黔东南州城乡医疗救助审核审批表(新版)
城乡困难群众医疗救助申请审批表
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
城乡医疗救助申请审批表
晋江市民政局 印
局分管领导（签名）：
市民 政局 主要 领导 审批 意见 局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材 料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡 （存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型 填表说 农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机 明及要 构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销 求 凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对 象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街 道）民 政部门 或市直
晋江 用合计 市民 额 政局 用 相关 医疗救助
元，实际补偿金 元，个人负担医疗费 元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见 负责人（签名/盖章）：
意见 经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市 民政局 分管领 导意见
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定 》，本人符合医疗救助申请条件，表中 所填写的内容及提供的材料均真实无 误，同意接受村居委会及各级民政部门 申请人 对本人家庭收入、生活水平、健康状况 承诺 等进行调查，如有不实，本人愿放弃接 受救助权利，并承担责任。
村 （居 ）委 会或 企事 业单 位初
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
城乡医疗救助申请审批表
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
黔东南州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）》的通知
黔东南州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）》的通知文章属性•【制定机关】黔东南自治州人民政府•【公布日期】2019.10.10•【字号】黔东南府办函〔2019〕119号•【施行日期】2020.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文黔东南州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）》的通知黔东南府办函〔2019〕119号各县(市)人民政府，州政府各部门、各直属机构:《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
黔东南州人民政府办公室2019年10月10日黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)根据《省医疗保障局省财政厅关于全面实施城乡居民基本医疗保险市(州)级统筹的通知》(黔医保发〔2019〕36号)等文件精神，为全面推进全州城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)，实现政策、基金、服务、管理更加深度融合，基金统筹层次更高、管理更加规范、抗风险能力更加增强，效益发挥更好，结合本州实际，特制定本方案。
一、工作目标按照“政府主导、州级统筹、分级管理、责任共担、预算考核、以收定支、收支平衡、略有节余、持续发展”的原则，管理和使用城乡居民医保基金，真正实现城乡居民医保“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”等“六个统一”工作目标，实现稳定可持续发展的医疗保障体系和医疗资源利用有效合理的医疗服务体系。
二、工作任务(一)基金筹集。
城乡居民医保基金由城乡居民个人缴费，中央、省、州和县级财政配套补助资金组成。
城乡居民个人筹资标准每年按照国家、省有关规定标准执行。
1.从2020年起，城乡居民医保个人保险费由税务部门组织征收。
大病救助审批表
申请人姓名 身份证号 家庭住址 □医疗救助申请书 □最低生活保障金领取证复印件 □城市“三无”人员证明书复印件 □优待证复印件 申请材料 □学生证复印件 □门诊费用结算单原件 □转诊报销凭证原件 □医疗诊断书复印件 □社会互助帮困情况证明 保内费用总额 医疗费用及 救助情况 大病商保金额 元 元 性 别 出生年月 患病种类 联系电话 □本人及户主身份证、户口簿复印件 □农村五保户供养证复印件 □六十年代精简退职老职工证明复印件 □残疾证复印件 □低收入家庭证明原件 □住院费用报销（补偿）清单或结算单原件 □商业保险赔偿清单原件 □重大疾病病史材料复印件 □农村信用社存折账号复印件（存折需设有密码） 城镇医保或新农合报销（补偿）金额 保内自时间 申请时间 救助方式 救助比例 % 救助金额 元
乡镇人民政 府（街道办 事处）审核 意见 受理人（签章）： 审核人（签章）：
公 年
章 月 日
县（市） 民政局审批 意见 经办人（签章）： 审批人（签章）：
公 年
章 月 日
填表说明：1、“对象类别”栏填序号：①农村五保户供养对象；②城市“三无”人员；③六十年代精简退职 老职工；④城市低保对象；⑤农村低保对象；⑥家庭经济困难在校大学生；⑦在乡重点优抚对象；⑧城市低收 入家庭重病患者；⑨农村低收入家庭重病患者；⑩县（市）人民政府认定的其他经济困难家庭人员。2、“申 请材料”栏在已提供材料的方格内打“√”。3、“救助方式”栏填序号：①门诊医疗救助；②住院医疗救 助；③临时医疗救助。
医疗救助申请审批表3篇
医疗救助申请审批表3篇__民政部门：本人系乡__（镇）__村__（社区）居民。
家庭人口__.现住__ .因患__病，于__年__月在__医院住院治疗，花费医疗费用__元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。
此致敬礼！申请人：__尊敬的领导：我是陈__，是__镇__村村民，今年21岁，男，农村低保。
本人患有躁狂症，发病时攻击他人，打砸车辆，严重危害社会秩序。
经过再三考虑，我决定申请困难补助。
我家庭条件困难，父亲在今年6月份因肺癌去世，母亲有精神病，无意识行为，有一个哥哥，但是家庭困难，无看护能力。
我家中无地，无经济来源，还有外债__元，无力偿还。
由于我发病时攻击性强，扰乱村民生活秩序，所以当地村民怨声载道。
