心理咨询的基本技能

第二章心理咨询的基本技能

第一节心理诊断技能

一、做好初诊接待

（一）社会交往中，第一印象的重要性。

（二）间接询问来访者希望得到哪些方面的帮助。

如：您希望我在哪些方面向您提供帮助？

您希望在哪些方面得到我的帮助？

二、科学使用谈话法

谈话法是心理咨询员掌握的心理学方法之一，是一种有目的的交谈。初诊时通常采用这种方法获得临床信息及建立与来访者间的关系。

1、会谈中听比说更重要。耐心细致地听来访者叙述自己的苦闷，本身就是对他的尊重、接纳，是一种安慰和鼓励。只有诚恳地全神贯注地去听，能听懂，来访者才愿意讲述生活中的重要事件，才能打开他们封闭的内心世界。

2、非评判性的态度，可使来访者感到轻松、无所顾及，从而把内心世界展现出来。如会谈中迫使咨询师表态。心理咨询师态度必须中性的。比如说“我很理解您的情况（心情）”。

3、对来访者谈话内容进行区别或鉴别，关系到诊断和决策。主要是对谈话内容的真伪进行鉴别。有的来访者有意回避症状的真实原因，他们谈出来的原因与症状没有必然联系。

4、谈话法的种类：

①摄入性谈话——是病史采集法，以问题为中心的会谈，获取来访者背景材料、了解咨询目的，和对咨询的期望。

②鉴别性谈话性——通过交谈和观察确定使用什么测验和鉴别测验。

③治疗性谈话——即针对精神变态和行为异常所进行的谈话，属于心理治疗的一种。

④咨询性谈话——涉及的常是健康人的心理问题，如职业选择、婚姻恋爱、家庭关系、子女教育培养等等，也包括危机性干预性谈话。

5、怎样提问

在谈话中，无论是要了解来访者各种情况还是想控制谈话内容，都要使用提问的方法。提问是否妥当，关系甚大，提得好，可促进咨询关系，增进互相理解；问题提得不好，可能伤害咨询关系，破坏信息交流，来访者会感到处在被审问的地位。问题提得过多说明咨询员对来访者的心理问题、心理障碍还没真正理解，没有掌握语言交流的技巧。容易造成来访者的依赖，不问就不说；还会造成责任转移、减少来访者参与解决自己的问题。这时最有帮助的办法是把各种封闭性提问变为开放性提问。

（1）封闭性提问——是先设定一种固定假设，期望得到的回答是印证该假设正确与否。比如你与

同事相处得好吗？而回答只能有“是”和“否”。

（2）开放式提问——即对回答没固定的假设，来访者可自由回答，如“你能谈谈和同事的关系吗？”“你怎么不舒服？”

6、谈话内容的选择极重要，特别是把谈话作为治疗手段时，内容必须认真选择。

选择谈话内容的原则有：

（1）适合来访者的接受能力，符合来访者兴趣。

（2）针对来访者直接或间接的病因。

（3）对来访者个性发展或矫正起关键作用。

（4）对深入探索来访者深层病因有意义。

（5）对来访者症状鉴别诊断有意义。

（6）对改变来访者态度有积极作用。

三、正确使用心理测验

四、一般临床资料的整理

五、初步诊断

（一）找出造成来访者心理行为问题的关键点

（二）如何形成初步印象（诊断）

通过对收集到的资料整理分析后，必须对来访者的心理问题和行为问题及其严重程度进行归类诊断，带着这初步印象才能更准确的形成诊断。

操作步骤：

1、使用病与非病的三条原则衡量临床资料中的可疑点（即典型的主导性的问题或症状）。

（1）判断其临床表现是否属于精神障碍（精神病）的症状。

根据：①来访者的心理、行为是否符合主观世界与客观世界观的统一性原则；如果一个人说他看到或听到什么而客观世界并不存在，即产生了幻觉；另外，一个人思维内容脱离现实规定性，即产生妄想都是属精神活动不正常；

②精神活动内在结构之间（知、情、意之间）以及精神活动与行为活动之间是否协调一致性的原则；来访者的人格是否符合相对稳定性的原则，背离三条之一者，便可以定为可疑精神病症状，必须深入分析，或请精神科医生会诊。

（2）对某些含混的临床表现与神经症和精神病诊断标准进行比较衡量，区分出是一般心理问题或神经症或精神病。

2、深入探索、病因诊断

（1）心理问题的生物学原因。

①生理功能改变与心理活动改变相互关系：由于心身是相互联系，相互影响的，因此，有些生理功能改变也会引起心理活动改变，在咨询过程中要注意询问或通过临床检查是否有躯体疾病或异常。

例如：另外，最近不少报导儿童“多动”，上课注意力不集中，结果经检查是由于“血铅”高所致。

②注意生物年龄对心理行为活动的影响:

儿童蒙受刺激后很易泛化，是由于大脑皮层功能尚未完善，内抑制较差，认知水平低，不易分化，所以，心理问题很容易转化为心理障碍，儿童情绪结构比较简单，情绪内容多与个人的安全感或生物需要是否满足有关，且儿童情感表达没有成人那样高度语言化和内心压抑，所以心理障碍更多以行为障碍为主，如多动、缄默、多余动作或退缩行为等等。

