神经科病例模板
神经内科出院记录模板
神经内科出院记录模板
病历号：XXXXXX 姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
入院日期：XXXX.XX.XX 出院日期：XXXX.XX.XX
主诉：头痛、恶心、呕吐10天。
现病史：患者10天前出现头痛、恶心、呕吐，伴随失眠、食欲不振等症状。
前往当地医院就诊，输液、止痛等对症治疗无效。
故转入我院治疗。
入院后患者头颅CT、MRI等检查发现右侧颞叶占位，随后行颞叶肿瘤切除术，在病理学检查后确诊为胶质瘤。
既往史：患者既往无头痛、癫痫、颅脑外伤等病史。
无过敏史，未婚，无子女。
体格检查：神志清楚，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双上肢等强度、肌张力无异常。
辅助检查：颅脑CT：右侧颞叶占位；颅脑MRI：右侧颞叶实质区肿瘤；病理学检查：胶质瘤。
诊断：右侧颞叶胶质瘤。
治疗方案：颞叶肿瘤切除术。
住院过程：本次患者在住院期间，配合治疗措施，遵循医嘱，及时服药，协助医护人员进行康复训练等，住院期间无其他并发症，具体情况见病程记录。
出院指导：患者应避免剧烈运动、视力过度疲劳等，注意饮食、休息，按时服药，定期复查，及时就诊。
出院诊断：右侧颞叶胶质瘤；出院时身体状况稳定。
医师签名：XXXXXXX 日期：XXXX.XX.XX。
神经外科病历模板1
手术谈话要点:1.术中大出血致休克,甚至危及生命死亡可能;2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能;3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能,并需要再次手术,甚至危及生命;4.术后切口愈合不良,脑脊液漏,切口、颅内感染可能;5.术后手术区颅骨缺损可能;6.术后肺部、尿路感染,肝肾功能衰竭,消化道出血及多器官功能衰竭等可能,并危及生命;7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1(硬膜下血肿、脑挫裂伤,去骨瓣):(麻醉和体位)平卧位,静脉快速诱导气管插管,静脉和吸入复合麻醉;头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置,常规碘伏、酒精消毒铺巾。
(手术入境)左额颞顶切开皮肤,帽状腱膜下分离,翻起皮瓣;剪开颞肌及筋膜,颅骨钻孔2枚,电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm,咬平蝶骨嵴,骨窗四周悬吊,弧形剪开硬膜,并将硬膜翻转牵开,(探查术中所见)术中见头皮血肿,术区未见骨折线,术中见到左额颞部脑压高,脑搏动弱,硬膜下呈紫蓝色,硬膜下血肿量约20ml,左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿,血肿量约50ml。
(操作步骤)手术清除硬膜下血肿及脑内血肿,用吸引器吸除坏死的脑组织,严密电凝止血,冲洗干净,创面平铺速即纱及明胶海绵数块,未见活动性渗血,术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜,颞肌减张缝合,去除骨瓣,逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次:手术简要经过:全麻满意后,患者取平卧位,头右偏,常规消毒铺巾,左额颞常规开颅,钻孔后释放部分硬膜下血肿,游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿,颞肌减张缝合,去除骨瓣,逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见:术中见脑压高,脑搏动弱,左额颞硬膜蓝紫色,术中清除硬膜下血肿约20ml,坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理:1、生命体征监测,呼吸机辅助呼吸;2、抗生素等围手术期用药;3、补液对症及营养支持治疗。
神经外科大病历模板范文
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病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
神经内科大病历范文
神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。
现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。
随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。
患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。
既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。
生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。
神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。
头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。
诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。
治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。
治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。
于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。
出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。
随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。
总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经衰弱门诊病历模板范文
神经衰弱门诊病历模板范文英文回答：Neurasthenia, also known as nervous exhaustion or nerve weakness, is a medical condition characterized by physical and mental fatigue, irritability, and difficulty concentrating. It is often caused by prolonged stress, overwork, or emotional trauma. As a result, patients may experience symptoms such as headaches, insomnia, muscle aches, and digestive problems.When a patient comes to the neurology clinic with symptoms of neurasthenia, a comprehensive medical historyis taken to understand the underlying causes and triggers. This includes asking about the patient's lifestyle, work environment, and any recent stressful events. Additionally, a physical examination is conducted to rule out any other potential medical conditions that may be contributing to the symptoms.Once a diagnosis of neurasthenia is confirmed, a treatment plan is developed to address the patient'sspecific needs. This usually involves a combination of medication, therapy, and lifestyle modifications. Medications such as antidepressants or anxiolytics may be prescribed to help manage symptoms and improve overallwell-being. Therapy, such as cognitive-behavioral therapyor relaxation techniques, can also be beneficial inteaching patients coping mechanisms and stress management strategies.In addition to medical interventions, lifestyle modifications are crucial in the management of neurasthenia. This includes ensuring adequate rest and sleep, maintaining a balanced diet, and engaging in regular physical exercise. Patients may also benefit from incorporating stress-reducing activities into their daily routine, such as yoga, meditation, or hobbies they enjoy.It is important to note that the treatment of neurasthenia is highly individualized, as differentpatients may respond differently to various interventions.Therefore, regular follow-up appointments are necessary to assess the effectiveness of the treatment plan and make any necessary adjustments.In conclusion, neurasthenia is a medical condition characterized by physical and mental fatigue, often caused by prolonged stress or emotional trauma. A comprehensive medical history and physical examination are essential in diagnosing the condition, and treatment typically involvesa combination of medication, therapy, and lifestyle modifications. By addressing the underlying causes and providing appropriate support, patients can effectively manage their symptoms and improve their overall well-being.中文回答：神经衰弱，也称为神经疲劳或神经衰弱，是一种以身体和精神疲劳、易怒和注意力不集中为特征的医学状况。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
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康复医学科病历
姓名性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02 门诊/住院号：
地址：邮编：电话：
初诊日期：2012.03.12
主要病史：患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。
患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT 示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。
现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。
既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。
既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。
否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。
否认有毒、有害物质接触史。
已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病病史
查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。
左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端肌力0级；右侧肢体肌力5级。
Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。
感觉检查不能配合。
左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（++），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（++）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。
ADL：大部分依赖。
BP：136/80mmHg。
辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影
诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组）
康复处方： 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练
阶段康复目标：改善肢体功能√；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善ADL
部位：上肢√/下肢√左√/右其他
方法：肌力训练√步态训练感知认知训练
ROM训练√辅助器具训练言语训练√
平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练
剂量：耐受量√，其它时间次数：60/45/30√/20/10min QD×10次
理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌
2组并置 19号处方耐受量 20min
QD×10次
（2）气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次
注意事项：治疗中注意患者血压变化，循序渐进医师：
ADL评定（Barthel指数评分）
40-20分：生活需要很大帮助；20分以下：生活完全需要帮助。
Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。
康复医学科病历
姓名：性别：年龄：职业：科室：门诊/住院号：复诊日期：
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物理因子治疗项目记录单理疗号：
疗效评定：1痊愈; 2. 显效√; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：梁炳寅
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：
物理因子治疗项目记录单理疗号：
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）。