ECMO-东南大学附属中大医院重症医学科
重症医学质控指标计算及获取-东南大学附属中大医院重症医学科
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结果指标（六）
非预期48h重返ICU率 计算公式：
单位时间内非预期48h重返ICU患者总数/单位 时间内ICU转出患者总数 改造HIS系统：护士接诊系统提取48h内两次入 ICU
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结果指标（七）
VAP发生率 计算公式：
单位时间内VAP的发生例数/单位时间内ICU机 械通气总天数
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直接提取计算
结果指标（四）
非计划性气管插管拔管率 计算公式：
单位时间内非计划性气管拔管例数/单位时间内 ICU患者气管插管总例数 从不良事件中提取
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结果指标（五）
非预期48h气管插管再插管率 计算公式：
单位时间内非预期48h气管插管再插管例数/单位时 间内ICU气管插管总例数 改造HIS系统（1）直接提取气管插管的医嘱 （2）48h内两次建立人工气道医嘱
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过程指标（五）
应激性溃疡的预防率 计算公式：
单位时间内应激性溃疡的预防措施的病例总数/ 单位时间内ICU收治患者总数 医嘱：药物（改造医嘱系统）
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结果指标（一）
重症患者实际病死率 计算公式：
单位时间内ICU患者死亡总数/单位时间内ICU收 治患者总数 单位时间内ICU患者死亡总数：医嘱（ICU内临 床死亡） 单位时间内ICU收治患者总数：护士接诊系统
是/否 ICU床位总数 / 医院床位 总数 ICU 专 职 医 生 数 /ICU 总 床数 ICU 护 士 总 数 /ICU 总 床
ECMO技术在危重症患者应用中的护理研究
ECMO 技术在危重症患者应用中的护理研究[摘要]：体外膜肺氧合（ECMO）是一种前沿的心肺支持技术，在临床上能够为急危重症的存在严重的心肺衰竭患者提供有效的呼吸、循环支持。
近年来，随着科学技术的发展及人民生活水平的提高。
关键词：体外膜肺氧合；脓毒症；心肺衰竭体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称体外生命支持系统，是指将患者静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能恢复赢得时间[1-2]。
目前ECMO模式主要有两种：静脉 - 静脉模式（V-V ECMO），静脉 - 动脉模式（V-A ECMO）。
V-V ECMO 可部分替代肺脏功能；V-A ECMO 不仅可支持肺脏功能，还可替代心脏功能。
ECMO 作为一种较新的辅助技术在国内外迅速发展，促进了急危重症医学的发展。
ECMO 可以提供循环呼吸支持，为肺脏和心脏的恢复争取时间。
但在临床中应用 ECMO 治疗的患者病情都非常危重，而 ECMO专业技术强，临床护理难度大，并发症多，因此在 ECMO 运行期间应密切监测各项指标，做好管道的固定与护理，重视并发症的预防，加强基础护理及预防感染的发生，是成功应用 ECMO 治疗的关键。
1.儿童危重症患者应用ECMO 治疗在危重症儿童中应用较为广泛，值得注意的是进行 ECMO 治疗的患儿，身上留置的管道较多，一般有 ECMO 动静脉管路、气管导管、中心静脉置管、动脉置管、胃管、尿管等，有时可能还会有胸腔引流管或者腹腔引流管，做好这些管道的管理对预防感染的发生至关重要。
首先应尽量将 ECMO 患儿安置在单间病房，在 ECMO 置管前清洁人员用 2 000mg/L 的含氯消毒液对病房的环境进行擦拭消毒，包括天花板、病房墙壁、地板、床边的各种设备及仪器；其次在 ECMO 运行期间，减少人员走动，清洁人员每日用 500mg/L 的含氯消毒液对床单位进行消毒，病房采用新风系统保持空气清洁，防止交叉感染；此外ECMO 管路预冲、穿刺置管以及各种有创穿刺操作均严格遵守无菌操作原则，严密观察各穿刺口有无出血或渗血现象，及时更换敷料。
中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南
中国重症加强治疗病房(ICU) 建设与管理指南(2006)中华医学会重症医学分会2006. 4中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）中华医学会重症医学分会【引言】重症医学（Critical Care Medicine , CCM是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。
重症加强治疗病房（Intensive Care Unit , ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。
ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。