又如50岁左右“更年期”、由于性激素改变也可使一些人产生“更年期综合症”，有许多心理、行为的改变。

③性别因素对心理行为的影响，有时是不一样的。如一对未婚青年男女发生过性关系，后情感不睦，关系破裂，男方对性行为的经历并不在意，但女方可能因“失贞”而引起较大的焦虚并导致较重的心灵创伤。

（2）心理问题的社会性原因

①要注意寻找心理行为问题的社会性原因，如相关生活事件、人际关系、所处生存环境等；并注意分析来访者的心理行为改变与社会生活事件的关系；

②注意社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）、个人生活方式、社会支持系统与心理障碍发生的关系。

（3）寻求引发心理行为问题的认知因素。

①注意从个人心理发育史资料中，查看其认知能力或成长中有无错误观念产生。

②注意来访者对现实问题有无误解或错误评价。

③分析来访者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例。

④寻找来访者记忆中有无持久的负性情绪记忆。

⑤分析来访者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。

⑥分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）。

⑦分析有无深层主观因素——价值观、人生观方面的问题。

⑧分析是否有心理发育停滞（钟友彬认知——领悟）

第二节心理咨询技能

一、确立咨询目标与制定咨询方案

（一）深入了解来访者的有关材料

1、在全面掌握来访者材料后，找出来访者能接受的心理问题，做导入性谈话。

来访者初次接触咨询师，大多数人心里总不是很踏实。特别是心理问题较严重或内容属于隐私时，咨询师可以先谈些相关的、边缘性问题；使之有个适应过程，应循序渐进，不要太快进入主题，

否则一下不适应、太尴尬，就可能回避、否认、甚至产生阻抗或厌恶情绪。咨询师应一步步地引导来访者去发现问题，领悟实质，使之心服口服。

2、系统探讨心理问题的根源

咨询师应学会透过现象看本质，辨别真假原因，找到核心原因，咨询师应避免先入之见，想当然。当来访者谈到个人隐私时，咨询师应保持平淡表情，不可表现惊讶好奇或轻视神情。

（二）确立咨询目标

1、咨询目标的确定需要来访者与咨询师共同参与、共同配合，既要考虑来访者的问题需要，又要根据咨询理论，既要有具体小目标，又要立足发展成熟的大目标。

现实中，有些咨询师只根据来访者的要求提供咨询，有的只根据自己的认识来确定目标，这两者都有不足。有些来访者并不都能提供有效的目标。如来访者说“我很痛苦”，“我很烦”，这种目标比较模糊；有些来访者自己搞不清有什么目标，有些来访者所期待的目标不切合实际，如以为咨询能改变考试的分数；能使失去的恋人回来……

咨询师应采用开放式询问，来促进来访者思考自己来访的目标。如“你希望通过咨询解决什么问题？”“你哪里不舒适？需要我怎么去帮助你？”

2、什么样的咨询目标是有效的？

一个有效的咨询目标，应该具有以下特征：

①目标要具体例如如何消除初次约会的焦虑；怎样才能正常入睡；

②目标可行。目标超出来访者可能的水平，或超出咨询师所能提供的条件，目标难达到；

③目标是积极的，符合人们发展需要；

④双方可以接受；

⑤可以评估目标无法评估，则不能称其目标，及时评估，有助于看到进步；

⑥多层次统一。目标是多层次的，既有眼前的，又有长远的，既有特殊的，又有一般的，既有局部的，又有整体的。

3、确立咨询目标时应注意的一些观念

第一,有人认为，咨询师应持完全中立的态度，然而，有效的咨询中，来访者必然会受到咨询师价值取向的影响，关键在于咨询师应清楚自己的价值取向，如何去表达自己的价值观念，避免把自己价值观中不合理的内容施加在来访者头上。

第二，有人认为咨询师应该给来访者灌输传授一些正确的、健康的价值观。我们认为咨询师应充分尊重来访者的价值观，不能把自己的价值观强加于人，不然，既不尊重来访者，也无法达到“动之以情，晓之以理”的目的，将有悖于心理咨询。咨询师应帮助来访者自我成长，使他们有能力自主自立，能承担起人生中各种责任，这才是咨询师应有的态度和应有的咨询目标。

第三，有些咨询师把来访者的快乐，满足作为咨询目标。他们想使来访者无忧无虑，没有创伤，没有痛苦，没有困惑，没有心理不适应，事实上是不可能的，咨询师应鼓励来访者不断地去尝试、去努力、去体验、去获得发展，而不是躲避风雨。

第四，有些咨询师把来访者能否适应环境作为咨询目标。这也有争议。实际适应有两种类型：一种即为忍受、克制、屈从、顺从、迎合；另一种是改善、调整、克服。前者消极适应，后者才是主动、积极意义上的适应。前者将会带给人们压抑、衰退；后者则带来蓬勃、发展。

