神经外科完整病例
神经外科疑难病例讨论资料-
2021年第八期全院疑难病例讨论----神经外科提供病历摘要：患者,男,63岁,以“脑动脉瘤术后4年,右眼球结膜充血、水月中20天〞为主诉入院.4年前患者无明显诱因出现意识模糊、呕吐,遂至外院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血.行DSA示：左侧后交通动脉动脉瘤破裂出血. 即行介入治疗〔动脉瘤栓塞术〕,术后给予脑室外引流等神经外科对症治疗,患者恢复良好,能生活自理.患者术后有癫痫病症,给予丙戊酸钠片标准口服,癫痫病症限制满意.患者脑动脉瘤术后发现高血压,血压最高达160/100mmHg,规律口服硝苯地平缓释片、呷达帕胺片降压治疗,自述血压限制可.患者脑动脉瘤术后未复诊.20天前无明显诱因出现右眼球结膜淤血、水月中,伴恶心、呕吐、进食差,无发热、头晕、头痛及“颅内杂音〞,无肢体抽搐,到当地县医院就诊, 行眼底检查：未见明显异常.眼科门诊给予诺氟沙星眼药水治疗,效果欠佳.发病来,饮食、睡眠、二便均正常.追问病史,诉6年前曾有“类似眼病；后到外院以及村诊所就诊,治愈,具体用药不详. 入院查体：T: 36.5C； P： 75次/ 分；R: 20次/分；BP: 120/80mmHg ; W: 70kg.神志清,精神差,查体合作. 言语流利,理解力正常.记忆力、定向力、计算力检查根本正常.头颅无畸形, 右侧额部可见脑室外引流手术瘢痕,愈合好.嗅觉初测正常.双侧瞳孔等大等圆, 直径3mm,对光反射灵敏,视力床旁粗测正常.左眼：球结膜稍水月中,活动正常.右眼：球结膜充血水月中,眶压高,外展受限.眶周未闻及血管杂音.双侧鼻唇沟对称,伸舌充分居中,口角无歪斜,面部感觉正常.鼻腔、外耳道未见异常渗出物,听力粗测正常.颈部无反抗,转颈耸肩有力.甲状腺大小正常,心、肺, 腹部正常.四肢肌力肌张力正常.深浅反射以及共济运动检查正常. 生理反射存在,病理反射未引出.辅助检查：头颅CT 〔2021年03月25日,辉县人民医院〕：1、双侧基底节区腔隙性堵塞；2、右侧额叶脑软化灶；3、脑白质脱髓鞘改变；4、脑萎缩；5、左侧海绵窦区动脉瘤术后改变. 初步诊断：1、左侧后交通动脉动脉瘤介入术后；2、继发性癫痫；3、突眼待查,颈内动脉海绵窦瘦？.入院后行血常规、尿常规、肝肾功能、大小便常规检查,血生化,甲亢五项,生长激素,泌乳素,性激素检查,结果见附表.心电图、胸片检查示正常.超声：双肾, 输尿管,膀胱,前列腺正常；甲状腺：右叶1.5*1.4CM ,左侧叶1.8*1.0CM ,峡部厚0.2CM,甲状腺腺体组织回声均匀,右叶见0.3*0.2CM低回声结节,界消, 形态规那么,内部回声均匀；左侧未见异常. CDFI:未见异常.入院第2日行全脑血管造影：左侧后交通动脉动脉瘤栓塞完全,载瘤动脉通畅,无狭窄；颈内动脉以及椎基底动脉走形正常,未见狭窄,未见异常动 -静脉引流征象,排除颈内动脉海绵窦瘦的可能.入院后给予积极补充电解质、补液、营养脑神经等对症支持治疗.入院4日后,患者意识状态转为缄默,眼部病症进行性加重,双眼球结膜明显水月中,较前加重伴眼球明显外突,眼球运动明显受限.行眼眶CT示：双侧眼球外突,双侧眼外肌肌腹不同程度梭形增粗, 以右侧为著,左侧眼眶内侧壁局限性凹陷,请结合病史排除眼眶内占位性病变可能.复查生化〔见附表〕.入院5天后查甲状腺抗体三项,见附表.高血压5项示:ACTH 4.07.复查甲亢五项示：见附表.眼科会诊：排除眶内占位性病变.内分泌科会诊：考虑垂体功能低下,建议垂体核磁共振检查,因患者动脉瘤介入手术史,不具备行核磁共振条件,暂不行垂体核磁共振检查.讨论目的：1、患者诊断及鉴别诊断；2、下一步治疗方案.附表：患者入院以来有关检验指标变化情况附图1 :患者眼部外观图附图2:患者眼部CT注：cortisol人皮质醇,renin肾素,ALD醛固酮,A II血管紧张素H , TBIL总胆红素,ZDB总蛋白附图1:患者眼部外观附图2:患者眼部CT。
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科7月疑难病例讨论颅脑损伤
神经外科7月疑难病例讨论颅脑损伤
介绍
本文档旨在讨论神经外科7月份的疑难病例，具体涉及颅脑损伤方面的问题。
通过对这些病例进行讨论，我们旨在分享经验和知识，促进专业交流，提高对颅脑损伤的治疗水平。
病例一：头部严重摔伤导致颅内出血
这个病例涉及一位患者在交通事故中头部严重受伤，导致颅内出血。
在讨论中，我们将探讨如何进行诊断、处理出血以及采取相应的手术干预措施。
病例二：脑震荡引起的短暂失去意识
这个病例涉及一位患者在体育比赛中发生脑震荡，导致短暂失去意识。
我们将讨论如何评估脑震荡的严重程度，以及制定合适的治疗计划，包括必要的观察和休息。
病例三：颅脑损伤引起的神经功能障碍
这个病例涉及一位患者在工作中发生颅脑损伤，导致神经功能障碍。
我们将进一步讨论如何评估和管理这种损伤引起的神经功能障碍，以及提供必要的康复治疗建议。
结论
通过讨论这些疑难病例，我们可以分享经验和知识，深化对颅脑损伤的理解，并提高治疗水平。
这对于神经外科专业人员来说非常重要，希望这次讨论能够为我们提供有益的见解和启发。
请注意：本文档旨在讨论疑难病例，分享专业经验和知识，但不包含具体的医疗建议。
对于颅脑损伤的治疗，请咨询专业医生的意见和建议。
总字数：xxx字。
神经外科问诊要点病例范文
神经外科问诊要点病例范文一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
二、问诊过程。
我（医生）：老张啊，今天咋啦？哪不舒服啦？跟我好好唠唠。
老张（患者）：大夫啊，我这脑袋疼得厉害啊，就像有个小锤子在里面敲似的。
我：哟，这听着就挺难受的。
这种头疼是啥时候开始的呀？是突然就疼起来了，就像有人在你脑袋上按了个疼痛开关似的，还是慢慢一点点加重的呢？老张：就前天晚上开始的，刚开始没这么厉害，就像有个小蚂蚁在脑袋里爬，我也没太在意。
