维持性血液透析患者营养不良的原因及护理
（ 临沂 市 人 民 医院 ，山东 临沂 ２ ６ ０ ） ７ ０ ３
维 持 性 血 液 透 析 是 终 末 肾 衰 的 首 质 分 解 及 氨 基 酸 丢 失 。 据 研 究 ，营 养 限制。
量 ．观 察 尿 色 、 尿 质 等 ， 若 发 现 异 常
及 时 报 告 医 师处 理 。 ４ 体 会
既 可 保 证 手 术 效 果 ， 又 能 使 患 者 比 较 舒 适 ，使 手 术 顺 利 完 成 。患 者 平 卧 ，
肩 部 垫 以 海 绵 垫 暴 露 双 腿 及 胸 部 ，保 持患者 的生理位 置。 ２ ６ 建立 良好的静 脉通路 ． 患 者 进 入
用 １ １ ０ 肝 素 液 冲洗 血 管 ， 防 止 血 臀 ： ００
２． 全 麻 诱 导 期 的 观 察 ７
护 士 要 密 切
观 察 患 者 的 血 压 、 率 等 ， 据 药 物 的 心 根
药 理 作 用 ， 握 注 射 速 度 与 药 量 ， 遵 掌 并 医嘱 备多巴胺 、 普钠 和硝酸甘 油。 硝
３ 术 中护 理 ３． 大 隐 静 脉 的 收 取 自踝 前 至 卵 圆 １ 窝 沿 大 隐 静 脉 纵 行 切 口 ，保 持 静 脉 湿 润 ，避 免 损 伤 ， 以 防 痉 挛 … 。 静 脉 分
支均 用 １ —０线 仔 细 结 扎 ，移 除 表 面 脂 肪 ， 用 ７ ｒｌ ｅ 缝 闭 小 分 支 或 裂 —０ｐｏ ｎ 线 ｅ 口 ，避 免 管 腔 狭 窄 ，确 保 静 脉 内 膜 不
手 术 室 后 应 迅 速 在 左 上 肢 建 立 静 脉 通 路 ，输 液 良好 是 术 中 护 理 的 关 键 。
人数控 制 在最 低 限 度 ，同时 避 免人 员
在 手 术 问 内 活 动 ，严 格 监 督 手 术 人 员 的无 菌 操 作 。护 士 要 始 终 保 持 良好 的 精神 状 态 ，以保 证 手 术 的 顺 利 进 行 ， 巡 回护 士 要 密 切 注 意 手 术 进 程 ，配 合 麻 醉 师 用 药 。 洗 手 护 七 在 血 管 吻 合 时
其他静 脉桥与升 主动脉 的吻合 。 ３ ３ 术 中 观 察 密 切 观 察 手 术 过 程 ， ． 做好 应 急 准 备 ，经 常 检 查 电 刀 电 极 板 有 无 松 脱 ，患 者 身 体 的 裸 露 部 是 否 触 及 到金 属 床 板 ，电 刀 头 是 否 妥 善 放 好 。 心 脏 病 患 者 输 液 时 既 要 保 证 身 体 的 基 本 需 要 ，又 要 顾 及 心 脏 的 负 荷 ，并 观 察 有 无 输 血 和 输 液 反 应 。 准 确 测 量 尿
主动 脉 的 距 离 ，避 免 过 长 或 过 短 ， 以 免发 生 扭 曲 或 打 折 。 升 主 动 脉 放 置 侧 壁钳 ，以打洞器于 主动脉 壁直 接打 洞 ， 以 ５ 、６—０ ｒｌ ｅ 完 成 静 脉 桥 与 —０ ｐｏ ｎ 线 ｅ 主 动 脉 吻 合 术 。 吻 合 完 成 后 ，移 除 主
参 考 文献
［］ １
苏 应 衡 ．心 脏 外 科 手 术 技 巧
［ ．济 南 ：山 东 ｛ 技 术 出 Ｍ］ ｛学
版 社 ， １ ９ ．９ ９９３２ （ 稿 日期 ２ ０ 收 ０ ２—０ —１ ） ４ ０
术 的 血 管 ，一 般 先 从 左 前 支 降 支 开 始 ，ห้องสมุดไป่ตู้
维 持 性 血 液 透 析 患者 营 养 不 良的 原 因及 护 理
维普资讯
齐鲁护理 杂志 ２０ ０ ２年 ８月 第 ８卷 第 ８期 ２． 手 术 体 位 正 确 摆 放 手 术 体 位 ， ５
Ｊ ＵＲ ＡＬ Ｏ Ｌ ＮＵＲ Ｉ Ｇ Ｏ Ｎ ＦＱＩＵ ＳＮ
Ａ ｇ ２ ０ ｏ． ｏ ８ ｕ ．０ ２Ｖ １ Ｎ ． ８
于预 定 吻 合 处 放 固 定 器 ， 量 取 血 管 长
度 ，内 充 肝 素 盐 水 沿 冠 状 动 脉 壁 行 纵 行 切 口 ，放 置 阻 塞 器 ，静 脉 与 冠 状 动 脉 间 行 端 侧 吻 合 术 ，一 般 选 用 ６—０、 ７—０ ｒｌ ｅ缝 线 ， 自冠 状 动 脉 近 侧 端 ｐｏｅ ｎ
凝 结 。用 于 搭 桥 的 器 械 很 精 细 ， 价 格 昂 贵 ，使 用 时 应 轻 拿 轻 放 ，仔 细 使 用 ， 避免损坏 。搭 桥 手术 比较 复杂 ， 要
动 脉 侧 壁 钳 ，并 于 静 脉 桥 上 穿 刺 排 气 ， 检 查 各 吻 合 口有 无 漏 血 ，如 有 漏 血 用 ７—０ ｍｌ ｅ线 修 补 止 血 ，用 同 法 完 成 ｐ ｅ ｎ