（三）把握咨询各阶段的特点

心理咨询阶段的划分：

心理咨询是由一连串的有序的步骤所组成，是一个过程。这个过程由开始逐步发展进入正题，进入高潮，然后结尾收场。

心理咨询的过程可化分为三个阶段：①心理诊断；②心理帮助；③结束巩固。

第一阶段心理诊断阶段：建立咨询关系，收集相关信息，进行心理诊断，调整求助动机，确立咨询目标，制定实施方案。

第二阶段（核心阶段）是分析、解决问题的阶段，主要任务是帮助来访者改变其不适应的认知、情感和行为。是各种咨询技巧、各种咨询流派的具体干预技术的使用。

第三阶段为结束巩固阶段。咨询师要帮助来访者巩固咨询成果，适应结束咨询的情况，把咨询中学到有关知识和分析问题，解决问题的方法迁移到日常生活中去，提高自己的心理健康水平。

二、心理咨询师的个体咨询技能

（一）调动来访者内在的积极因素，提高来访者自信心和自助能力。

1、倾听来访者的叙述倾听包括认真地听、有兴趣地听、不带偏见和框框地听、先不作评判地听、设身处地地听，并适当地表示理解，倾听时，不仅要听懂来访者表达的意思，还要听出弦外之音，或隐含的意思。对来访者讲的内容应予无条件的尊重和接纳，并作适当的呼应：如“我能理解你的心情”，“噢”，“是的”。

2、给来访者积极关注（Positive regard）亦称正向关注、积极关怀等。意思是对来访者的言语和行为的积极面、光明面、或长处予以有选择的关注。也就是对来访者抱有一种信念，即来访者是可以改变的。他们身上总会有一定的长处、优点，存在着那种向上成长的动力，相信通过他自己的努力、外界的帮助，他会导致积极正向的改变。

积极关注既是一种观念，亦是一种方法。它有助于建立咨访关系，促进沟通。积极关注往往能全面认识自己和周围，看到自己的长处、光明面和未来的希望，从而树立信心、走出迷雾。

积极关注应立足实事求是，建立在客观基础上，并应注意去开发来访者的潜力和价值。

3、发现来访者的亮点并予以鼓励，这种基本看法、基本态度会影响咨询整个过程。而且咨询师应设法启发来访者学会自己鼓励自己。

4、增强来访者改变自身的信心和积极性。咨询师要通过言语给来访者鼓励、打气，同时应通过自身的行动来树立形象，包括咨询的态度和技巧，如果咨询的态度镇静，语气自信，在倾听的基础上，抓住问题要害，给出有说服力的解释和指导，来访者的信心也随之增强了。咨询的本质是“助人自助”。

（二）启发引导来访者独立思考

1、用具体性技术引导来访者澄清问题。具体性指咨询师协助来访者清楚、准确地表述他们的观点、所用的概念、所体验到的情感、以及所经历的事件。不少来访者所叙述的思想、情感、事件常常是模糊、混乱、矛盾、不合理的。这些常是引起来访者困扰的重要原因之一，同时也使问题变得越来越复杂，纠缠不清。

咨询师借助于具体性这一咨询特质，澄清来访者所表达的那些模糊不清的概念及问题，把握真实情况，同时也使来访者弄清自己所思所感。没有具体性这一步，咨询师就难以有针对性地工作，采取具体相应对策。

来访者在具体性这一点上常可能出现的问题有：①问题模糊，如“我烦死了”，“我真绝望”……

②过分概括化。即以偏概全，如把对个别事件的意见上升为一般性的结论；把对事的看法发展到对某人，把有时看成经常，把过去扩大到现在和未来。③概念不清，如“我会不会是神经病（即精神病），睡不着就是神经衰弱。

2、面质技术及运用

面质又称质疑，对立（性）、对质、对峙、对抗、正视现实等，是指咨询师指出来访者身上存在的矛盾，这些矛盾可归纳为：言行不一，理想与现实不一，前后言语的不一致，咨访意见不一等等。

面质的目的在于协助来访者促进对自己的感受、信念、行为及所处境况的了解，在于激励来访者自己放下有意无意的防卫心理、掩饰心理来面对自己、面对现实。

面质是咨询的需要，应妥为使用、谨慎、适当使用，害怕使用面质，对来访者的成长不利；过分使用，有可能会伤害来访者的感情，影响咨访关系。使用面质应注意几点：①要有事实根据；②避免个人发泄；③避免无情攻击；④应建立在良好咨访关系基础上；⑤可用尝试性面质。

3、启发来访者独立思考自己的问题

咨询师应运用一定的咨询技术，引导帮助来访者思考问题，比如采用开放式询问，借助具体性技术，运用面质技术。

（三）妥善使用干预技术，主动地对来访者施加影响。

1、运用内容表达、情感表达技术

指导、解释、建议、影响性概述、自我开放、反馈等都属于内容表达。把自己的感受告诉来访者即为情感表达。

2、运用自我开放技术

咨询师表达自己的情感、思想、经验与来访者共同分担。它可促进咨访关系，能使来访者感到咨询师也是普通人，能借助咨询师的自我开放，实现自己的自我开放。

3、对来访者的心理问题做系统、有说服力的解释。

4、帮助来访者领悟自己问题的实质。

5、指导来访者走出心理误区。

（四）克服阻碍咨询的因素

1、妥善处理沉默局面，沉默常见类型为：怀疑型、茫然型、情绪型、思考型、内向型及反抗型。咨询师对沉默现象应高度重视，可关切地询问，给予关注、理解、耐心、鼓励和必要的保证，一般沉默会慢慢打破的。

