儿童压力性损伤风险评估量表
儿童压力性损伤风险评估表
科室
病床号
姓名
年龄
住院号
项目
评分标准
日期 日期 日期 日期 日期
评估时 机
R-入院；Z-转入、PO-手术后、B-病情变化、Q-其他
1分：完全受限（不能独立改变体位）
移动度 2分：重度受限（偶尔改变体位不能翻身） 3分：轻度受限（能够轻微改变体位，但变动程度不大）
感知器 3分：轻度受限（对口令有反应但表达有限）
4分：无受限（对口令有反应能表达疼痛和不适及含年龄过小不能表 达患儿） 1分：持续滑动（经挛、挛缩、痒或躁动不安导致持续的扭动和摩 擦） 2分：经常下滑（需大力帮助移动或重新摆体位，在床上或椅子上经 常滑落） 摩摔和 剪切力 3分：偶尔下滑（躯体移动乏力，需一些帮助，在床上或椅子上可偶 尔滑落）
4分：无下滑（能独立在床上或椅子上移动并总是保持好良好的位置 及年龄小不能滑动患儿）
1分：持续潮湿（一直处于潮湿，每日移动或翻身时就可发现患者皮
肤是湿的）
潮湿程 度
2分：经常潮湿（皮肤经常但不总是处于潮湿）
3分：偶尔潮湿（皮肤偶尔处于潮湿状态）
4分：极少潮湿（皮肤通常是干的，只需正常更换尿布即可）
1分：重度营养摄入不足（禁食和/或清流摄入或蛋白＜25mg/L或静脉 输液>5d）
营养
2分：营养摄入不足（流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得 成长所需营养物质或蛋白＜25mg/L）
3分：营养摄入适当（管饲或TPN能获得的成长所需营养物质）
4分：营养摄入良好（日常饮食可获得成长所需营养物质，不需补充 其他食物）
1分：轻度缺乏（低血压：氧饱和度＜95%，血红蛋白＜100mg/L，正 常患儿无法耐受体位变换）
儿童创伤评估量表
六、儿童失血性休克评估
六、儿童失血性休克评估
THANK YOU.
Hale Waihona Puke 二、儿童生命体征评估• 气道和呼吸评估：口咽部有无分泌物与异等阻塞气道，听诊 有无异常呼吸音，呼吸频等。
• 循环评估：评估外周循环状况，包括心率、血压、动脉搏动 、四肢温湿度、肤色、毛细血管再充盈时间等。
• 创伤儿童可能存在大量失血，通过评估可以了解是否已经出 现循环衰竭、失血性休克。
三、儿童意识状况评估
儿童创伤评估量表
一、儿童创伤评分（PTS）
一、儿童创伤评分（PTS）
• 注： • 9-12分，轻度创伤。 • 6-8分，具有潜在生命危险。 • 0-5分，有生命危险。 • <0分，多数死亡。 • PTS评分的临界分值为8分，评估值<8分则死亡危险非 常大，应尽快送往专业的创伤医疗中心进一步救治。
• 建议应用快速意识评估法（AVPU）判定患儿是否存在意识 改变及其可能原因（头部外伤、缺氧、休克、药物 等）。 • Awake＝警觉意识 • Verbal＝言语行为 • Painful=疼痛反应 • Unresponsive＝无反应性
四、儿童改良GCS评分表
四、儿童改良GCS评分表
四、儿童改良GCS评分表
• 注： • ≤8分，为重度颅脑损伤者，需要立即进行颅脑损伤的专 科评估，必要时进行外科干预。 • 9-12分，中度颅脑损伤，需要严密观察，包括进行头颅 CT复查，以明确损伤的类型及变化。 • 13-15分，轻度颅脑损伤，一般无生命危险，预后良好 。
五、儿童创伤疼痛评估
五、儿童创伤疼痛评估
• 注： • 儿童创伤疼痛（FL ACC 评分）评分适用于2个月-7岁儿 童的疼痛评估。 • 0分：放松、舒服。 • 1-3分：轻微不适。 • 4-6分：中度疼痛。 • 7-10分：严重疼痛、不适或者二者兼有。
儿童压疮评估表
.