术 中 严 格 执 行 无 菌 操 作 规 程 ， 防 止感 染 ，取 静 脉 的 器 械 与 搭 桥 ｝ 械 分 ｝ ｝ ｝ 开 。合 理 安 排 手 术 问 的 工 作 人 员 ，将
开 始 连 续 缝 合 至 远 侧 端 处 打 结 ，先 吻 合 前 降 支 ，然 后 依 次 为 对 角 支 或 中 间 支 ，右 冠 状 动 脉 或 右 降 支 ，最 后 进 行 纯 缘 支 吻 合 。 充 盈 静 脉 后 测 量 它 与 升
多 人 参 加 共 同 完 成 ， 因 此 ，术 前 应 做 好 充 分 的 准 备 ，术 中 做 到 心 中 有 数 ， 积 极 主动 配 合 ，科 学 分 工 ，团 结 作 ， 以保 证 手 术 成 功 。
受 损 伤 ，不 发 生 痉 挛 ，有 助 于 术 后 长
期 畅 通 ，然 后 放 入 罂 粟 碱 中 待 用 。 ３ ２ 血 管 桥 吻 合 术 常 规 胸 骨 正 中 切 ． 口 ，打 开 心 包 ，探 查 左 右 冠 状 动 脉 及 其 分 支 ，进 一 步 核 实 病 变 及 其 行 旁 路
维持性血液透析患者营养不良的原因及护理研究进展
维持性血液透析患者营养不良的原因及护理研究进展发表时间：2009-07-23T09:58:46.670Z 来源：《中外健康文摘》2009年第14期供稿作者：成恒仙杨书平（南京南钢医院江苏南京 2100 [导读] 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的重要课题, 现就营养不良的原因及护理综述如下。
血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一, 营养不良在血液透析患者中普遍存在,并严重影响了疾病的预后及发展。
Kopple[1]报道一组维持性血液透析患者轻至中度营养不良占33%, 重度营养不良达6%～8%。
根据国内一项研究结果表明, 营养不良的发生率高达53.6%, 其中轻至中度占39.3%, 重度达14.3%[2],明显高于国外文献报道。
严重影响患者生存质量和长期生存率。
因此, 如何改善血液透析患者营养不良的问题已成为临床护理研究的重要课题, 现就营养不良的原因及护理综述如下。
1 血液透析患者营养不良的常见原因1.1 疾病本身因素1.1.1 消化道症状尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。
透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。
1.1.2 并发症影响尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。
1.1.3 在CRF非透析治疗阶段，长期给予低蛋白饮食及必需氨基酸治疗，对延缓疾病进展有主要作用，但长期低蛋白饮食易导致患者营养不良。
1.1.4 代谢性酸中毒的影响晚期尿毒症患者因肾脏功能障碍常伴发代谢性酸中毒。
代谢性酸中毒会促进蛋白质的分解和支链氨基酸氧化, 因此纠正酸中毒，营养状况可获得改善[3]。
1.1.5 内分泌功能紊乱的影响由于疾病的原因, 肾脏出现了功能障碍。
于是肾脏代谢活动丧失, 引起内分泌功能的紊乱。
维持性血液透析患者营养不良的发生机制及护理对策
74维持性血液透析患者营养不良的发生机制及护理对策王 月1，崔银花2*（１．延边大学医学院，吉林 延吉１３３００２；２．延边大学附属医院，吉林 延吉 １３３００２）摘 要：维持性血液透析（ＭＨＤ）患者大多存在营养不良。
营养不良与ＭＨＤ患者的生活质量和不良预后密切相关，是患者病情进展的独立危险因素。
本文对ＭＨＤ患者营养状况的评估方法、ＭＨＤ患者营养不良的发生机制，以及护理对策的相关文献进行综述，以期为临床实践提供参考。
关键词：维持性血液透析；营养不良；营养状况评估方法；护理对策中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ作者简介：王月，延边大学医学院。
通讯作者：崔银花，延边大学附属医院。
近年来，慢性肾脏病引起肾衰竭的发生率有明显上升趋势，导致患有终末期肾脏病需要长期接受肾脏替代治疗的病人愈来愈多[1]。
目前，维持性血液透析（MHD）已作为一种主要的肾脏替代疗法被临床广泛采用的。
血液透析利用半透膜原理，通过溶质交换能有效地清除肾衰竭病人体内潴留的水分和代谢废物，缓解症状。
营养不良是MHD 病人的常见并发症。
营养不良导致透析耐受性下降，出现感染以及心脑血管并发症的风险进一步增加，已成为MHD 病人死亡的独立危险因素。
尽管血液透析技术在不断地改进，但我国MHD 患者仍普遍存在营养不良且发生率较高[2]。
