神经外科完整病例
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
神经外科病例汇报
病历汇报
查体：神志嗜睡，查体合作，可主动睁眼，对答切 题，可遵嘱活动，GCS评分15分。双眼闭目正常 ，双侧眼睑未见下垂，双侧眼球活动自如。双侧瞳 孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈 抵抗，四肢肌肉形态正常，四肢肌张力正常，四肢 肌力Ⅳ级，双侧巴氏征阴性。 辅助检查：2017-1-7 南海区第六人民医院 头颅 CT：蛛网膜下腔出血。
2017-01-09 DSA：左侧颈内动脉分叉处动脉瘤。
病历汇报
手术： 2017-1-11 行 “左侧颈内动脉末端动脉瘤夹闭术” ； 术后放置 脑室引流管。 术后治疗： 甘露醇脱水、尼莫同解痉、补液、营养神经等处理； 2017-1-13 拔除 脑室引流管。
病历汇报
发热： 1-16开始 检验： 01-16 BCA： NEUT 0.814↑ WBC 14.05×10^9/L↑ CRP 60.6mg/L↑
科室：业务能力强、气氛融洽、工作强度大！ 感谢：各位主任、带教老师！
谢谢！
பைடு நூலகம்
病历汇报
治疗： 甘露醇注射液 125ml iv.drip q6h； 尼莫地平注射液(尼莫同) 10mg iv微泵 q12h； 吸氧、补液、心电监护、告病重。 检查： 2017-1-7 头颅CTA； 2017-1-9 全脑血管造影术。
2017-1-7 CTA：蛛网膜下腔出血；左侧颈内动脉 终段、大脑前、中动脉分叉处 多发动脉瘤。
会诊
16 14 12 10 8 6
14.05
14.95
12.76
11.53
WBC 系列1
总结
典型案例：头痛，颈痛，颈强直，CT示蛛网膜下腔 出血。 检查：CT ; CTA /脑血管造影。 诊断：肿瘤脑转移/高血压脑出血/动脉瘤破裂出血。 治疗：三板斧（甘露醇脱水、尼莫同解痉、止血） 抗生素应用：需进一步学习。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。
”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。
患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。
这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。
疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。
同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。
这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。
患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。
可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。
这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。
也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。
睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。
这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。
为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。
小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。
神经科病例模板
康复医学科病历姓名性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02 门诊/住院号：地址：邮编：电话：初诊日期：2012.03.12主要病史：患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。
患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT 示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。
现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。
既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。
既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。
否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。
否认有毒、有害物质接触史。
已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病病史查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。
左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端肌力0级；右侧肢体肌力5级。
Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。
感觉检查不能配合。
左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（++），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（++）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。
ADL：大部分依赖。
BP：136/80mmHg。
辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组）康复处方： 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练阶段康复目标：改善肢体功能√；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善ADL部位：上肢√/下肢√左√/右其他方法：肌力训练√步态训练感知认知训练ROM训练√辅助器具训练言语训练√平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练剂量：耐受量√，其它时间次数：60/45/30√/20/10min QD×10次理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌2组并置 19号处方耐受量 20minQD×10次（2）气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次注意事项：治疗中注意患者血压变化，循序渐进医师：ADL评定（Barthel指数评分）40-20分：生活需要很大帮助；20分以下：生活完全需要帮助。
神经外科问诊要点病例范文
神经外科问诊要点病例范文一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
二、问诊过程。
我（医生）：老张啊，今天咋啦？哪不舒服啦？跟我好好唠唠。
老张（患者）：大夫啊，我这脑袋疼得厉害啊，就像有个小锤子在里面敲似的。
我：哟，这听着就挺难受的。
这种头疼是啥时候开始的呀？是突然就疼起来了，就像有人在你脑袋上按了个疼痛开关似的，还是慢慢一点点加重的呢？老张：就前天晚上开始的，刚开始没这么厉害，就像有个小蚂蚁在脑袋里爬，我也没太在意。
谁知道越来越疼，现在就成这样了。
我：嗯，那这头疼有没有啥规律啊？比如说是不是早上疼得厉害，还是晚上睡觉的时候疼得更凶啊？或者是在你做某些特定动作的时候，像突然转头、弯腰捡东西的时候就疼得更明显呢？老张：我感觉好像早上刚起来那会还好点，一到下午就开始加重了，晚上更是疼得我都睡不好觉。
我：那你这头疼是在脑袋的哪个部位啊？是像紧箍咒一样箍着额头这儿疼呢，还是后脑勺像被人踢了一脚那种疼？或者是脑袋两边太阳穴附近像有人在扎针一样疼？老张：主要是太阳穴这儿，感觉一跳一跳地疼，就像有个小鼓在里面敲，那鼓槌就专门敲在太阳穴这儿。
我：行嘞。
那老张啊，你以前有没有过这种头疼的情况啊？就像这种疼得这么厉害的，或者是稍微有点疼的情况？老张：有过，但是没这么严重。
之前偶尔有点头疼，我就吃点止痛片就好了，这次吃了也不管用啊。
我：那你有没有受过啥外伤啊？比如说不小心撞到脑袋了，或者是在开车的时候急刹车磕到哪儿了？老张：没有啊，大夫。
我开车一直挺小心的，最近也没磕着碰着脑袋。
我：那除了头疼，还有别的不舒服吗？比如说看东西有没有模糊啊，就像眼前蒙了一层纱似的？或者是耳朵有没有嗡嗡响，就像有一群小蜜蜂在耳朵里飞一样？再就是有没有觉得手脚发麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬？老张：我感觉看东西好像有点花，尤其是头疼得厉害的时候，看路边的招牌都有点模糊。
耳朵倒是没有嗡嗡响，手脚也没觉得麻。
我：那你最近的生活习惯咋样啊？是不是经常熬夜啊？像你们出租车司机有时候为了多挣点钱，可能会开夜车啥的。