精选范本儿童压疮风险评估表
项目/分值 1 2 3 4
移动能力完全不能非常受限轻度受限不受限
活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如
感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害
潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
营养严重不良不良中等良好
摩擦力和剪切力明显问题存在问题潜在问题无问题
组织灌注与氧合非常受限受限充足良好
注：评分在22-25分提示为轻度风险；评分在17-21分提示为中度风险；评分在14-16分提示为高度风险；评分≤13分提示为极度风险；评分≤16分需要上报护理部。
【评估要点】
使用bradenQ 量表对所有住院儿童进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。
评分17-25分的患者，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化时随时评估记录；评分≤16分的患者，每天至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。
评分≤25分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
儿童压力性损伤风险评估量表的比较分析
儿童压力性损伤风险评估量表的比较分析唐绪容，周蓉，屈虹，高迅，钟茜Comparative analysis of pressure injury risk a ssessment scales for children Tang Xurong,Zhou Rong,Qu Hong,Gao Xun, Zhong Qian摘要：目的比较分析国内外儿童压力性损伤风险评估量表，为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考$方法计算机检索国内外数据库、相关网站，检索时限均从建库至2019年1月，纳入已发布的儿童压力性损伤风险评估量表，对纳入量表的相关内容进行分析$结果共纳入15个量表，其中2个中文量表$量表条目3〜11个，涵盖29个评价项目，均给出明确的评判标准或对应护理措施，5个量表进行了信效度检验，6个量表给出了敏感性和特异性结果$被较多评估量表纳入的评价项目为移动能力、营养状况、组织灌注/氧合、医疗设备、体质量等$结论本研究纳入的15个量表都存在不同程度的局限性$可参考应用较多的评价项目，结合我国临床实际，进一步构建信效度高、敏感性和特异性好的儿童压力性损伤评估工具$关键词：儿童；压力性损伤；评估；量表；比较研究中图分类号：R471文献标识码：B DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2019.18058压力性损伤（Pressure Injury,PI）发生率已经成为衡量护理质量的重要指标之一⑴，而评估作为预防压力性损伤的第一步，已经受到广泛关注。
与成人相比，儿童的解剖、生理发育特点及疾病因素等均有不同，其压力性损伤的评估重点也存在差异研究指出，目前我国儿科应用较多的Braden-Q量表的预测效度一般［34］，需改善或研发更具预测性的量表。
在此情况下，全面了解国内外已有的儿童压力性损伤风险评估量表，分析各量表特点与优劣势具有重要意义。
因此,本研究旨在通过全面检索儿童压力性损伤评估的相关研究，分析各量表内容，以期为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考。
压力性损伤风险评估与防范记录表(儿童)
10
4.与年龄相符的正常移动能力。
0
5.设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
15
6.明显的贫血>38°)
1
8.不良的外周循环灌注情况(肢端冰冷/毛细血管再充 盈时间> 2s/皮肤发冷有瘀斑)
1
9.营养不良(无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经 静脉输注营养液补充营养)
压力性损伤可能发生的部位(在相应内容后打√)
枕后□ 耳郭□ 肩胛□ 肘部□ 坐骨结节□ 髋部□ 骶尾部□ 内外膝□ 内外踝□ 足跟□ 其他:
结果:未发生□ 发生□ (日期:
分期:
大小:
)
转科情况:无□ 有□ (转出科室:
转入科室:
）
※备注: 1.Glamorgan评分(范围0～67分)： 无危险，<10分；低危险，≥10分；高危险，≥15分；非常危险，≥20 分。 2.初评:凡新入院转科患儿均须在入科后8h内完成评估。 3.再评:低危险者(≥10分)，好转或出院时再评估一次；病情变化时随时评估；高危险(≥15分)，每周评 估2次:非常高危(≥20分)，每天评估一次。