1 MHD 患者营养状况综合评估方法营养不良导致患者并发症增多、病死率增高，故尽早发现MHD 病人营养不良并评估其严重程度非常重要。
以下对MHD 患者不同的营养评估方法的研究进展做简要总结。
（1）主观整体评估法（SGA）。
1987年由Detsky 等提出的第一个营养评定方法，包括体重变化、胃肠道症状、水肿情况、皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度等，SGA 方法简单、经济、迅速，不需要复杂的实验室方法，目前被临床上广泛采用。
但SGA 有半定量的特性，易受并发症干扰，降低了其评价可信度。
（2）改良主观营养评分（MQSGA）。
维持性血液透析患者营养不良的评估与防治
维持性血液透析患者营养不良的评估与防治临床肾脏病杂志2()【】9年1月第9卷第』!!巳!!!!!!!:?专家笔谈?维持性血液透析患者营养不良的评估与防治王莉蛋白质一能量营养不良(PEM)是影响维持性血液透析患者长期存活率和生存质量的重要因素,根据不同营养评估方法,血液透析患者营养不良的发生率为2()～7().较多的研究发现,低体重指数伴有低血清白蛋白,低血尿素氮(BUN),低血肌酐(SCr)患者死亡危险明显增加.有学者对13473例血液透析患者进行回顾性分析发现,血清白蛋白为35～39g/L时,死亡危险的比数比(OR)值为1.48;血清白蛋白为3()～34g/L时,OR值为3.13;血清白蛋白为25～29g/L时,0R值为7.08;血清白蛋白低于25g/L时,死亡的危险高达12.8倍.血液透析患者的体重指数与患者的病死率呈明显负相关.与普通人群不同的是,超重的血液透析患者有较高的存活率,体重指数每增加1,死亡的危险降低3().因此,对于血液透析患者,应重视并加强对营养不良的监测和管理.一,营养不良的原因1.透析不充分:透析不充分是营养不良最常见的原因,由于此类患者透析前血BUN水平常降低,易误认为是透析充分.有研究发现,将Kt/V值从().82提高到1.32,其蛋白分解率(PCR)可由0.81g/kg提高至U1.()2g/kg.2.食物摄入不足:尿毒症毒素引起食欲不振,味觉改变,以及伴随疾病,心理压力,获得和准备食物困难,吞咽困难等均可致食物摄入量减少.部分尿毒症患者特别是糖尿病患者常合并胃轻瘫,造成胃排空延迟引起摄入量减少.近年来,有研究发现,血液透析患者血清瘦素水平增加,而瘦素可能通过下丘脑刺激患者产生饱胀感,而影响食物的摄人.3.分解代谢增加:尿毒症本身以及血液透析过程所致的慢性炎症状态(如使用生物不相容性透析器和低纯水透析)引起蛋白质分解代谢增强,导致营养不良,酸中毒亦可能促进蛋白质分解代谢和氨基酸的氧化.作者单位:6…}72成都,四川省医学科学院四川省人民医院肾脏科4.营养物质的丢失:透析治疗本身可引起营养物质(如氨基酸,肽类,蛋白质,葡萄糖,水溶性维生素和其他生物活性物质)的丢失.有研究发现,每次血液透析可丢失氨基酸4～1()g.5.内分泌紊乱:尿毒症可引起内分泌紊乱如高胰岛素血症,生长激素减少以及继发性甲状旁腺功能亢进,这些激素水平的异常可促进负氮平衡.6.其他:药物(如磷结合剂)影响营养物质的吸收.水负荷过重与营养不良相关,改善水负荷后可以改善营养状况.二,营养不良的评估没有任何一种单一的方法能够综合反映蛋白质一能量营养状态,应采用综合,有效的方法评估维持性血液透析患者的营养状态,多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性.常见的营养评估指标有饮食蛋白质和能量摄入,人体测量指标,身体组成测定,血生化指标和综合性营养评估法.临床可以应用一组数据评估营养状态,这组数据应该包括饮食蛋白质摄入量,人体测量指标和至少一种血清蛋白水平.在评估营养不良时,应该重视病史及体格检查,它可以提供营养不良的重要线索:如患者饮食情况,准备食物的能力,有无消化道症状,有无合并疾病(如消化道疾病,糖尿病,抑郁症),近期体重改变及容量状态的评估均有助于营养不良的诊断.1.饮食蛋白质和能量摄人:准确评估患者的饮食摄入量是营养评估的重要内容,应每半年进行一次.可采用3d的日记法计算患者的饮食中蛋白质摄人量和饮食中能量摄人量.饮食记录应当包括透析日和非透析日.饮食蛋白质和能量摄入量还可以根据尿素动力学公式计算PCR和标准化非蛋白氮呈现率(nPAN)获得,这两种指标仅在正氮平衡的情况下才能反映饮食蛋白质和能量的摄入量.2.人体测量法:人体测量法是一种快捷,无创,可重复评估身体成分包括脂肪和肌肉含量的方法.