重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。
重症医学的科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。
为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。
【基本要求】（一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科届丁临床独立学科，直届医院职能部门直接领导。
ICU是重症医学学科的临床基地。
（二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。
（三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
【ICU的规模】ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床数或ICU 医院病床总数的2~8团宜，可根据实际需要适当增加。
从医疗运作角度考虑，每个管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65~75团宜，超过80哌U表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。
亚专科建设
重症医学：二级学科
• 2009年，国家标准化管理委员会及卫生部均发文认定重症医学成为二 级学科，重症医学科为临床一级诊疗科室，并颁布了《重症医学科建 设与管理指南》
Ministry of Health of the People’s Republic of China [. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3577/200902/38935.htm]
亚专科建设 重症医学发展的必由之路
邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科
重症医学：亚专科建设
• 学科体系：重症医学的系统性 • 专业化建设：重症医学的根基 • 亚专科的灵魂：学术性
重症医学的专业化
Insult/SIRS
OD
MODS
.MOF
Death
重症医学：
研究任何损伤和疾病导致机体向危及生命，乃至死 亡的发展过程的特点和规律性 根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗
From Slusky
炎症介质移位 细菌毒素移位
MODS/ MOF
Qiu Haibo. Chin J Emerg Med, 2001, 10(5): 293
Lung : a major targets of SIRS
• The lung: one of the targets of an overwhelming acute systemic inflammatory response triggered in other organs.
translocation
Crit Care Med 2006; 34:1016–1024
General ICU and specialized ICU in China
ECMO成功救治成年重症法洛四联症矫治术后左心衰一例
ECMO成功救治成年重症法洛四联症矫治术后左心衰一例邓友明;程卫平;王越夫
【期刊名称】《临床麻醉学杂志》
【年(卷),期】2007(23)9
【摘要】体外膜式氧合器氧合疗法（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在小儿重症先心病应用报导较多，但成人重症先心病应用报导较少，现将ECMO成功救治1例成年重症法洛四联症术后左心衰介绍如下。
【总页数】1页(P791)
【作者】邓友明;程卫平;王越夫
【作者单位】210048,南京江北人民医院麻醉科;中国协和医科大学阜外心血管病医院麻醉科;中国协和医科大学阜外心血管病医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.血液净化疗法联合ECMO成功救治急性重症病毒性心肌炎1例 [J], 刘绮文;黄雪芳
2.缔造生命的奇迹ICU应用ECMO成功救治一例重症肺炎 [J], 周翔
3.从1例多学科协作ECMO成功救治胎死宫内心脏骤停危重症孕产妇案例谈危重症孕产妇救治管理 [J], 丁雅明;赖冰洁
4.应用V-A模式ECMO联合IABP成功救治1例重症暴发性心肌炎患者的护理体会 [J], 孙彦奇;李正艳;张芹芹
5.法洛四联症术后发生多种并发症救治成功一例 [J], 孙江泰;张仁福;赵科研;罗剑锋;佟世华
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东南大学附属中大医院重症医学科ECMO知情同意书
东南大学附属中大医院重症医学科ECMO知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号诊断体外膜肺氧合(简称ECMO)是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官的供氧，能对严重的可逆性呼吸循环衰竭患者进行长时间心肺支持，使心肺得以充分适当的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。