1
10.低血浆白蛋白(<3.5g/dl)
1
11.体重低于10%分位数
1
12.失禁(与年龄不相符的)
1
总分
护士签名
预防措施:(填写相应内容的序号；凡<10分者，预防措施项目不填)
1.护理用具:①气垫床。②海绵垫。③软枕头。④糜子垫。 ⑤水袋。⑥压力性损伤贴。⑦透明薄膜。
2.局部皮肤:①清洁干燥。②润肤霜。③交接班 3.定时翻身:①1次/h。②1次/2h。③1次/2h～4h。④根据病 情 4.避免剪切力和摩擦力:①床单元清洁、平整。②避免拖、拉 、拽。 5.加强营养：①增加热量摄入。②增加蛋白摄入。 ③补充维生素及微量元素。
评分压力性损伤易患风险的判定及管理
病情稳定者
—
1次/周
2次/周，必要时每天
每天，必要时每班
病情变化者
病情变化时动态评估
上报
必要时
上报护士长/责任组长，查看并签字
填写措施表并记录
必要时
填写并记录
与家属沟通
必要时
沟通并签字
上报护理部（压力性损伤护理质量管理委员会）
必要时
及时上报
会诊时限
24-48小时内
必要时
填写并记录
与家属沟通
必要时
沟通并签字
上报护理部（压力性损伤护理质量管理委员会）
必要时
及时上报
会诊时限
24-48小时内
2、新生儿NSRAS评分及普儿Braden评分压力性损伤易患风险的判定及管理
评分分值
＞20分
17-20分
13-16分
10-12分
≤9分
风险性
—
低度风险
中度风险
高度风险
极高度风险
评估
1、Braden评分压力性损伤易患风险的判定及管理
Braden评分分值
＞18分
15-18分
13-14分
10-12分
≤9分
风险性
—
低度风险
中度风险
高度风险
极高度风险
评估
频次
病情稳定者
—
1次/周
2次/周，必要时每天
每天，必要时每班
病情变化者
病情变化时态评估
上报
必要时
上报护士长/责任组长，查看并签字
填写措施表并记录
压力性损伤
压力性损伤护理常规压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/ 或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/ 或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
【护理评估】1．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU 患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。
2．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。
3．压力性损伤分期评估：◆1 期：指压不变白红斑，皮肤完整。
◆2 期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
◆ 3 期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。
◆ 4 期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/ 或焦痂。
常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。
◆深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。
◆不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/ 焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。
只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是 3 期还是4期。
4．压力性损伤附加定义评估：◆医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
◆粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
5．压力性损伤风险评估量表:（1）Norton 风险评估量表：24-25 分有危险；19 －23 分中等危险14 －18 分较高危险；9 －13 分非常危险（2）Braden风险评估量表：15-18 分轻度危险；13 －14分中度危险10 －12 分高度危险；9 分以下极度危险（3）Waterlow 风险评估量表：≥10 分有危险；≥15分高度危险≥20 分非常危险【护理措施】1．避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。
儿童压力性损伤评估量表与预防措施
压力性损伤的分期和临床表现
不可分期 全层皮肤和组织的缺损被腐肉和焦 痂覆盖,无法判断期损伤深度旦去除 将呈现3期或4期压力性损伤。