人体测量指标包括体重指数,标准体重百分比,皮褶临床肾脏病杂志2009年11月第9卷第11期JC1inNephrol,November2()(J9,V o1.9,No.11厚度,上臂中部肌围.目前尚缺乏透析人群的正常参考值范围的数据.美国进行的一项针对相对健康透析人群的多中心研究发现,除了小于55岁的女性非糖尿病和女性黑人糖尿病患者的人体测量值低于正常外,其余患者的人体测量值与NHANESII测定的正常人群无明显差异.因此,可以参照正常人群的标准进行营养评估.测定值高于正常人95考虑营养状况良好,为正常人的95～7O提示存在营养不良的风险,低于正常人的70提示有明显的营养不良.该法受容量负荷和人为因素影响较大,所有测量指标应在患者达干体重时进行,并由同一人完成可能更为可靠.近年来发展了更准确的身体成分测定方法,包括双能X线吸收测定法和生物电阻抗分析法.双能X线吸收测定法可以评估身体脂肪含量,去脂体重和矿物含量,该法准确度较高,但费用昂贵,难以在临床广泛开展.生物电阻抗分析法可以评估患者体内的脂肪,水和骨矿物含量及分布,是一种有前途的营养评估方法,一项针对腹膜透析患者的研究发现,双能X线吸收测定法和生物电阻抗分析法测定结果有较好的相关性.但是,目前缺乏这两种方法应用于血液透析患者的研究,其正常参考值与传统营养不良指标的相关性以及与预后的关系均有待深入研究.3.血生化指标测定:血清白蛋白是反映机体蛋白质储存最重要的指标.因为白蛋白由肝脏合成,半衰期长,储备量大,血清白蛋白水平降低是营养不良相对较晚出现的临床表现.许多研究均已证实,血清白蛋白水平是透析患者预后的强预测因子.容量的改变会影响血清白蛋白水平.透析患者出现慢性炎症时如使用生物不相容的透析膜或者血管通路感染也可导致低白蛋白血症.前白蛋白是营养不良的早期指标,因其半衰期短,对营养状态的改变反应快速,可用于对营养不良治疗反应的评估.前白蛋白在肾脏排泄和代谢,肾功能不全时可出现前白蛋白升高的假象.因此,单次测定不一定能准确预测营养不良,连续测定可能有助于对营养不良的评估.转铁蛋白可用于评估正常肾功能患者的营养不良状况,但是对于血液透析患者,可能受机体铁储存状况的影响,其中使用促红细胞生成素的患者,同时还可受到炎症反应的影响.血清胆固醇是临床上有效的,反映血液透析患者营养状态的指标.血清胆固醇水平低,则其死亡危险度增加.低胆固醇血症与PEM及炎症相关.血清胆固醇低于正常(约3.9～4.7mmo1/L)或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良.此外,SCr和BUN水平降低也提示营养不良,透析前SCr和BUN水平低的患者死亡的危险增加.因此,出现这种情况时应该首先检查患者饮食摄人,测量相应的营养指标.4.营养不良综合评估:Desky在80年代提出主观综合营养评估法(SGA),NKF_K/DOQI推荐用于维持性血液透析患者的营养评估.SGA是根据患者近期体重和营养摄入变化,胃肠道症状,水肿情况,皮下脂肪和肌肉消耗程度,活动能力等,对患者营养状况进行评估.有研究发现,SGA与透析患者的预后有相关性.在此基础上发展起来的透析营养不良评分(DMS),营养不良炎症评分(MIS),营养危险筛查(NRS)等也能较好反映营养状态.有学者比较各营养指标对血液透析患者预后的影响,对所有患者随访3年,发现MIS,NRS,SGA比血清蛋白成分能更好预测患者的病死率和住院率.综上所述,血液透析患者出现以下情况时应考虑诊断营养不良:干体重持续降低;体重低于80的理想体重;人体测量指标低于正常70;血清白蛋白<40g/L;血清前白蛋白<30g/L;PCR<0.8g??d～;无残余肾功能患者BUN和SCr水平降低;血清胆固醇<3.9mmol/L;血清转铁蛋白<0.5g/L;血清胰岛素生长因子<300g/L;透析前出现低钾血症.三,营养不良的防治措施1.加强血液透析患者的营养管理:定期评估血液透析患者营养状态是早期发现营养不良的首要措施.应在透析开始和透析治疗中每3～6个月评估一次营养状况,为患者建立营养评估档案,定期向患者反馈信息并进行相关的营养指导.加强对患者的营养健康教育,在患者进入透析前和透析后的不同阶段应由护理人员,透析医生和营养师对患者进行不同层面营养健康教育,让患者了解饮食治疗的重要性,选择食物以保证蛋白质和能量的摄人,避免高钠,高磷饮食等.2.保证蛋白质和能量摄人:K/DOQI推荐血液透析患者饮食中摄人蛋白质1.0～1.2g?kg?d～,推荐50采用高生物价蛋白质.必须强调补充足够的能量,因为它是合成代谢所必须的,一项研究发现,能量摄人在134kJ?kg叫?d以上方可避免负氮平衡.