ECMO治疗期间，心脏或/和肺得到一定程度的休息，但病情稳定和恢复依赖于原发疾病的恢复程度。
根据病情患者需要ECMO进行辅助治疗，本院医师将本着为患者消除病痛尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按规范操作。
为依法维护医患双方合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，便于患者及家属考虑并作出选择。
一、由于目前医疗科学水平所局限，即使医务人员已认真尽到工作职责的情况下，在ECMO过程中可能发生以下并发症和意外，需要向家属说明：1．患者对药物如肝素等的过敏及不良反应；2．动静脉插管可造成局部血肿、血管损伤、出血、神经损伤、心包压塞、血气胸、导管脱出，穿刺置管不成功等；3．治疗过程中可能出现出血、渗血、血栓、循环意外、脑血管意外、心律失常、空气或血栓栓塞、血肿、感染、动静脉瘘、动脉瘤等；4．治疗过程中可能会根据患者病情需要改变原定治疗方案；5．治疗过程中可能会发生与患者自身体质有关的不良后果；6．在现有医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；7．其他。
二、在治疗之前/治疗过程中/治疗结束后，医生将对患者进行相关检查和评估，严密观察病情变化，如有并发症和意外发生，医生会全力予以抢救。
三、如您有任何疑问，请及时与经治医师或主任联系，我们会认真听取您的意见并耐心解答，您有权利知道ECMO治疗的性质，目的和相关风险，以及其他治疗方法及其利弊，有权选择同意或拒绝相关治疗，您的意见将会得到充分尊重。
四、如果您接受ECMO治疗并签字，表示您或家属已经清楚的知道作出该决定可能的利弊、风险及后果，并理解相关治疗费用及其可能预后。
ICU倪逊 终稿
小球囊，显神通---我科应用IABP成功救治一名病毒性心肌炎患者IABP（主动脉球囊反搏）是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。
可降低主动脉阻抗，增加主动脉舒张压，而降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。
已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。
近日我科应用IABP 成功救治一例病毒性心肌炎患者。
患者赵某，46岁女性，因“反复剑突下疼痛、胸闷、恶心、呕吐10小时”入院，入院查心电图示多导联ST段压低，查肌钙蛋白I明显升高，心内科遂行冠状动脉造影检查，未见明显狭窄及阻塞性病变，心脏无气球样变，排除冠心病及应激性心肌病，但患者很快出现呼吸困难，监测指脉氧下降，后转入我重症医学科。
入科后患者很快出现呼吸、循环衰竭，查床边心脏彩超提示心功能状态极差，复查心肌酶谱，监测血气分析是酸中毒进行性加重，我科林爱华主任医师查看病人后指出结合患者病史、体检及相关辅助检查，诊断考虑病毒性心肌炎、心源性休克，患者病情进展凶猛，很快出现呼吸、循环严重衰竭，应用大剂量升压药虽然能够维持一定的灌注压，但此刻的治疗如同鞭打病牛，目前对于严重心力衰竭治疗比较好的辅助装置可考虑IABP或ECMO，鉴于我科现有的技术环境，可先放置IABP，并联系ECMO技术支援。
经过一天的的积极抢救患者呼吸、循环有一定的改善，后应家属要求请南京中大医院重症医学科会诊，郭凤梅教授提出正是患者及时应用IABP，改善了患者的心功能，病情有所改善，可暂不考虑放置ECMO，继续IABP应用。
后经过IABP的辅助患者的心功能进一步得到改善，于一周后拔除IABP导管，最终经过我科17天的积极抢救患者病情趋于平稳，转入心内科继续治疗。
在此我也要对心内科、影像科的科室表示感谢，正是各科的积极配合，我们才能快速、精确地掌握病情，从而成功抢救了此患者。
ecmo支持下心脏急危重症救治PPT课件
03
ECMO支持下心脏急危重症救治流程
患者筛选
总结词：严格评估
详细描述：在考虑为患者实施ECMO支持下心脏急危重症救治前，需对患者进行严格的评估。评估内容包括患者的病情严重 程度、心功能状况、其他器官功能状况以及患者的整体状况等。
手术准备
总结词：充分准备
详细描述：在手术前，需要进行充分的准备工作。这包括手术室的消毒、手术器械的准备、手术团队 的组建以及患者的心理准备等。此外，还需确保ECMO机器处于良好状态，并准备好可能需要的药品 和急救设备。
苏后转入ECMO支持治疗。
ECMO治疗过程
患者在ECMO支持下，接受了冠状 动脉搭桥手术，但术后出现严重并 发症，如肺部感染和肾功能不全。
患者结局
患者最终死亡，ECMO治疗未能挽 救其生命。
失败案例二
1 2
患者基本信息
患者年龄42岁，女性，因重症心肌炎导致心脏骤 停，经心肺复苏后转入ECMO支持治疗。
心脏急危重症特点
心脏骤停
心脏骤停是心脏急危重症的一种 常见情况，患者的心脏突然停止 跳动，导致全身血液循环中断， 造成意识丧失、呼吸停止等严重
后果。
急性心肌梗死
急性心肌梗死是由于冠状动脉急 性闭塞导致心肌缺血、坏死，引 起心肌收缩功能严重受损的疾病
。
严重心律失常
严重心律失常是指心脏电信号异 常导致的心脏搏动异常，如室性 心动过速、室颤等，可引起血流
04