2、积极调整多话现象、多话可概括为几种类型：宣泄型、倾吐型、表现型、表白型、掩饰型、外向型。多话现象有两重性，一方面，可能会影响咨询正常进行，另一方面也是充分认识来访者的机会。对此，咨询师应根据咨询目标，咨询安排及多话类型，作相应的调整。

3、正确对待依赖心理，来访者在咨询过程中，有时会产生对咨询师的依赖，表现为自己不思考，而完全听众咨询师的意见，不论大事小事，一有困难就寄希望咨询师给帮助解决。其实咨询的实质是“助人自助”，咨询师的任务是帮助来访者自己去解决问题，掌握认识和处理问题的方式方法，要使来访者明白只有自己来解决问题，才是自己的成长，才说明心理健康水平提高了。

4、移情的处理，移情是指来访者把对生活中某个重要人物（父母、恋人等）的情感、态度转移到咨询师身上。

移情有两种：一种是负移情，即把过去经历史中，某个给他带来挫折、不快、痛苦、压抑情绪的对象的情感，在咨询情境中，把原有情绪转移到咨询师身上，从而表现出不满、敌对、拒绝、不配合等。另一种是正移情，即把咨询师当成生活经历中某重要人物，从而对其依恋、顺从、依赖等。

移情在精神分析理论中是十分重要的，认为移情再现了以前生活中某种情感，这种情感若长期被压抑，无处释放，甚至成了心理问题的“情结”。来访者把曾经被压抑的情感置换给咨询师，宣泄了积压的心理能量，从而有助于心理平衡。有经验的咨询师善于利用移情现象，探寻来访者深层心理及潜意识。来访者在充分宣泄情绪后，得以放松，再经咨询师分析得以领悟，症状逐渐化解。

5、阻抗的来源与克服，阻抗本质上是人对于心理咨询过程中自我暴露与自我变化的抵抗，或对某种焦虑情绪的回避，或对某种痛苦经历的否认。因此，积极认识阻抗的表现形式，并有效地克服，可增进咨询师与来访者间的沟通，促使来访者对自己特定思想、行为方式的领悟。阻抗最早由弗洛伊德提出，在传统的精神分析学说中，阻抗是精神防御机制的总和。

阻抗的表现形式多种多样。它可以采取语言形式或非语言形式，也可以表现为个体对某种咨询要求的回避与抵制，或对咨询师或其他人的某种敌对或依赖等等，心理咨询中四类阻抗的表现：

①讲话程度上的阻抗表现有三种：沉默、少言和赘言，其中沉默最突出。

②讲话内容上的阻抗，是来访者对谈话内容的某种直接、间接的控制来表现对咨询及其个人行为变化的阻抗，常见的形式有理论交谈、情绪发泄、谈论小事和假提问题等以在来回避谈论核心问题。

③讲话方式上的阻抗常见的形式有心理外归因如：健忘、顺从、控制话题和最终暴露等等。

④咨询关系上的阻抗，表现为来访者通过破坏心理咨询的安排与规定来实现其自我防御的目的。最常见的是不履行咨询安排，或请客送礼诱惑咨询师。

咨询师应以诚恳助人态度应对阻抗，关键是调动来访者的积极性，使之能与咨询师一同寻找阻力的来源，认识阻力实质。弗洛伊德认为克服阻力最重要是解释，要分析、解释阻力的表现和向来访者

说明潜意识阻力的真实意义，反复进行长期的疏通工作，直到来访者领悟止。

（五）灵活运用咨询方法

1、科学而又灵活地选择咨询方法。选择方法的一般原则，总的原则是一把钥匙开一把锁，即因人、因事、因时、因地而异。方针的选择要有针对性。

①不同的问题应选择不同的方法。比如行为疗法比来访者中心疗法更适用于咨询恐怖症；对心身疾病最有效的疗法是心理动力学的精神分析加药物；倘如问题起源于家庭关系，则需施用家庭疗法；如表现为无法与人交往，则应选择团体疗法。∵每种方法都有其适应症，∴心理咨询师应了解什么方法最适合什么情境下的什么心理问题。

②不同阶段可实施不同的方法。如来访者起初情绪不稳，心理混乱，其咨询的重点应予以支持；情绪稳定后可用分析疗法、探讨心理症状，予以指点；接着便可采取行为学习帮助其改变行为。

③根据不同对象采用不同方法。如文化高，思辨力较强，问题原因与思维方式有关的来访者，可考虑选择合理情绪疗法；文化较低，领悟力较低者，可多用行为疗法；对相信某一学派理论的学者，可采取相应方法。

④不同的专长和经验会影响方法的选择、咨询师擅长的方法也是其经常会使用的方法。

咨询方法多种，其中有些是重要的，常用的，比如精神分析法、行为疗法、合理情绪疗法，来访者中心疗法、支持疗法等等。

2、综合使用各种方法综合的方法往往针对人的心理的各个方面，针对人的不同层面的心理需求。比如，实行宣泄，领悟根源，调整认知，矫正行为，模仿学习等等。

3、抓住咨询方法的关节点。每种心理咨询方法都有自己的适应症，及各自运用的关节点，把握这一关键就抓住了要害。比如精神分析方法的关节点是突破阻抗，找到潜意识；行为主义疗法的关节点是确立靶目标；合理情绪疗法的关节点是发现来访者非理性观念。