推荐维持性血液透析患者的能量摄入量为临床肾脏病杂志2()(】9年11月第9卷第11期』!ep!,!笪!塑,,,:!!:146kJ?kg?d(60岁以下)或125～146kJ??d(6()岁或以上).3.保证透析充分性:在HEMO的研究中,患者被随机分为标准透析剂量(Kt/V=1.25)组和高透析剂量组(Kt/V=1.65)以及高通量组和低通量组,患者的存活率在高透析剂量和低透析剂量组以及高通量和低通量组均无明显差异.随后的研究发现,关于营养参数如白蛋白,人体测量指标在不同的透析剂量和透析器之间也无明显差异.但有限的证据表明,高的Kt/V值可能更好地改善蛋白质代谢,笔者推荐对于血液透析患者Kt/V维持在1.3～1.4之间,nPNA维持在1.0～1.2之间.对于透析不充分所致的严重营养不良可采用每日或夜间透析.4.积极寻找和治疗营养不良的病因:诸多因素可以导致营养不良,应该对患者进行仔细的筛查并给予相应的干预方能防治营养不良.一项对180例血液透析患者进行的研究应用综合干预的措施较好地改善了患者的营养状态,该研究将血清白蛋白低于37g/L的患者随机分为常规治疗组和营养干预组,干预主要针对特殊的营养不良的原因(如营养知识缺乏,食欲不振,透析剂量不足,咀嚼和吞咽困难, 购买食物和烹饪困难,液体摄入量降低,抑郁,胃肠道症状和酸中毒等).经过积极治疗1年以后,营养干预组血清白蛋白,能量和蛋白质摄入量较常规治疗组明显增加.糖尿病患者常合并胃轻瘫导致胃排空延迟而致饮食摄人减少.有2()～3()的糖尿病终末期肾脏病患者合并这种并发症,甲氧氯普胺和红霉素治疗有一定的疗效.应尽量减少或停止服用影响食欲的药物(如磷结合剂).了解患者是否存在微炎症状态,测定C反应蛋白,积极治疗炎症性疾病,应用生物相容性好的透析器和超纯水透析将有助于控制血液透析患者的微炎症状态,防治营养不良.纠正酸中毒可以改善营养状态.补充锌可以改变尿毒症患者的味觉而改善食物摄人.5.营养补充:营养补充包括口服,鼻饲和肠道外营养.系统回顾性研究显示,肠内营养补充可以增加血清白蛋白水平,选择营养补充的方式要根据患者的情况确定,口服补充时,应注意避免容量负荷过重和高钾血症.部分研究显示口服氨基酸可能改善低蛋白血症.对于不能耐受口服的患者可以短期给予透析中肠外营养(IDPN).IDPN溶液相似于全胃肠外营养,典型的溶液包含有10的氨基酸,40～5()的葡萄糖,10～20的脂肪.IDPN有其局限性,如费用昂贵;因部分营养物质在透析中丢失,仅有70的营养物质被患者吸收;每周只能进行3次治疗等.有研究显示,IDPN可以改善血液透析患者的营养状况.目前尚没有明确IDPN应用的指征,一般来说,严重营养不良不能耐受口服补充或口服不能摄取50的处方饮食量时可以考虑给予IDPN.6.重组人生长激素:重组人生长激素能够降低分解代谢,促进蛋白质合成,改善透析患者营养状况.一项对139例透析患者的研究发现,将血清白蛋白水平低于4()g/L的患者随机分人不同剂量的重组人生长激素和安慰剂组,共治疗6个月,在生长激素的不同剂量组,瘦体重均明显增加,血清白蛋白水平也增加.另有研究显示,重组人生长激素能够降低BUN水平和蛋白质分解率,重组人生长激素联合IDPN能明显改善血液透析患者的营养状况.目前对重组人生长激素的评估仅限于短期的临床研究,对长期的作用及预后的影响还不清楚,一项前瞻性的随机对照研究()PPoRTUNITY正在进行,期待其研究结果能提供新的答案.(收稿日期:2【)【)9—1()()6)致作者?消息?论文所涉及的课题如取得国家或部,省级以上基金或属攻关项目,应脚注于文题页作者单位的上方,基金项目名称及编号应按国家有关部门规定的正式名称填写,多项基金项目应依次列出,其间以分号";"隔开.例:基金项目:国家自然科学基金资助项目(××××××××);"八五"国家科技攻关项目(××一××一××). 《临床肾脏病杂志》编辑部。
维持性血液透析患者营养状况调查及护理对策
ＭＨＤ 患者 营 养 不 良
状 况 应 引起 医护 人 员重 视 ， 采 取 针 对 性 护 理 措 施 ， 善 Ｍ ＨＤ 患 者 营 养 状 况 ， 少 病 死 率 。 并 改 减
每 项 为 １分 （ 常 ） ５分 （ 重 ） 总 分 介 于 ７分 （ 养 正 正 ～ 严 ， 营
（ Ｅ ） 遍 存 在 于 ＭＨＤ 患 者 中 ＿ ， 接 影 响 患 者 的 生 活 质 ＰＭ 普 ２ 直 ］
量 和 生 存 率 。 国 内 外 的 研 究 显 示 ， ］ ＭＨＤ 患 者 营 养 不 良 的 发 生 率 为 ２ ～ ７ ， 中 有 ６ ～ ８ 为 重 度 营 养 不 ３ ６ 其 良 ［ ５。２ １ ４ ］ ０ １年 ３ ９ ， 们 对 ４ － ～ 月 我 ９例 在 我 中 心 行 ＭＨＤ 的