ECMO支持下心脏急危重症救治案例 分析
成功案例一
患者基本信息
患者年龄45岁，男性，因 急性心肌梗死导致心脏骤 停，经心肺复苏后转入 ECMO支持治疗。
ECMO治疗过程
患者在ECMO支持下，接 受了冠状动脉搭桥手术， 术后恢复良好，成功撤离 ECMO。
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东南大学附属中大医院ICU
体外膜肺氧合(ECMO)医嘱单
日期时间
○1
适应证禁忌证
适应证
严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施 心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡
急性心肌炎 急性心肌梗死、心源性休克
急性肺栓塞的支持抢救 肺移植术前术后支持
急性呼吸窘迫综合征 心肺脑复苏
重症肺炎 无心跳供体支持
新生儿肺疾患 其他：
相对禁忌证
无 机械通气大于7天 无法建立合适的血管通路口低氧性脑病 各种严重不可逆状态 手术后或严重创伤后24小时内 严重活动性出血 颅脑损伤合并颅内出血24小时内 恶性肿瘤 高龄患者(年龄＞70岁) 进展性肺纤维化 无法解决的外科问题
○2
治疗模式及基本参数设置
V A-ECMO
☐血流速：初始设定目标血流速
(1.5-2.0L/min,或CPB不能脱机患者大致需
辅助流量)
☐FiO2 = (0.6-0.5)
☐气体流速: 血流速= (1: 1)
V V-ECMO
☐血流速：初始设定目标血流速
(2.0-4.0L/min)
☐FiO2 = (1.0-0.6 )
☐气体流速：血流速= (1：1-2：1)
③
抗凝选择
监测注意事项抗凝选择 肝素
☐无活动出血：ACT维持在160～200s
☐有活动出血：ACT维持在130～160s
☐辅助流量减低时需维持ACT在高限水平
☐高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平☐负荷量： U /kg 肝素5-50 U /kg
☐维持剂量： U/(kg·ｈ) 持续泵入肝素5～20 U/(kg·ｈ)
④管路连接和预充
☐管路预冲液 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml
☐预冲液是否进入病人体内： 是 否
1.检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上；
2.连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密，扎带固定；
3.连接二根预充管，将二根预充管中间管路用阻断钳阻断；
4.将靠近离心泵头静脉端预充管(1号管)针头插入预充袋内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹
预充管(1号钳)；
5.另一预充管(2号管)针头插入预充液袋内，备排气，钳夹预充管(2号钳)；
6.均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵，离心泵转速逐渐调至2000RPM，松1号钳，打开2号
管三通，预充氧合器与管道，充分排气，管道内无明显气体后将三通旋向预充袋方向；
7.氧合器内无明显气体，氧合器预充完全，1号和2号钳钳夹阻断两根预充管，关闭预充管三
通，松二根预充管中间的阻断钳，旋紧氧合器上黄色肝素帽，再次确认管路内预充情况，如有气体再次预充；
8.预充结束，管路自循环备用，去除1号和2号管；
9.理顺整个循环管路，并固定于适当位置，避免管道弯折；
10.连接空氧混合气管道(气源→空氧混合器→氧合器)，设定FiO2和气体流量；
11.连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环，
12.待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将管路递给台上医生；
13.再次确认管路内无气体，管路通畅无误，连接管路准备运行ECMO。
⑤导管放置
□签署知情同意书□术前镇静镇痛□置管用品及ECMO插管准备
穿刺部位选择股静脉：□左□右颈内静脉：□左□右股动脉：□左□右
1.无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)
2.术区消毒、铺巾
3.再次确认手术部位(B超引导或体表标志定位)
4.局部麻醉及穿刺试穿次数次
5.置入导丝、扩张皮肤和皮下，沿导丝置入带内芯和
单向阀的ECMO插管导管
6.拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血，
避免凝血
7. 手术后处理(器械处理；利器处理；医疗垃圾处理)
8.医嘱开立，书写记录，导管条形码粘贴在记录单上
⑥ECMO运行和参数
调整
ECMO运行
1.预充结束和ECMO导管置管成功后，将ECMO导管和预充的管路连接紧密，注意防止气泡进入，如管路连接
处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳，抽出气泡；
2.设定初始设置：调节初始泵速，气体流量和吸入氧浓度，开放ECMO管道通路，开始运行ECMO；