4、把握心理咨询方法的发展趋势。近几十年来心理咨询发展趋势有以下特征：

第一，在模式上，由单一心理模式向生物——心理——社会综合模式发展。

第二，在关系上，更强调来访者的主动意识和自身潜力实现倾向，寻求平等，共同参与。咨询的过程，重点在于直接改变来访者，而帮助来访者改变他们自己。

第三，在机制上，更突出自我认知因素的作用。咨询的过程就是调整来访者认知结构的过程。

第四，在方法上，一方面是原有方法的提高及新方法的诞生，另一方面，更重要的是各种方法的整合。现有各种方法都有其一定的效果，也都有局限。整合是更高层次的建构、创造、融各种方法的优点于一体。

第五，在内容上，不断向广度和深度发展。开发人的潜能，增进身心健康，提高生活质量，实现自我完善，将成为心理咨询的宗旨。

第六，在队伍上，将由从事医学、心理、教育、社会学等各种工作而又接受过心理咨询专业训练的人员组成，形成多学科、多层次、有分有合的体系，并广泛渗透到社会各个方面。

关于心理咨询过程中如何恰当使用药物问题。一般说来，①对于由社会——心理因素引起的一

般性心理问题，应主要采用心理咨询的方法；②对已发展为精神病的，在用药物控制住症状，病情有所好转或恢复期时，可多采用心理咨询的方法；③对严重的神经症来访者，可药物治疗与心理咨询相配合，在用药物控制、减轻症状的同时，应积极地开展心理咨询；④对症状较轻、时间较短，心理因素比较明显的神经症，则还是应以心理咨询为主。

使用精神药物本身并不是心理咨询的方法，如果咨询师仅停留在使来访者服药，实际上只是一种门诊，把心理问题药物化，可暂时地减缓来访者的症状，但是，如果没有深入探讨引起问题的原因，加以调整，问题依然存在，那么治疗只是治标不治本，停药后心理问题又可能再现出来。（六）恰到好处地运用非言语行为来提高咨询效果

咨询过程中，咨询师和来访者的活动包括两方法：言语表达和非言语行为。言语表达是咨询双方交流信息、沟通感情、建立关系的基本条件之一，是咨询师帮助来访者的主要工具之一，在咨询中占有主要的、不可缺少的地位。

1、非言语行为的功能

咨询过程中还会出现大量的非言语行为，它或伴随言语内容一起出现，对言语内容作补充、修正、或独立地出现，代表独立的意义。非言语行为（无声言语）能提供许多有声言语不能直接提供的信息，甚至有声言语想要回避、隐藏、作假的内容，另外借助求咨者非言语行为，咨询师可以更全面地了解来访者的心理活动。咨询师也可以更好表达对来访者的支持和理解。非言语行为独特的作用主要是：

第一,加强言语。重言、手势、面部表情配合。

第二，配合言语，如点头、视线转移、提高声调。

第三，实现反馈，如用嘴、眉毛表示同意、理解、惊讶、不满等。

第四，传达情感如点点头、倒杯水、拍拍肩、微笑等表示喜欢、欢迎、理解、尊重和信任。

咨询中，来访者的某种情绪状态常通过非言语信号表现出来，如愤怒、压抑、焦虑不安、恐惧、鄙视以及愉快、满意、兴奋等通过面部表情及行为表露出来。因此，咨询师在咨询过程中不仅要讲、要听、还要看、同时要想，缺一不可。

2、常见的非言语行为主要有：目光注视、面部表情、身体状态、声音特性、空间距离、衣着步态等等。

三、总结与巩固

（一）小结阶段成果

1、注意做咨询小结

心理咨询过程常常不是一次完成的，可能要经过若干次，作好每次和每阶段的小结。对照咨询目标看解决了什么问题，有什么成效，来访者咨询的表现怎样，下一步咨询任务等。

小结包括咨询师的小结，来访者的小结和双方共同的讨论。咨询师的小结，主要侧重咨询过程所言所行是否得当，对来访者的问题把握是否确切，所采取的步骤是否合理有效等等。

来访者的小结包括与咨询师的配合怎样，自己的问题是否与咨询师说清楚，通过咨询有什么收获。

双方共同小结除交流总结咨询的得失感受外，还要商议下次咨询内容，咨询师应注意肯定来访者在咨询中的良好表现，提高他的信心，增强他的积极性。

2、商讨下次咨询任务

一次咨询结束，特别是一段时间咨询后，咨询师应与来访者商讨一下前段咨询还未解决的问题，尚未达到的目标，探讨下次或下段咨询的任务。

3、适当布置回家作业

不少咨询流派都主张要给来访者布置作业，从而扩大咨询效果和巩固已有效果。作业内容可以多样。如写日记或周记，学电脑、练书法、写咨询小结等等，使咨询工作扩展到广阔的时空中。

4、正视咨询过程中出现的反复现象。遇到反复甚至倒退是正常现象。不要灰心丧气，不要责怪求询者，应该与求询者共同寻找原因，以利今后克服，经验告诉我们出现反复或倒退越有希望突破，真正达到问题解决。