谁知道越来越疼，现在就成这样了。
我：嗯，那这头疼有没有啥规律啊？比如说是不是早上疼得厉害，还是晚上睡觉的时候疼得更凶啊？或者是在你做某些特定动作的时候，像突然转头、弯腰捡东西的时候就疼得更明显呢？老张：我感觉好像早上刚起来那会还好点，一到下午就开始加重了，晚上更是疼得我都睡不好觉。
我：那你这头疼是在脑袋的哪个部位啊？是像紧箍咒一样箍着额头这儿疼呢，还是后脑勺像被人踢了一脚那种疼？或者是脑袋两边太阳穴附近像有人在扎针一样疼？老张：主要是太阳穴这儿，感觉一跳一跳地疼，就像有个小鼓在里面敲，那鼓槌就专门敲在太阳穴这儿。
我：行嘞。
那老张啊，你以前有没有过这种头疼的情况啊？就像这种疼得这么厉害的，或者是稍微有点疼的情况？老张：有过，但是没这么严重。
之前偶尔有点头疼，我就吃点止痛片就好了，这次吃了也不管用啊。
我：那你有没有受过啥外伤啊？比如说不小心撞到脑袋了，或者是在开车的时候急刹车磕到哪儿了？老张：没有啊，大夫。
我开车一直挺小心的，最近也没磕着碰着脑袋。
我：那除了头疼，还有别的不舒服吗？比如说看东西有没有模糊啊，就像眼前蒙了一层纱似的？或者是耳朵有没有嗡嗡响，就像有一群小蜜蜂在耳朵里飞一样？再就是有没有觉得手脚发麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬？老张：我感觉看东西好像有点花，尤其是头疼得厉害的时候，看路边的招牌都有点模糊。
耳朵倒是没有嗡嗡响，手脚也没觉得麻。
我：那你最近的生活习惯咋样啊？是不是经常熬夜啊？像你们出租车司机有时候为了多挣点钱，可能会开夜车啥的。
神经外科(颅脑外伤)病例分析
❖ 入量：4125ml（羟乙基1000ml，林格2500ml， 0.9%NS500ml，SB125ml） 、红细胞9U，冷沉淀20U， 血浆600ml
❖ 出量：尿量500ml，术中出血：1500ml(估少了)
❖ 问题：
❖ 1.该患者出现顽固性低血压的原因？处理？ ❖ 2.对于特重型颅脑损伤麻醉深度该如何？ ❖ 3.麻醉过程中不足和改进地方？
❖ 1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？
❖ 颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及 脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。 颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称 为颅内压（lCP），又称脑压。正常成人颅内压 0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAPlCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP 升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免 产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦 压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高 压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。
❖ 3.肺挫伤
❖ 4.吸入性肺炎
❖ 5.癫痫
❖ 6.胸11-腰2椎体陈旧骨折
❖ 7.第12肋陈旧骨折
❖ 8.双侧筛窦及左蝶窦积血积液
❖ 9.颈椎退行性改变
❖ 急诊拟行“去骨瓣减压+开颅额颞顶硬膜下血肿清 除+硬膜修补+备气管切开术”
❖ 10:10急诊呼吸机辅助通气入室，去甲肾上腺素持 续泵注维持BP:105/60mmHg，P85次/分,SPO2100mmHg, 深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径分别约5.0mm，对 光反射消失，鼻腔及口腔可见流出暗红色血液，枕 部可见伤口，双肺可闻少量湿性罗音,气管导管可吸 出血性分泌物。入室后机控呼吸，直接吸入七氟烷 1-2%，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，甲强龙 40mg，瑞芬太尼2ng/ml，继续泵注去甲肾上腺素 3ug/min,此时BP:109/62mmHg, P80次/分， SPO2100mmHg，随即建立深静脉通道及有创动脉血压 监测。林格和羟乙基交替滴注。
临床技能考试神经外科疾病病例分析
临床技能考试神经外科疾病病例分析
1.脑出血
试题编号：55（2015年）
快速记忆：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
试题编号：57（2015年）
快速记忆：
突发头痛伴吐+脑膜刺激征阳性+CT 环形高密度影=蛛网膜下腔出血
试题编号：46（2015年以前版本）
快速记忆：脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT
梭形血肿=硬膜外血肿
2.脑血栓与脑梗死
快速记忆：老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT 未见到病灶=脑梗死
试题编号：56（2015年）
试题编号：45（2015年以前版本）
知识点扩展
脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
➢老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
◆治疗：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、
监测病情，手术治疗。