齐齐哈尔医学院学报 ２１ ０ ２年 第 ３ 卷 第 １ ３ ５期
维 持 性 血 液 透 析 患者 营 养 状 况 调 查 及 护 理 对 策
徐 菱 刘金凤 缪立 英
【 要 】 目的 了解 维 持 性 血 液 透 析 （ 摘 ＭＨＤ 患 者 的 营 养 状 况 ， 析 发 生 营 养 不 良的 危 险 因 素 ， ） 分 制 定相 应 的 护 理措 施 。 方 法 对 ４ 例 ＭＨＤ 患者 进 行 饮 食 调 查 及 改 良 定 量 主 观 营 养 评 估 （ ９ ＭＱＳ ＧＡ） 人 、
测 量及血生化指标测定 。
１３ 统 计 学 处 理 采 用 Ｓ Ｓ ７ ０统 计 软 件 ， 量 资 料 用 ． Ｐ Ｓ１ ． 计
（ ｚ± ５ 表 示 ， 数 比较 采 用 ｔ ） 均 检验 ， 问 差 异 行 。 验 。 组 检
透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施
透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施营养不良营养不良是指摄入能量和/或营养物质的不足、过度或失衡，包括营养过剩和营养不足。
蛋白质能量消耗是机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。
导致营养不良因素透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有很多，如蛋白质-能量摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强等。
透析营养管理和护理1）营养监测营养不良可用下列多种方法进行监测，然后进行综合分析: 膳食调查生化指标血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子O在接受维持型血液透析的CKD5D期成人患者中，血清白蛋白可作为住院和死亡的预测指标，血清白蛋白水平较低，风险较高。
低蛋白血症作为评估营养不良和预测血液透析患者生存率的重要因素。
透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有多种，比如能量或蛋白质摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强。
饮食和营养处方是慢性肾脏病治疗的重要组成。
依据营养评估和诊断结果，个体化制定能量、蛋白质摄入方案、酮酸制剂补充和能量营养剂补充。
3）营养教育可分为两个阶段：第一阶段是指导患者理解摄入充足能量和蛋白质的重要性，以及如何在日常饮食中实现这一目标；第二阶段则是在监测患者重点生化指标后提供相关的饮食建议和用药指导，帮助患者更好地管理他们的饮食，从而改善患者预后。
4）运动康复除营养管理，运动康复对MHD 患者的临床获益是值得挖掘的。
运动康复有利于提高患者心肺耐力、改善肌力和肌肉容积、降低心血管疾病风险、提高生活质量、改善蛋白质能量消耗及炎症状态、延缓CKD 进展、改善临床预后。
运动训练增 缓解焦改善有氧运动训练提高加肌肉容积虑抑郁营养状况MHD 患者生活质量 运动训练可以加强处骼 改善 提高MHD 患者 肌肉力量、 的运动耐最柔韧性贫血5）信息化数据维护营养管理在治疗中扮演重要角色，医护人员通过分析患者病历信息、用药医有氧运动训 练降低MHD患者死亡风险降低心血 管病风险 控制 血压 有氧联合抗阻 运动对VOzPeak 影响显著 运动训练改善 睡眠质鼠和疲 劳评分……嘱、辅助检查和透析和治疗方案等数据信息，快速全面了解患者情况。
维持性血液透析患者营养失衡的原因分析及其护理对策
膜 Ｆ ６透 析器 、碳 酸氢盐 标 准 透析 液进 行 透析 ，透析 液流 量
５ ０ｍｌｍ ｎ ０ ／ ｉ，温 度 ３ ｏ ７Ｃ，血 流 量 ２ ０— ５ ｌｍｉ。 ０ ２ ０ｍ／ ｎ
１２ 方 法 ．
１２ １ 护理干预方法 ． ．
对 照组实施 常规护理，观 察组实施 整
体 护理干预 ，制订护理计划 ，保证 透析 间期 的充足 营养 ，做好
住外地的患者 最好 安排在上午透析 ，以便患者能当 １返 回；在 ３
血透过程中严 密监测患者的生命体征 ，维持稳定的血压 ，及时 调节干体质量 ，指导按 时服用合适 的降压药 ，改善贫血 ，补充
血 透患者实施整体护理 干预，收到显著效果 ，现报告如下 。
１ 资 料 与 方 法
１ １ 一般资料 ．
对照组 。结论 实施整体护理 干预对 维持性血液透析 患者营养状 态与生存质量密切相关。