3.每日根据ECMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。
ECMO运行中参数调整
调节泵速或血流速，气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者SpO2维持在92%以上)， MAP大于65mmHg，动脉氧分压大于 80mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，维持组织氧供，DO2/VO2大于4：1
⑦ECMO期间呼吸机设置
采用保护性机械通气，容量辅助控制通气模式(AC或SIMV+PS)，呼吸机FiO2设置在30%-40%，PEEP 设置为8-10cmH2O左右，Vt在4(3-6)ml/预计体重，限制平台压力在25cmH2O以下，根据动脉血气分析进行适当调整。
⑧
ECMO期间监测上机前监测：血常规，纤溶功能，肝、肾功能、电解质，动脉、混合或中心静脉血气分析
□摄片或B超确认并调整导管位置，引血管外露钢丝管长度 cm，回血管外露钢丝管长度 cm；□肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT，随监测调整肝素用量，如输注血小板，血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变，需要输注后30分钟测定ACT；如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向，将ACT下调至160s 左右
□定期复查血常规，白蛋白水平，凝血功能，动静脉血气分析；
□监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度；
⑩
ECMO 的撤离
筛查--ECMO 撤离筛查标准
1. 原发疾病改善或得到控制
2. 肺部X 线影像好转，氧合良好
3. ECMO 血流速减低至1.5-2 L/min
4. 最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤0.04 μg/kg. min
5. 心脏指数＞2.0 L/min ﹒㎡
6. 肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压<16 mmHg
7. 血气分析结果良好，无组织灌注不足表现
评估--能否撤离ECMO
1. 患者每日进行筛查，如达到筛查标准，进行ECMO 自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT ，Spontaneous Oxygenation Trial)进行心脏功能和呼吸功能评估
2. 心脏功能评估：心室辅助流量≤1 L/min ；进行自主循环试验。
将血流速降为1L/min ，(或阻断动静脉插管通路，开放ECMO 桥，流量减至0.5L/min)，观察6小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO 支持，如呼吸循环各项指标变化低于20%，无明显组织灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助
3. 肺功能评估：进行自主氧合试验(SOT ，ECMO 血流速不变，关闭进气口气体和出气口，膜肺停止氧合)，
FiO 2≤60%；PEEP≤5cmH 2O ；观察10分钟，如动脉血氧饱和度＞92%，动脉血二氧化碳分压
<50mmHg ；静态肺顺应性≥0.5ml/cm ﹒kg ， ScvO2维持在70%以上，心率、血压、氧合波动小于20%，继续观察6-24小时，心率、血压、氧合波动小于20%，血气分析未有明显恶化，组织灌注良好，如可考虑撤离VV-ECMO ECMO 撤离；将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔管后需要按压1小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT 恢复正常水平；注意穿刺点局部有无出血
ECMO 撤离日期时间： 医生： 护士
ECMO 上机医生签字： 护士
ECMO的撤离流程
SCT开始日期时间通过时间SOT开始日期时间通过时间ECMO撤离日期时间
ECMO撤离医生签字：护士
东南大学附属中大医院ECMO每日检查记录单(checklist) 姓名：----------- 住院号：------------- 序号------ --------页
时间：_____年_____月_____日_____时_____ 至_____年_____月_____日_____时
1．掌握离心泵操作须知( ) 2．泵电源(UPS)检查( ) 3．离心泵风扇是否转动，泵头音响是否正常( ) 4．检查离心泵流量报警设置和流量校正( )
5．管道/接头顺应性牢固性检查( ) 6．监测静脉引流的负压(管路是否有搏动) ( ) 7．备管道阻断钳两把6把( )
8．氧合器每日吹气，血浆渗漏检查( ) 9．氧合器气体参数调整( ) 15．氧合器凝血检测，膜前、膜后压力监测( ) 16．管道和氧合器内是否有气体( )
10．水箱性能检查(水流，温度设置，温度报警) ( )
11．检查下肢的脉搏( ) 12．记录ACT时间，调整肝素用量( )
签名：-----------。