➢老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死
◆治疗：超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小
板聚集、外科处理。
病例汇报神经外科PPT课件
脑膜瘤分类
颅底脑膜瘤：肿瘤发生于蝶骨脊、嗅沟、鞍结节、斜坡等部位。 非颅底脑膜瘤：包括大脑突面、上矢状窦旁、大脑镰旁、脑室内等部位。
2020/7/13
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9
世界卫生组织（WHO）神经系统脑脊膜肿瘤分级
发病率：次于胶质瘤，多发于成人， 高峰在40-50岁，女性多于男性。可 以在雌性激素的影响下增生，泌乳素 可刺激脑膜瘤细胞生长。（女性病人 在妊娠期及月经的黄体期生长加速， 症状加重，分娩后症状改善）
于2017-09-14 09：00在全麻下行右侧蝶骨嵴脑膜瘤切除术。 术后病理提示脑膜瘤 WHOⅠ级
脑膜瘤
脑膜瘤起源于覆盖脑表面的脑膜细胞，大部分来自于蛛网膜帽细胞 脑膜瘤边界清楚，包膜完整，是质地较坚实的良性肿瘤，通常不侵犯脑组织，可对脑构成压迫。 脑膜瘤呈球形生长，与脑组织边界清楚。剖面呈致密的灰色或暗红色的组织，有时瘤内含砂粒体。
出科汇报
脑膜瘤的临床诊断与治疗
临床病例
姓 名：庞** 性 别：女 入院日期：2017-09-04 09:58
年 龄：67岁
主 诉：头晕2月。
现病史：患者于2月前无明显诱因出现头晕，伴呕吐胃内容物一次，无视物旋转，无伴头痛，无发热抽搐，症状持 续数分钟自行缓解，遂至佛山市第二人民医院就诊，行MRI检查提示：右侧颞区占位病变，未作特殊处理。今为 进一步Байду номын сангаас治来我院就诊，门诊以"右侧颞区占位病变"收入我科。自发病以来，无视物障碍，无听力下降，无记忆 力减退。病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便 正常。
诊断： 1.右侧前颅底巨大占位性质待查 2.2型糖尿病 3.子宫肌瘤切除术后 4.多发陈旧性脑梗死
神经外科病例讨论范文
我想求几篇神经外科的病历,要典型一点的,各位朋友帮一下忙爱问知住院病历姓名 XXX 住址及邮编 XX市XX镇XX村XXX路（XXXXXX）性别女性工作单位及邮编无年龄 54岁入院日期 2004。
5。
1 11:40 婚姻已婚记录日期 2004。
现病史：患者于1个半小时前骑自行车不慎与摩托车相撞，致头部外伤，当即有短暂昏迷史，（具体昏迷时间不详），醒后诉头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁现象。
伤后送往当地卫生院，静脉注射20%甘露醇250ml，查头颅CT示：“右颞顶部硬膜下少量出血”。
为求进一步治疗，来我院查头颅CT示：“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿、兼颞顶硬膜下血肿”；遂拟诊“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿，右侧颞顶硬膜下血肿”收住入院。
伤后无再次昏迷史，未进食，未睡眠，小便自解、色清，大便未解。
既往史：患高血压3年，未有具体治疗，长期服用“丹参丸”（天天3次、每次3粒），“珍菊将压片”（天天3次、每次2粒）；否认“心脏病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血及中毒史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，初中文化，家务。
否认其它长期外地居留史，否认疫水疫源接触史。
否认毒物及放射物质长期接触史，无烟酒嗜好，家庭和睦，性格开朗，否认冶游史。
近期无“非典”患者接触史及疫区居住史。
婚育史：适龄结婚，育有2个孩子，丈夫及孩子均体健。
家族史：父母已故（死亡原因不详），兄弟姐妹共6人，均体健。
否认二系三代有家族遗传病及传染病史。
体格检查血压200/100mmHg 脉搏76次/分呼吸18次/分体温37。
2℃体重：卧床未测神志清，精神软，发育良好，营养中等，急性病容，被动体位，查体合作。
皮肤及粘膜无皮疹、苍白、黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、溃破，双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，Φ3。
0mm，对光反射灵敏。
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完整病历（一）
姓名：张青古性别：男
年龄：40岁籍贯湖南衡阳
职业：煤矿工人民族：汉族
婚姻：已婚住址：耒阳市乡芭蕉村16组
住院号：356676 科室：神经外科
床号：51床病史陈述者：患者家属
入院时间：2008 年07月13日14 时30 分
记录时间：2008年07月13日16 时30 分
主诉：从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详
现病史：患者家属代诉患者昨日晚上8点多要煤矿车上摔下致昏迷，昏迷时间不详后醒转。
醒转后头部持续胀痛，无明显恶心、呕吐，无鼻、眼、耳等器官出血。
在当地医院就诊（具体治疗不详），患者家属要求转院，遂到我院就诊，门诊遂以脑外伤收入我科。
起病以来未进食，大、小便可。
既往史：既往有过“胃病史”具体不详，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无药物过敏史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详。
系统查询：
呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗及咯血