【 关键 词 １
维持性 血液透析 ；营养失衡 ；并发症 ；护理 【 文献标识 码】Ｂ 【 文章编号】１０ — ９ １（０１ １ — ８１ ０ ０８ ５７ ２ １） ０ １０ — ２
止血 ，行临时性中心静 脉置管 的患者 ，用肝素盐水封管 ，告知 患者维护导管的注意事项 ，有异 常及 时与 医护人员联系。 １２ １２ 长期 门诊血透 患者 的护 理 ．．． 合 理安排血 透时问 ，家
例 ，年 龄 １ ８ ８～ ２岁 ，平 均 ４ ． 岁 。临 床 诊 断 为 各 种 原 凶 所 致 ７１
的慢性 肾衰竭 ，病 程均 ≥６个 月。所有 患者 透析 时 间为 ２—３ 次／ ，４—５Ｉ 次。两组患者性别 、年龄 、病情 、病程、干体 周 ／ ｘ
质 量 、透 析 时 问具 有 可 比性 。采 用 德 困 费 生 尤斯 透析 机 及 聚 砜
透析患者营养管理
透析患者营养不良评估的主要指标
主观综合性营养评估（SGA）
1.病史特点
①体重变化：近半年，尤其近２周 ②饮食变化：有无饮食限制及时间 ③胃肠道症状：厌食，恶心，呕吐 ④活动能力
其他常用指标 1. 血清白蛋白<40g/L 2. 血清前白蛋白<0.3g/L 3. 血清转铁蛋白<2g/L 4. 血清胆固醇<3.95mmol/L
二、透析相关因素
1、透析不充分
充分的透析可使患者可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲； 纠正酸中毒及电解质紊乱，可减少蛋白质的分解。同时营养不良又可 影响透析的充分性。
2、透析中营养物质的丢失
每次血液透析丢失氨基酸和肽类10-30g，且有多种维生素及微量元素 丢失；而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋白质约8-16g，氨基酸 和肽类约4-6g，发生腹膜炎时丢失2-3倍，如果不及时补充就会导致 营养不良。 3、炎症反应 透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。研究表明，炎症因子 的增加可抑制肝脏对蛋白质mRNA的表达，减少白蛋白的合成，同时 增加蛋白质分解。
水
为避免饮水过多，首先要做到清淡饮食，可以 在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，也可将部分饮品 制成冰片，放在嘴里可以起到解渴作用；也可含 硬果糖、嚼口香糖；找点事情做，转移注意力等 等。
尿量大于500ml/天的患者，可用利尿剂使尿量 增加，有利于水分排泄。
食物 米饭 大米粥 大米粥 面条 馒头 花卷
单位 1中碗 1大碗 1小碗 1大碗 1个 1个
注意蛋白质摄入过量的问题，它可以导致尿素 氮、肌酐等代谢废物的增加。
优质蛋白
优质蛋白又称高生物价蛋白质；指蛋白质中的氨基酸利用 率高，各种氨基酸的比率符合人体蛋白质氨基酸的比率， 产生代谢废物如氨、尿素等。这类食物有蛋清、家禽、鱼、 牛奶等，其中以鱼类蛋白质最好；相对于另一类为低生物 价蛋白质，又称非优质蛋白质，含必需氨基酸较少，如米、 面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。
维持性血液透析患者的营养管理要点
维持性血液透析患者的营养管理要点614000维持性血液透析治疗是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是延长尿毒症患者生命的过渡方法。
随着各种疾病的增多，由此产生的终末期肾病患者也逐年递增。
血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。
维持性血液透析有什么并发症？维持性血液透析患者的营养要点有哪些？人体成分分析仪在维持性血液透析患者治疗中有什么优势？护理注意事项包括哪些？本文针对以上几个问题展开简要概述，希望能为维持性血液透析患者提供帮助。
1.什么是维持性血液透析在人体内，肾脏发挥着排水、排毒素、排电解质的强大功能，如果肾脏出现严重病变，例如肾功能衰竭或尿毒症，患者体内的废物与毒素无法及时排解，使大量毒素留存在患者体内，出现胸闷气短、呕吐等临床症状，此时患者的治疗就需要用到维持性血液透析技术。
维持性血液透析治疗的基本原理就是通过腹膜透析或者血液透析排出患者体内毒素的一种治疗方法，利用此方法可以挽救患者的生命，延长肾功能衰竭或尿毒症患者的生命周期。
随着疾病类型的逐渐增多，终末期肾病患者的数量也逐渐增加。
