：
- 系别：
- 年级：
- 联系
- 邮箱地址：
家庭成员信息
请列出你的家庭成员信息，包括父母、兄弟姐妹等。
- 成员1：
- 姓名：
- 年龄：
- 关系：
- 工作单位：
- 年收入：
- 成员2：
- 姓名：
- 年龄：
- 关系：
- 工作单位：
- 年收入：
（继续列举更多家庭成员信息）家庭经济状况
请提供以下家庭经济状况信息。
- 家庭收入情况：
- 父母年收入总额：
- 其他家庭成员年收入总额：
- 外部资助（如奖学金、助学金等）：
- 其他收入来源：
- 家庭支出情况：
- 房租或按揭贷款：
- 水电煤费：
- 日常生活开销（食品、交通、医疗等）：
- 学费及教育相关支出：
- 其他支出：
附件
请提供以下附件以支持申请：
- 家庭成员收入证明（如工资单、银行对账单等）；
- 家庭成员身份证明（如身份证、户口本等）；
- 其他相关证明材料（如家庭疾病证明、失业证明等）。
请认真填写上述信息并携带相关证明材料，将申请表和附件提交给指定部门。
如有任何问题，请与相关部门联系。
感谢您的配合和支持！
注意：此模板仅供参考，请根据实际情况合理调整。
河南医学高等专科学校学生家庭经济状况调查表
家庭因何原因欠债情况：。其他情况：。
签章学Biblioteka 本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
省市区/县街道/乡镇村组
邮编
是否来自国家级贫困县
□是□否
联系电话
（区号）－
家庭成员情况[5]
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位（学校）
就业状态[1]
年收入（元）
健康状况[2]
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况[3]：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
附件1
河南医学高等专科学校学生家庭经济状况调查表
系别：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
学号
民族
身份证号码
手机号码
入学前
户口
□城镇□农村
政治
面貌
家庭人口数
是否
孤残
□孤儿
□残疾
是否单亲
□父母离异
□一方亡故
是否有低保证
□是□否
是否有特
困救助证
□是□否
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
学号
联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。
诚信承诺
本人保证填写的家庭经济情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。
工作组组长签字：
年月日
认定决定
认定工作组推荐结果
A.家庭经济特殊困难□
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
学校学生资助管理中心意见
经学生所在系提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况：
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
学生签字：年月日
民主评议
该生经评议小组测评结果如下：
家庭经济测评分值（X）：；
民主评议测评分值（Y）：。
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评议小组组长签字：
年月日
系
推荐
意见
经评议小组推荐、本系认真审核后，给出系综合意见分值（Z）：。
运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M）：。
初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。