2015心衰规范化治疗

重的患者，以及阶段 B 、无症状性心衰或 NYHA Ⅰ级的患
者 (LVEF<40%) ，均必需应用 β受体阻滞剂，且需终身使 用，除非有禁忌证或不能耐受。
β 受体阻滞剂
β阻滞剂存在异质性，不是所有β阻滞剂均改善心功能
• 有循证医学证据 比索洛尔，美托洛尔，卡维地洛。
• 从小剂量开始，两周倍增，直至达到目标剂量。 • 滴定剂量以清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂 达到目标剂量或最大耐受量之征
收缩压≥110 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘 油、硝普钠、奈西立肽 或新活素 )。 收缩压＜90 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量 ( 肺嵌压应 ≤18 mmHg) ，应用正性肌力药 多巴酚丁胺、磷酸二酯酶 抑制剂米力农、钙增敏剂左西孟旦 ， 必要时加升压药物 去甲肾上腺 素 多巴胺等 。 收缩压＜90mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容 量
滴定剂量的主要依据是血压。
慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量
药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 培哚普利 起始剂量 6.25 mg 3次/d 2.5 mg，2次/d 5 mg， 1次/d 5mg， 1次/d 目标剂量 50 mg，3次/d 10 mg，2次/d 20~ 30 mg，1次/d 20~ 30 mg，1次/d 4～8 mg，1次/d
预防心脏重塑心力衰竭的药物
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
B期 （前临床心衰阶段）的治疗
目的 • 逆转或减缓心脏重塑 • 防止心脏病的进展 • 防止不良心血管事件发生
针对病因治疗
• 心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运 重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断 心室重塑，并积极进行二级预防 • 高血压合并左室肥厚的患者：预示更多的 心血管事件，ACEI或ARB可使患者获益 • 瓣膜性心脏病：严重的主动脉瓣或二尖瓣 狭窄或关闭不全，即使没有心力衰竭的症 状也应考虑行瓣膜置换或修复术
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心力衰竭的预后很差
心力衰竭ABCD各阶段和HYHA心功能分级 与患者预后密切相关
一项基于人群的横断面研究，随机选取了 2,029 名美国明尼苏州奥姆斯特德郡居民。研究结果表 明，随着ACC/AHA心衰进程的不断推进，患者的5 年生存率不断降低。
纳入瑞士 71 家基层医疗诊所的 411 名HYHAⅡ--Ⅳ 级心衰患者，平均随访 1.4 年，研究结果表明， 随着HYHA纽约心功能分级的恶化，患者生存率不 断降低
●
对窦性心律、EF≤35%、心率≥70 b.p.m.、不能耐受β受体阻
滞剂，可以考虑使用以降低心衰住院危险。还应接受ACEI和 MRA（或ARB）（IIb C）
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可兰特 2015.4.29获得国家CFDA批准上市
CR缩不同步，
应用三腔起搏器使心室收缩同步化从而改
心力衰竭的规范化治疗
河南省人民医院 心内科 徐予
心力衰竭的预后很差
心衰是65岁以上患者最常见的住院原因
65-84岁患者 ≥85岁患者
HCUP Facts and Figures: Statistics on Hospital-Based Care in the United States, 2009.27
D期（难治性心衰阶段）的治疗
目的：纠正血液动力学紊乱，改 善心衰症状，延长患者生命和临 终关怀
难治性心衰的治疗
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严格控制钠水潴留：静脉应用利尿剂，必要时超滤
血管扩张剂：硝酸甘油 硝普钠 奈西立肽 正性肌力药： 多巴酚丁胺 米力农 左西孟旦 升压药：多巴胺 左室辅助装置 去甲肾上腺素 肾上腺素
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2 mg， 1次/d
雷米普利
贝那普利
2.5 mg，1次/d
2.5 mg，1次/d
10 mg，1次/d
10~ 20 mg，1次/d
β 受体阻滞剂
• β阻滞剂是第一个在心衰治疗上呈现“反传统”效果的药 物，也是治疗心衰和抗心律失常药物中唯一能使心脏猝死
率降低的药物
• 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅳ级病情稳定保持干体
善心功能。
CRT/CRT-D
窦性心律，左室内径>55mm,经过药物优化治疗后， 功能状态良好，预期生存期>1年 1. NYHA III-IV级，左室EF ≤35%， 呈LBBB QRS波形QRS≧120ms（I,A) 或非LBBB QRS波形，但QRS≧150ms (IIa,A) 2. NYHA II级，EF≤30%、 呈LBBB QRS波形QRS≧130ms （I,A) 或非LBBB QRS波形，但QRS≧150ms (IIa,A)
逆转或延缓心室重构
• 左室射血分数下降的器质性心脏病患者或 心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数 是否下降）患者，必须应用ACEI和ß受体阻 滞剂 • ACEI和ß阻滞剂应长期坚持使用，不能突然 撤药，否则可引起心脏病的恶化。
C期 （临床心衰阶段）的治疗
目的 • 改善症状，提高生活质量 • 逆转和阻断心室重塑的进程 • 降低致残率和住院率 • 降低死亡率
5~10 mgb／10~ 20
100 mgb／200 mgc 7.5~30.0 mg
利尿剂抵抗
当CHF进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反 应，即出现利尿剂抵抗。 处理方法： ①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注 （10～40 mg/h）； ②2种或2种以上利尿剂联合使用； ③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～ 250μg/min ④纠正低蛋白血症、电解质紊乱低钠低氯、酸碱失衡、贫血等。 ⑤加用托伐普坦
LCZ696
血管紧张素受体 拮抗剂
中性肽链内切酶 抑制剂
PARADIGM-HF：研究发现
LCZ696比依那普利在HF-REF疗效更佳. . .