数据表明，目前需要进行维持性血液透析治疗的患者不仅包括慢性肾炎引起的尿毒症，还包括高血压或糖尿病引起的尿毒症以及严重酸中毒或代谢异常的患者。
1.维持性血液透析的并发症现阶段，维持性血液透析治疗依旧是临床上常用的肾脏代替疗法。
患者进行维持性血液透析虽然能够在一定程度上缓解尿毒症症状，延长患者的生命，但是维持性血液透析不能完全替代正常肾脏代谢等功能，当患者长期进行血液透析后，往往会出现一系列并发症。
（1）外围神经病变通常情况下，患有血管性疾病或糖尿病肾病的患者在进行维持性血液透析之后，会出现外围神经的病变。
外围神经病变的发病机制尚不清晰，但相关数据表明，出现外围神经病变的根本原因与患者体内的毒素物质有关，维持性血液透析无法将毒素物质完全清除，从而引发外围神经病变。
出现外围神经病变的患者一般临床表现为以下三点。
维持性血液透析患者营养不良的原因分析和护理对策
１１ 一般资料 ．
下 降， 致使 患 者 食 欲 不 振 。 透 析 仅 能 使 部 分 毒 素 排 出 体外 ， 患
者 消 化 道 症 状 无 明显 改 善 ， 样使 营 养 物 质 摄 人 不 足 。 这 ２ ２ ２ 并 发症 影 响 尿 毒 症 患 者 常 出 现 多 种 并 发 症 ， 感 ．． 如 染 、 脏 病 、 水 肿 等 均 能 降 低 食 欲 ， 重 并 发 症 会 引起 代 谢 心 肺 严
不 良组 。
质 、 肪 代 谢 紊 乱及 内 分 泌功 能 障碍 ， 起 营 养 不 良。 脂 引
２ ３ 透 析 因素 ．
表 １ Ｓ Ａ 评 估 主 要 指 标 及 评 分 Ｇ
２ ３ １ 透 析 不 充 分 由 于 透 析 不 充 分 ， 得 尿 毒 症 毒 素 存 ．． 使 留 ， 者食欲降低 ， 患 营养 不 足 。
重 要性 ， 对 自己要 求 不 严 格 。 还 有 一 些 患 者 缺 少 这 方 面 的 但 知识 ， 愿 听 从 医 护 教 导 ， 然 我行 我 素 。 不 依 ２ ２ 疾 病 本 身 因 素 ． ２２１ 消化道症状 ．． 尿 毒 症 患 者 常 出 现 厌 食 、 心 、 吐 等 恶 呕
２３３ 微炎症反应 ．．
慢 性 肾 衰竭 患者 体 内存 在 微 炎 症 状 态 ，
透 析 本 身 （ 透 析 膜 的 生 物不 相容 性 等 ） 加 重 了 这 种 炎 症 状 如 则 态 ， 进 了 营养 不 良 的发 生 。 促
２３２ 营养丢失 ．．
透 析 治 疗 在 清 除 患 者 血 液 中 的代 谢 废 物
和毒 物 ， 节 水 和 电 解 质 酸 碱 平 衡 的同 时 ， 有 蛋 白质 和 氨 基 调 常
维持性血液透析42例营养不良原因分析及护理
摘 要 分析 ４ ２例维持性血液透析 （ ＭＨＤ 患者 营养不 良的原 因并给予正确 的心理护理和 饮食干预 。结果 ４ ） ２例
Ｍ ＨＤ患者都 不同程度提 高 了控 制饮食 的 自觉性 ， 降低 了进食 的盲 目性。其 中有 ９ ％ 患者 能有 效地控制 透析期 间的体 ０
重 ， 少 了各 种 并发 症 的发 生 ；５ 的 患 者 Ｈ （ Ｌ 和 血 浆 白 蛋 白 明 显 提 高 ， 活 质 量 显 著 改 善 。认 为 正 确 的 饮 食 干 减 ６％ ｂ ） 生
４ 讨 论
［ ］ 李昭华． 多巴胺 、 １ 对“ 硫酸镁治疗慢性肺心病心衰疗效观
察” 一文 的验证［ ］ 四川 医学 ， ０ ，１ ２ ：７ —１２ Ｊ． ２ ０２ （ ）１１ ７ ． ０ ［ ］ 马喜奎． ２ 静脉注射硫酸镁 治疗慢性肺心病难 治性心衰 ２ ｌ 例疗效分 析［ ］ 实用 内科 杂志，９ ９ ９ ２ ：７— ８ Ｊ． １８ ，（ ） ８ ８ ． 本文编辑 ： 程 琳 ２１ ０ ３ ０ ０— ４— ０收稿
齐鲁 护理 杂 志 ２ １ ０ ０年第 １ ６卷第 １ ３期
有 效 的 护 理 措 施 ， 证 治疗 的顺 利进 行 。 保
物仗外周痉挛 的阻力血 管松 弛和扩张容量血 管等作用来 实现
减轻心脏负荷 ， 改善 心功 能。而肺 心病合 并心 力衰 竭患者 应 用洋地黄 、 利尿剂 ， 继发醛 固酮增 多 ， 可增 加镁 的丢失 ， 均 胃肠 道淤血致镁 的摄入 和吸 收减少 ， 当低镁 时可导致平 滑肌收缩 。 因心肌机械性 收缩 需要 线粒 体 的氧 化作 用来供 给能 量 ， 以 所 注射镁可改善心肌代谢 ， 增加心肌收缩 力 ， 还有 扩血管增加 利 尿作用 ， 减轻心脏的前后负荷 ， 具有 较明显控制 心力衰竭 的作 用 。而多 巴酚丁胺为 ｐ受体兴奋剂 ， 主要是兴奋 ｐ受体 ， 具 有 明显正性肌力 作用 ， 机制是 它能 激活 腺杼 环化酶 （ Ｃ） 其 Ａ ，