评估
预防
护理
治疗
压力性损伤的分期和临床表现
03
儿童风险评 估量表
儿童压力性损伤风险评估量表
项目 年龄 体重 神志状态
活动能力 活动度 饮食
二便 皮肤
压力性损伤
1分 ﹤3月 恶病质 ﹤标准体重30% 深昏迷 对强烈刺激无反应
Children
压力性损伤新指南
儿童压力性损伤评估量表
压力性损伤预防措施
目录
CONCENTS
01
定义
02
分期
03
风险评估量表
04
预防措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
01
2019新指南定义
压力性损伤2019新指南
压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的 皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆 突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。
预防性措施 | SSKIN原则
I失禁护理
保持患儿会阴部皮肤清 洁干燥,必要时给予保护 性敷料预防失禁性皮炎。
N营养管理
做好营养评估,给予营养 支持。
ME
感谢您的聆听
压力性损伤2019新指南
新指南强调了压力性损伤可
能与医疗器械相关，压力性
损伤的发生不仅局限于体表
皮肤，也可能发生在黏膜上、 黏膜内或黏膜下。黏膜(呼 吸道、胃肠道和泌尿生殖道 黏膜) 压力性损伤主要与医 疗器械有关。
02
压力性损伤 分期
压力性损伤的分期和临床表现
1期 指压不变白红斑,局部组织表皮完整。
I(incontinence) 失禁护理
儿童压疮危险评估量表
床号：___住院号：__________
指标 1.感觉能力 2.潮湿程度 3.活动能力 4.移步能力 5.营养提取能力 6.厚擦和购切力 7.组织灌注与氧合 总分 压疗风险
没有总验（＞25 分） 轻度龄 （22-25 分） 中度电龄（17-21 分） 点度危险 1＜16 分）
评价标准 1 分 完全受限 2 分 非常受则 3 分 轻度受限 4 分 未受损害 1 分持久潮湿 2 分非常潮湿 3 分 偶尔潮湿 4 分 担少潮湿
1 分卧床不起 2 分局限于椅 3 分偶尔步行 4 分经常步行
1 分完全不能 2 分严重受限 3 分轻度受限 4 分 不受限 1 分非常差 2 分可能不足 3 分适当 4 分监好 1 分有问题 2 分有潜在问题 3 分无明显题 4 分不存在问题 1 分极度不足 2 分不足 3 分正常 4 分良好
中文版BradenQP手术患儿压力性损伤风险评估量表信效度检验
中文版Ｂｒａｄｅｎ Ｑ＋Ｐ手术患儿压力性损伤风险评估量表信效度检验杜新建，高余英，王文杰，丛进波，杨家庭（滨州医学院附属医院 山东滨州２５６６００）【摘 要】目的：为探索适合中国儿童手术患者压力性损伤的评估工具，引用英文版Ｂｒａｄｅｎ Ｑ＋Ｐ压力性损伤风险评估量表，并对该量表进行翻译和修订，形成中文版Ｂｒａｄｅｎ Ｑ＋Ｐ压力性损伤风险评估量表。
方法：严格按照翻译模式对英文版Ｂｒａｄｅｎ Ｑ＋Ｐ压力性损伤风险评估量表进行翻译、回译和跨文化调适，形成中文版Ｂｒａｄｅｎ Ｑ＋Ｐ压力性损伤风险评估量表。
邀请护理教育专家和临床护理专家对该量表进行评定，评定结果采用内容效度指数表示。
资料收集者统一进行培训，经过培训并能正确应用该量表后，选取２０例患者应用该量表进行评估，评定者信度采用Ｋａｐｐａ检验。
采用随机抽样方法选取１００例儿童手术患者，评估患儿基本信息和压力性损伤情况，应用Ｎｏｒｔｏｎ量表检测Ｂｒａｄｅｎ Ｑ＋Ｐ压力性损伤风险评估量表的同时效度。
结果：其内容效度指数为０．９２５，与Ｎｏｒｔｏｎ量表同时效度系数为－０．６３，为中等程度相关；各条目的评定者信度Ｋａｐｐａ值为（０．７６９～１），量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．６２８，条目敏感性分析各条目删除后量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．５５９～０．６２５。
结论：中文版Ｂｒａｄｅｎ Ｑ＋Ｐ压力性损伤风险评估量表具有良好的信效度，为更好地验证该量表的科学性及实用性，还需要多家医院和大样本量的研究。
【关键词】儿童手术患者；压力性损伤评估量表；效度；信度中图分类号：Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２５６．２０１９．０６．０２１ 文章编号：１００６－７２５６（２０１９）０６－００６２－０４ ２０１６年４月美国压疮顾问小组（ＮＰＵＡＰ）将压疮的定义更新为：压力性损伤（以下简称压伤），压伤是皮肤和（或）皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关的医疗设备器械压迫部位［１－２］。