慢性心力衰竭治疗策略PPT课件

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慢性心力衰竭的 心脏康复治疗
运动锻炼 药物防治 心理支持 教 育 饮食疗法
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慢性心力衰竭病人的住院原因
病人人数
250 55%
200
150
25% 100
15%
50
6%
6%
6%
0
钠潴留 心绞痛/ 心律失常 高血压
COPD
感染
MI
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Bennett et al: Am J Crit Care, 1998
延缓、阻止、逆转心室重塑
降低CHF死亡率、延长生存时间 改善临床症状
5
心力衰竭的一般治疗
改善生活方式
饮食宜低脂、低盐 每日称体重以期早期发现液体潴留 动态运动（如步行） 避免作用力的等长运动
6
国际大规模临床试验
ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 b-受体阻滞剂 螺内酯
生存率 心功能 致残率高 生活质量低 运动能力无改善
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心肌损伤
急性 (适应性)
心脏功能↓
＊
自主神经系统， RAAS，内皮素, AVP 炎症细胞因子， 氧化应激，等过度活化
心脏肥大， 心脏重构， 心肌细胞凋亡
＊
阻断 ACE，醛固酮, b 肾上腺素, AT1, ETA, TNF-a, 等受体
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CHF的治疗进展
神经内分泌阻滞剂
细胞因子阻滞剂
ACEI β-blocker
慢性心力衰竭的就医
急诊科调查
21% 79%
再次就诊
初次发作
急诊科就诊的病人 其80％需住院治疗
再次入院的比率
2% 2天内 20% 1个月内 50% 6个月内
入院后6个月病死率* = 20-25%
20
*includes in-hospital and post-discharge mortality
• Mean follow-up 9.5 months
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TORIC 研究: 死亡率结果
% Mortality
5
P=0.015
4 3
2
1
0
Total mortality
慢性心力衰竭治疗策略
1
心力衰竭（CHF）
• 各种心血管病的终末阶段，70%为冠心病心力 衰竭
• 严重危害健康 • 发病率仍在增加，死亡率并未降低 • 其发病机制和治疗已取得重要进展
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CHF的病理生理研究进展
•心室重塑的结果 •神经内分泌和细胞因子系统过度激活
RAAS：AgII Ald SNS：NE 细胞因子（cytokine）：TNF-α IL 其他：ET等
• 规律运动锻炼因素P=0.010，规律运动锻炼是 预测慢性心力衰竭患者一年内再住院的独立因 素。
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心力衰竭的药物治疗
肯定为标准治疗的药物
ACEI/ARB 利尿剂 β-受体阻滞剂 螺内酯 洋地黄制剂
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心力衰竭：死亡率居高不下
▪ 血管紧张素转换酶抑制剂 危险降低35％（死亡率和住院率）1
▪ b-受体阻滞剂 危险降低38％（死亡率和住院率）2
利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿
和体重 改善心功能、症状和运动耐量
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合理使用利尿剂是其他治疗心衰 药物取得成功的关键因素之一
用量不足 液体潴留，降低ACEI反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全
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利尿剂的选择
轻度液体潴留而肾功能正常 伴有高血压者
噻嗪类 （100mg达最大效应）
明显液体潴留 伴有肾功能受损
袢利尿剂 （剂量与效应呈线形关系）
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The TORIC study
• Drug surveillance study comparing torasemide to other diuretics
射血分数↑
收缩功能↑? 11
慢性心力衰竭病人运动锻练试验
Belardinelli 等 1999，意大利
Dubach 等 1997，瑞士
McKelvie 等 2002，意大利
训练组50， 对照组 49 踏车训练
训练组24,
训练组76,
对照组26
对照组 79
步 行 训 练有 氧 运 动
生存质量改善
生存时间延长
Brit Med J.2004,7432:189
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北京大学第三医院 病人康复治疗
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北大三院心力衰竭病人运动锻炼方案
星期
1 2-6
监护下的锻炼
基于家庭的锻炼
5x / 周 4-6 x 10 分钟 / 天 50-70% VO2max
1x / 周 小组锻炼
---
5/周 30 分钟
频率 确定锻炼强度
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▪ 口服硝酸酯加肼苯哒嗪 优于安慰剂：次于依那普利（死亡率）
然而：4年的死亡率仍保持40％左右
1.Davies et al. BMJ 2000:320:428-431 (metanalysis: 32 trials n=7105)
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2.Gibbs et al. BMJ 2000:320:495-498 (metanalysis: 18 trials n=3023)
血流动力 学异常
肺脏功能障碍 异常通气
慢性心力衰竭 运动能力下降
骨胳肌改变
血流变化 内皮功能障碍
去适应
内在的异常
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运动锻练
呼吸系统 吸气强度↑ 潮气量↑
神经系统 迷走张力↑ 交感↓
动脉系统 内皮功能↑ 张力↓
神经激素系统 血管紧张素释放↓ 醛固酮↓
静脉回流↑
心率↓
血管阻力↓ 病理重构↓
左室充盈↑
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Extra－MATCH 荟萃分析
• 总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验 • 共801例 运动训练395例 对照406例 8周以上训练 随访705天 • 运动康复组死亡22％ 对照组死亡26％，死亡明显降低
（HR 0.65 p=0.015) • 运动组死亡或住院事件降低（HR 0.65 p=0.015)
病例选择
2001年1月—2003年6月慢性心力衰竭首次住院患者
169例病人
首次住院死亡 15例 排除
合并严重肝肾 功能衰竭19例
非冠心病、扩心病、 高血压病26例 排除
失访36例
符合标准的病人73例
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多元回归分析结果
• 规律运动锻炼因素P=0.010，规律运动锻炼是 预测慢性心力衰竭患者一年内死亡的独立因素
• Analysis of 1305 patients treated wHale Waihona Puke Baiduth torasemide (n=778 ; average dose 10 mg) or furosemide (n=527 ; average dose 40 mg)
• Standard background heart failure medications