循环系统：无胸前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史
消化系统：无反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史
泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史
关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍
完整病历（二）
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
体格检查
T 36.7℃P80次/分R20次/分BP135/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作
皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹
淋巴结：浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。
瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。
调节反射存在
耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛，左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），
鼻：无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性
胸廓：胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张，乳房无硬结。
无皮下捻发感
肺
望诊：呼吸运动双侧对称，呼吸较浅快，节律规则
触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感
完整病历（三）
叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及
肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm
听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
未见抬举样搏动触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感
叩诊：心浊音界如下所示：
右侧（cm）肋间左侧(cm)
2 Ⅱ 5
2 Ⅲ 6
3 Ⅳ 7
- Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm，心脏无扩大
听诊：心率80次/分，节律整齐，心音正常
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短促，脉率80次/分，未见毛细血管搏动，
无枪击音及杜氏双重音
腹部
望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张
触诊：腹壁柔软，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。
叩诊：腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛
听诊：肠鸣音4次/分，无震水音及血管杂音
肛门及外阴：未查
脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，活动自如，无杵状指，无水肿
神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性
完整病历（四）
（5）辅助检查：CT（本院08，07，13）：1、右侧颞顶叶异常密度，考虑脑挫伤，2左侧
顶部头皮损伤，3肝脏右后叶点状钙化，4胆囊及脾脏CT平扫未见异常，5左侧肋骨骨折。
胸片（本院08，07，13）：1、左侧第6肋骨折（陈旧性？）2、左侧第5肋骨骨折，3、腰椎退变
专科情况：嗜睡状，双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光放射灵敏，可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），胸廓挤压征阴性，骨盆挤压征阴性，右膝关节可见皮肤擦伤已结痂，活动受限，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
摘要：患者张青古，男，40岁。
因从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详入院。
体查：嗜睡状，双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光放射灵敏，可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），双肺呼吸音正常，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压征阴性，腹肌软，肝区叩击痛弱阳性，上腹部轻压痛，无反跳痛。
右膝关节可见皮肤擦伤已结痂，活动受限，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
CT（：1、右侧颞顶叶异常密度，考虑脑挫伤，2左侧顶部头皮损伤，3肝脏右后叶点状钙化，4胆囊及脾脏CT平扫未见异常，5左侧肋骨骨折，胸片：1、左侧第6肋骨折（陈旧性？）2、左侧第5肋骨骨折，3、腰椎退变
入院诊断：1）右侧颞顶叶脑挫裂伤
2）左颞部及左耳廓头皮挫裂伤
3）左侧肋骨骨折（陈旧性）。