7月12日，董书记组织村民为我捐款看病，但医疗费用过高，每天需400元，目前钱已经用完，面临的是被退院的困境。
如果我被退院，将会再次给村民带来危害，当地村民心有余悸，极有可能不接受。
据医院方面预测，我的病情需要三个疗程能够稳定，每个疗程90天，每天400元，预计共需__元。
由于考虑到我的病情会影响到村民的生活秩序，我恳请县上级协调相关部门帮助我解决资金问题，同时也希望县领导同志在百忙之中，抽出宝贵的时间，看一下我家的`实际情况。
在此我代表我全家感谢各位领导。
申请人：时间：__:我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。
由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。
下岗之后，我用心主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原先在办公室工作无什么一技之长。
加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。
我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。
我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。
他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段时光内，也已消耗怠尽。
然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。
黔东南自治州人民政府办公室关于印发黔东南州医疗救助办法（试行）的通知-黔东南府办发〔2016〕67号
黔东南自治州人民政府办公室关于印发黔东南州医疗救助办法（试行）的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------州人民政府办公室关于印发黔东南州医疗救助办法（试行）的通知黔东南府办发〔2016〕67号各县（市）人民政府，侗乡大健康产业示范区管委会、各省级经济开发区管委会，州政府各部门、各直属机构：《黔东南州医疗救助办法（试行）》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
黔东南州人民政府办公室2016年10月10日黔东南州医疗救助办法（试行）第一章总则第一条为进一步健全我州社会救助体系，建立“城乡一体、标准统一、资金落实、管理规范”的医疗救助制度，切实保障困难群众基本医疗权益，根据中央、省相关文件精神，结合我州实际，制定本办法。
第二条本办法适用于具有本州常住户籍或具有居住证且在当地连续居住 1 年以上困难群众的医疗救助工作。
第三条医疗救助实行“政府领导、民政主管、部门协作、社会参与”的管理体制。
州人民政府负责全州医疗救助的领导工作；县（市）级人民政府负责本行政区医疗救助的领导工作。
州民政部门主管全州医疗救助工作；县（市）民政部门主管本行政区医疗救助工作。
州、县（市）财政部门负责医疗救助资金的预算、筹集、拨付和对资金使用情况的监督管理；州、县（市）卫生计生、人力资源和社会保障、扶贫、审计、监察等部门按照各自职责做好相关工作；乡镇人民政府（街道办事处）负责医疗救助的申请受理、调查审核、公开公示等工作。
第四条医疗救助标准由州民政局会同州财政局、州卫生和计划生育委员会、州人力资源和社会保障局根据全州经济社会发展水平和财力，以及救助对象、救助方式和医疗费用支出的实际情况，参照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的相关规定制定和调整，报州人民政府批准后执行。
城乡居民医疗救助申请表
乡（镇）人民政审核意见
该对象属（）：1、特困供养人员；2、低保对象；3、建档立卡贫困人口；4、重点优抚对象（含革命“五老”人员）；5、计划生育特殊家庭成员；6、重度残疾人；7、低收入家庭；8、因病致贫家庭重病患者。经审核公示，同意上报审批。
经办人：（公章）
年月日
区（县）民政局审核意见
经办人：（公章）
年月日
医疗保障经办机构意见
符合□住院、特殊门诊救助□一次性定额救助
□重特大疾病救助（请在救助类型前“□”打“√”）
经办人：审核人：
年月日
说明：1、按XXX号规定医疗救助对象分为四类。第一类：特困供养人员（农村五保供养对象；城市“三无”人员，即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员）；第二类：低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人［指持有第二代中华人民共和国残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾，残疾等级为二级（含二级）以上的人员］、需强制治疗的重性精神病人等省、市政府规定的其它救助对象；第三类：低收入家庭的60周岁以上老年人、未成年人和重病患者；第四类：因病致贫家庭重病患者。低收入家庭是指经民政部门认定、家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、未享受城乡低保待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。
城乡居民医疗救助申请表申请人姓名Βιβλιοθήκη 身份证号码联系电话
代办人姓名
身份证号码
与申请人关系
申请人户籍所在地
县（市）区街道（乡镇）居（村）委会
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公章
受理人（签章）：审核人（签章）：年月日
县（市）
民政局审
批意见
经办人（签章）：
审核人（签章）：
单位负责人（签章）：
公章
年月日
填表说明：1、“对象类别”栏填序号：①农村五保供养对象；②城市“三无”人员；③六十年代精简退职老职工；④城市低保对象；⑤农村低保对象；⑥家庭经济困难在校大学生；⑦在乡重点优抚对象；⑧城市低收入家庭重病患者；⑨农村低收入家庭重病患者；⑩县（市）人民政府认定的其他经济困难家庭人员。2、“申请材料”栏在已提供材料的方框内打“√”。3、“救助方式”栏填序号：①门诊医疗救助；②住院医疗救助；③临时医疗救助。
黔东南州城乡医疗救助审核审批表
申请人姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
对象
类别
患病种类
家庭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ址
联系电话
医疗费用及救助情况
医疗费用总额
元
城镇医保或新农合报销（补偿）金额
元
自付费用金额
元
城镇医保或新农合报销（补偿）时间
申请时间
救助方式
救助比例
%
救助金额
元
救助对象申请救助理由
村（居委、社区）盖章
公章
经办人（签章）：年月日