（二）结束咨询关系

1、确定咨询结束时间

2、做全面的回顾和总结

3、充分肯定咨询的成果

4、帮助来访者运用所学知识、经验于今后生活中，应贯穿启发他的积极性、主动性、独立性。

5、让来访者接受离别、咨询师应使来访者明白，什么时候不再需要咨询师搀扶了，什么时候你就走向健康和成熟了。鼓励来访者在现实生活中自力更生。

（三）客观评定咨询成效

1、咨询效果评定应着重考虑三个方面：①来访者的满意度；②咨询结果的显著性；③成本效益问题。一个有效的咨询应该是这三个方面的统一。

2、咨询的回访与追踪，咨询结束后，视客观条件和双方的意愿，可作3-6个月或更长久的追踪研究，这样能够更好评价原来诊断分析是否正确，帮助指导是否有效。这是不可忽视的一步。方法可以是追踪卡、通讯、面谈、电话、网上等。

3、如何看待心理咨询的有效性

基于国外学者关于有效因素的分析，结合我们自己的研究实践，可把心理咨询各种方法有效的共同因素归纳如下：

①咨询师与来访者之间建立的和谐、信任关系。

②来访者求治的强烈动机、积极态度。

③有一套双方都相信的理论和方法。

④咨询师本身的特征，准确的通情达理，不求报偿的热情以及诚恳，对于能否取得积极的咨询效果很重要。

⑤促进来访者的认知改变、情绪调节、行为改善。

准确地评价心理咨询效果不容易，但我们仍然依据来访者自己的叙述、判断，也可根据他人观

察或工作人员自己判断，尤其是根据来访者的态度和行为或社会适应的状况来分析。此外，借助于心理测量手段亦有帮助。效果的判断可从多方面，即主观的、客观的，包括症状、心理状态、行为方式、适应机制、人格成熟等等，综合分析所有材料，才能做出比较全面、准确的评价。

第三节心理异常的简单诊断

一、正常与异常心理活动的区分

（一）判断正常与异常的心理活动“三原则”

1、主观世界与客观世界的统一性原则

任何的感觉知觉都必须有客观现实的存在，没有客观事物存在的知觉则是假的知觉，脱离现实知觉，这种知觉就是幻觉

任何思维的内容都有客观现实存在

脱离现实的思维，主现上认为有事实存在，而客观上确是明显荒谬脱离现实想法，这种想法就是妄想。

这种妄想有下列几个特点：

①坚信不移，无法理喻；

②荒谬离奇，与事实不符；

③自我关连，自我卷入；

④与文化背景不相符。

自知力：对自己所患的病和症状有明显认知能力

①对精神症状（妄想和幻觉）有辨别能力

②认识自己患有心理或精神疾病

③以及能配合治疗

2、精神活动的内在协调的一致性原则

人类精神活动虽然可分为知、情、忘等部分，但它确是一个完整的统一体。

人们的喜怒哀乐都有相应的表情、思维，并做出相应的行为。如遇到父母突然病故，出现哈哈大笑，若无其事，那就表现情感与意志不协调。

矛盾情感：在同一时间内体验到两种相反的情感并不感到对立，也不痛苦。

矛盾意向：对同一事物都产生对立的相互矛盾的意志活动。

矛盾观点：两种观点或概念相互矛盾，同时在思想中出现，判断不出对与错都明显地表现知情感的分裂。

3、个性相对稳定性原则

自己长期的生活道路形成的独特的个性，在成年后具有相对稳定性，如无重大变革一般不易改变。

相对稳定性破坏，而这种破坏并非心血来潮而是有相当长时间的变化，自己并非理喻，也不加纠正。

（二）与神经症和精神病诊断标准比较、衡量并给出诊断

1、判断神经症、精神病、人格障碍三点经验

①精神病自己不觉得痛苦，无需求医，不认识自己有病

②神经症自己痛苦，到处求医，往往夸大自己患病

③人格障碍给别人造成痛苦，而若无其事，不以为然神经症神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与患者的现实处境不相称，但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。

2、神经症判断三原则

①在没有器质性疾病的基础上出现 a.恐怖 b.强迫 c.惊恐发作 d.焦虑 e.躯体形式变化 f.疑病

g.神经衰弱症状

②这些症状至少存在3个月以上

③还必须有社会功能受损或自己感到无法摆脱的精神痛苦，促其主动求医。

3、精神病判断

精神病是指一组严重的精神障碍，它包括器质性或躯体疾病所致的出现精神病性症状一类疾病，精神分裂症、情感性精神病等相关的精神障碍。主要表现以幻觉妄想，思维障碍，和异常行为改变的一组症状群。人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。

这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面)，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病(如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等)所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。