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更多降低心血管死亡和心衰住院风险 降低心血管死亡风险达20% 降低心衰住院风险达21% 降低全因死亡风险达16%
逐步改善症状和体力活动限制
引起咳嗽、高钾血症或肾脏损害更少 因不良事件而终止研究的可能更低 发生更多低血压，但未增加研究的中止数量 不可能引起严重的血管性水肿
的经典药物。
LCZ696 血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂 伊伐布雷定 控制窦性心律的药物
慢性心衰的基础药物 — 金三角
一、 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 二 、β受体阻滞剂 三、 醛固酮受体拮抗剂 (MRA) 四、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB ） 、
上述药物不仅能缓解心衰症状，更重要的是能改 善心室重构，降低总死亡率，是目前治疗CHF的 基础药物。ARB与ACEI相当 。
一般治疗
• 盐：中度限盐2-4g/d，严重心衰，<2g/d • 液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2 升/天） • 指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3 天内体重意外增加2公斤以上） • 预防、去除心力衰竭诱因： 感染 药物 心律 失常 心肌缺血 应激 肺梗塞 容量负荷 高动 力学状态
慢性心衰的药物治疗
酒石酸美托洛尔 6. 25 mg，bid
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮拮抗剂保钾利尿，抗心室重构。 三项临床研究证实醛固酮拮抗剂有效降低心力衰竭患者 的死亡率。 适用于轻、中、重度心衰。 螺内酯 20mg qd
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB
• ARB在血液动力学和抑制RAAS的疗效与ACEI相似，可用 于A、B、C和D阶段患者 • 对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降 低死亡率和并发症发生率 • 对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且 LVEF低下者，可考虑加用ARB。
慢性HF-REF常用利尿剂及其剂量
• • • • • • • • • • • 药物 起始剂量 每天最大剂量 襻利尿剂 呋塞米 20~ 40 mg, qd 120 ~160 mg 布美他尼 0.5~1.0 mg, qd 6~8 mg 托拉噻米 10 mg,l次／d 100 mg 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 12.5~25 mg, qd~bid 100 mg; 美托拉宗 2.5 mg, qd 20 mg 吲达帕胺a 2.5 mg, qd 5mg 保钾利尿剂 阿米洛利 2.5 mgb／5.0 mgc, qd 20 mg mgc • 氨苯喋啶 25 mgb／50 mgc，qd 200 mg • 血管加压素V2受体拮抗剂 • 托伐普坦 7.5~15.0 mg, qd 60 mg 每天常用剂量 20 ~80 mg l~4 mg 10~ 40 mg 25 ~50 mg 2.5~10.0 mg 2.5~5 0mg
75 mg， qd
40 mg， qd
300 mg， qd
80 mg， qd
• 奥美沙坦
10 mg， qd
20~ 40 mg， qd
利 尿 剂
• 利尿剂是改善CHF症状的首选药物。但其只能控
制症状和液体潴留，并不能改善心脏重构和生存
率。
• 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。
• 新型利尿剂 精氨酸加压素受体拮抗剂
1.Ammar KA, et al. Circutstion.2007.115(12).1563-70. 2.Muntayer J, et al Eur Heart J.2002.23(23).1861-6
A期（前心衰阶段）的治疗
目的：预防心脏重构和心力 衰竭
心力衰竭危险因素的控制
• • • • • • • 高血压 血脂异常 冠状动脉疾病 糖尿病 肥胖 过度饮酒 吸烟等
血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
ACEI是第一类被证实能降低心衰死亡率的药物，它不仅
能缓解心衰症状，更重要的是能改善心室重构，降低总死
亡率23%，是目前治疗CHF的基础和首选药物。 所有慢性收缩性心衰，均必需应用ACEI，且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受。