神经外科(颅脑外伤)病例分析
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml） 、红细胞9U，冷沉淀20U， 血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及 脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。 颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称 为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免 产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦 压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高 压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清 除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持 续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对 光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕 部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸 出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压 监测。林格和羟乙基交替滴注。
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神经外科完整病例
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
完整病历
姓名：李少华性别：女
年龄：47岁籍贯：湖南省衡阳县
职业：务农民族：汉族
婚姻：已婚住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组
住院号：499369 科室：神经外科
床号：37床病史陈述者：患者本人
入院时间：2011年 07月19日03时30分
记录时间：2011年 07月19日21时30分
主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。
现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。
患者起病以来，持续头痛，无呕吐。
既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询：
呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。
循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。
消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。
泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
完整病历（二）
代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮
肤、性欲无明显改变。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异
常等病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等
不良嗜好，否认重大精神创伤史。
月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经
量正常，白带正常。
婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
体格检查
T 36.8 ℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 110/70 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。
皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹。
淋巴结：浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤（已在外院清创缝合），余无压痛及肿
块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。
瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。
调节反射存
在。
耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛。
鼻：无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，舌居中，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿
大。
颈部：气管居中，颈抗（-），甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。
胸廓：胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁
无压痛，
完整病历（三）
无静脉曲张，乳房无硬结，无皮下捻发感。
肺
望诊：呼吸运动双侧对称，呼吸自如，节律规则。
触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。
听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内
0.5cm。
未见抬举样搏动
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感
叩诊：心浊音界如下所示：
右侧（cm）肋间左侧(cm)
2 Ⅱ 3
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ
5.5
- Ⅴ 8锁骨中线距前正中线8.5cm，心脏无扩大
听诊：心率86次/分，节律整齐，心音正常。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短促，脉率86次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音.
腹部
望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张。
触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。
叩诊：腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音4次/分，无震水音及血管杂音。
完整病历（四）
肛门及外阴：未见明显异常。
脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，活动自如，无杵状指，无水肿。
神经系统：神志清楚，GCS=E4V5M6=15。
双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光放射灵敏，舌居中，无面瘫。
颈抵抗（-）。
四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：头颅CT（2011年07月18日外院）示：右侧颞顶硬膜外血肿，右侧顶骨骨折。
专科情况：神志清楚，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm光反射灵敏，GCS 评分=E4V5M6=15分，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤，已清创缝合，颈抗阴性，耳鼻未见流液，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿罗音，腹部平软。
四肢活动可，四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
摘要
患者李少华，女，47岁。
因硬物击伤头部9小时余入院。
体查：神志清楚，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm光反射灵敏，GCS评分=E4V5M6=15分，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤，已清创缝合，颈抗阴性，耳鼻未见流液，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿罗音，腹部平软。
四肢活动可，四肢肌力肌张力
正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：头颅CT（2011年07月18日外院）示：右侧颞顶硬膜外血肿，右侧顶骨骨折。
入院诊断：急性颅脑外伤1）右侧颞顶硬膜
外血肿
2）右侧顶骨骨折 3）右侧顶部头皮裂伤。