二、非精神病性心理紊乱进行系统分类诊断

（一）心理紊乱第一类型——心理问题

时间：近期发生而不太可能持久

内容：问题内容只限局于引发事件自身而没有泛化

强度：问题反应强不甚剧烈

影响：对认知功能，特别是思维未受严重影响

（二）心理紊乱第二类型——心理障碍

时间：发生的事件持续时间长，有的达1个月甚至几个月

内容：问题内容自身难以克服的精神负担，且有泛化

强度：问题发生初始反应剧烈,后期迁延

影响：对认知功能有一定影响，时间长迁延后，影响人格结构，主要发生性格变化，躯体化症状（三）心理紊乱第三类型——心理疾病边缘

时间：确切时间不明确，持续时间较长

内容：问题内容泛化，有的与原始抑制刺激相距较大

强度：严重干扰了某些正常思维逻辑和正常工作

影响：往往出现偏执人格和行为偏离，有的出现子典型的妄想和偶然出现幻觉

心理问题：反应的问题往往婚姻问题、人际关系问题、社会适应问题、

心理障碍：主要指

①心理生理障碍

a.进食障碍：神经性厌食，神经性贪食，神经性呕吐，儿童期拒食，偏食和异食症

b.睡眠障碍(非器质性)：失眠症、睡行症、夜惊

c.非器质性功能障碍：性欲减退、阳瘘早泄、阴冷、性乐高潮障碍、阴道痉挛，性交疼痛

②人格偏离：认知的异常偏离,情感的异常偏离,控制冲动和满足个人需要的异常偏离，人际关系异常偏离。

三、对神经症的分类诊断和重性精神病的初步诊断

（一）不同类型神经症的主要特点

1、神经衰弱：（疲劳综合征）指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋，却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激怒情感症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。

与精神易兴奋相联系的精神易疲劳

情绪症状主要有三个方面：烦恼、易激怒，心情紧张三个特点：

a.病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗

b.感到控制不了或摆脱不了

c.情绪的强烈程度和持续时间之间与生活事件和处境不相称

常见的生理障碍：睡眠障碍，头部不适感，个别内脏功能轻度或中度障碍

2、焦虑性神经症

①与处境不相称的痛苦情绪体验，典型形成没有确定的客观对象，和具体而固定的观念内容的提心吊胆和恐怖，又叫漂浮焦虑或无名焦虑，预支性焦虑。

②精神运动性不安：坐立不安，来回走动，甚至奔跑，也可表面不自主的震颤或发抖。

③伴有身体不适感，植物神经功能障碍

焦虑的内容完全取决于日常生活环境中，变动没有中心主题，整天害怕，患者自己也想不通到底害怕什么。

3、恐怖性神经症

①害怕与处境不相称，所谓不相称是指大多数人在相同或类似处境害怕程度。

②病人感到很痛苦，往往伴有植物神经功能障碍。

③对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。与健康人最大区别：健康人面对现实，恐怖症病人回避现实。主要包括：社交恐惧症、广场（场所）恐怖症、（赤颜恐怖）简单恐怖症，以上指对人交往情境和物体的不合理情绪的害怕和回避。

4、强迫性神经症

强迫风格：

①僵硬，即过于死板，缺乏灵活性；

②高度集中和不遗余力的特殊方式；

③自身体验扭曲，用“应该”强求自己，以致故意想不应该的事,愈荒谬愈非想不可。

④丧失真实感和现实感

强迫症特点，即自我强迫的特征：

①症状“属我性”，而非外力所致

②违反意志，反复呈现

③力图摆脱和抗拒强迫的内容

④症状的出现和对抗的内心冲动过程导致焦虑的痛苦

⑤对症状内容具有批判力

简言之：强迫症状的“属我性”和对症状的批判力以及主观上的强迫与反强迫，是其特点。强迫与反强迫，是神经性心理冲突的典型和尖锐形式是精神痛苦的根本所在。

5、疑病性神经症

疑病症的个性特点：

①格守养身之道

②经常注意自身健康状态，对感觉不适比较敏感

③对医学知识特别感兴趣，服药关心药物副作用

④胆小、固执、刻板

疑病症三个特点：

①对健康的过分担心（疑病性烦恼），对身体健康或所怀疑疾病本身的过分纠缠、并不是过对疾病的后果或继发性社会效应的苦恼。解释和保证可以打消某一顾虑但又产生另一顾虑，或者道理全明白，却烦恼如故。

②对身体的过份注意，表现为对身体任何轻微的变化都特别注意，尤其是他们怀疑的身体部位和功能。

③感觉过敏和疑病观念感觉过敏与过度注意有关，有时这种体验很逼真，如感觉到有虫在血管内爬，血液在皮下流动等，疑病观念是一种超价观念，他们确信自己患有并不存在的疾病，尽管根据

不充分，但也不是毫无根据，其推理并不荒谬，检查的阴性结果，医生解释和保证并不能消除他们的疑病观念。

6、不典型的神经症

（1）抑郁性神经症（恶劣心境）正常情绪与异常情绪的区别：

a.正常人的情绪一般持续时间不长，呈一过性，随着生活事件的时间迁延就淡化消失。

b.抑郁程度一般轻微不严重，无前躯体性症状或够不上躯体综合征的症状条件标准。

c.正常人能自己或请求亲友设法去克服这种不良情绪，以求尽快恢复正常心境。

d.能正确估价自己的能力价值，不会歪曲自己的能力价值，对自身的躯体状况，自身的现状及未来有正确的评估，不会歪曲。

e.对挫折损失能设法克服弥补，有相应的动机愿望的思想活动。

f.能正确评价现实客观事物

g.对未来有美好的憧憬和希望。

h.改变现实环境或处境，心情会及时改善

i.人际关系的能力及愿望存在。

（2）抑郁性神经症特点：

a.兴趣减退或丧失（无兴趣）属情感体验不能，突出的表现是不能体验或感受客观事物喜怒哀乐悲恐惊性质的情绪或情绪体验，不能体验或感受客观事物所具有的欢乐性、愉快性，明知外界事物是令人高兴的愉快的欢乐的事，但自己就是感受不到应该高兴的事高兴不起来。

b.对前途悲观：大致分三种

第一种，想到当前：患者戴上“灰色眠镜”，对生活毫无自信，觉得自己无能，是社会的累赘。

第二种，考虑将来：预料将一致深化，或经济崩溃，或家庭不幸，感到孤立无助，似乎生命到了尽头，这是自杀产生基础。

第三种反省过去往往为一些小事而自责自罪。

c.无助感：病人感到爱莫能助，尽管他完全体会到别人的善意，看到别人在为他操心努力，但他感以无济于事。

d.感到精神疲倦：感到全身乏力，精力耗尽，想振作振作不起来，病人感到缺乏动力。

e.自我评价下降：伴自责甚至罪恶感。

g.感到生活或生命本身没有意义。活着不如死了好。以上症状持续两年。描述抑郁常用语言：“自己心情不好、苦恼，“不愉快、“不快乐”、“情绪低落”、“不能高兴”、“高兴不起来”、“一切无兴趣”、“压抑”、“忧郁”、“沉闷”、“忧闷沮丧”、“沉重”、“恶劣”、“心烦意乱”、“抑郁”、“忧愁”、“悲伤”、“焦虑苦闷”、“绝望”、“悲哀痛苦”、“孤独”、“心里不舒服”、“心里闷”、“心理糟透了”、“我是行尸走肉的人”、“没有情感的人”、“没有灵魂的人”、“想哭不会哭”、“想表现悲伤而不会悲伤”、“遇到喜庆之事，知道在这种环境中应该表露出高兴才是，但都表达不出来”、“麻木不仁的人”、“无情感的人”、“我象热水瓶内心热乎乎的外表却冷冰冰”。

（3）抑郁外表：

低头、呆坐、沉默、少语、语声低细、唉声叹气、长吁短叹、双眉紧锁、眼神忧伤、眼睛向下看、目光呆滞、眼球少动，潸然泪下、默默流泪、面肌松驰下垂、口角下垂、又唇紧闭、面色苍白憔悴无华、强颜欢笑、强作笑脸。

（4）抑郁感觉描述：

“一片花飞减却春，风飘万点正愁人”（杜甫“曲江二首”）

“东风不为叹愁去，春日偏能惹恨长”（贾至“春思二首”）

“感到花溅泪，恨别鸟惊心”（杜甫“春望”）

“眼见客愁愁不醒，无赖春色到江亭，即遣花开深造次，便教莺语太丁宁”（杜甫“绝句漫兴九首”）

（4）人格解体神经症

a.包括狭义的人格解体，即感到“我已脱离，变得不真实，感到‘我’似乎不存在，有的病人说成是‘无我感’是一种很好的言语表达。

b.躯体解体。感到自己的身体的大小、轻重、硬软发生奇异变化。

c.现实解体：病人感到周围的外在世界似乎发生了变化，变得不真实了。

d.情感解体：病人感到丧失了情感体验，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们，感到十分痛苦和伤心，即不能爱也不能恨。

常见几种：

a.自我人格解体（精神人格解体）

自我存在感丧失：感到自己的精神活动已消失，精神活动已经停止，只有肉体存在，只剩下一块肉。

自我统一感丧失：即感到自己的精神活动机能不统一了,整个精神活动不协调,脑子分成两半。

自我相同感丧失：即感到自己现在的脑子活动能力和过去脑子活动能力不同了，现在愚笨，不如以前了。

b.自身人格解体（躯体人格解体）

自我存在丧失：即感到自己的整个肉体或部分肢体已不存在，消失了，只有灵魂和精神存在。

自我所属感丧失：感到自己的头脑和肢体不属于自己所有，如我的头是我哥哥的。

自我变形感：感到自己的头或躯体或年龄变了，如头小了手脚长了。

（二）关于重性精神病的核心症状

1、认知方面的症状

①如体感异常：某些错觉、知觉、感知综合障碍、幻听、思维化声、思维显形

②思维障碍：

a.思维联想方面障碍表现为：思维迟缓、奔缓、贫乏、病理性赘述，强制性思维，强迫观点。

b.思维逻辑障碍表现为：思维松弛、破裂性思维、象征性思维，逻辑倒错思维。

c.思维内部障碍表现为：迫害妄想、关系妄想、影响妄想、夸大妄想，罪恶妄想，嫉妒妄想，疑病妄想，钟情妄想，内心被揭露妄想。

③注意力障碍：不正常的注意增强、涣散、减退或转移。

④记忆障碍：不正常的减退或增强，错构、虚构，似曾相识或熟悉感。

2、情绪方面的症状

不正常的情绪高张、低落、淡漠、倒错和病理性激情。

3、意志方面的症状

不正常的意志增强,意志减退,意志缺乏。

4、行为方面症状

不协调性精神运动性兴奋、精神运动性抑制、违拗症、刻板症（动作和作态上）