EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(一)

EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南（一）1. 简介目标和宗旨下尿路症状（LUTS）作为成年男性的常见疾病，对生活质量（QoL）有着巨大影响，并带来沉重的经济负担。

本指南作为基于证据的实用型指南，旨在对40岁以上因非神经源性良性疾病导致LUTS的男性患者进行评估和治疗。

LUTS所代表的功能学含义及其病因的多因素性，使得LUTS已取代之前的良性前列腺增生成为目前临床关注的焦点。

必须强调的是，临床指南的制定基于专家们所能获得的最佳证据，但是遵循指南建议并不一定会得到最佳结果。

为某一患者做出治疗决策时，指南永远不能取代临床专业知识，只是有助于集中决策。

此外，还应考虑患者的个人价值观和偏好/个体情况。

指南没有强制性，也不能作为法律依据。

2. 方法2.1. 简介在制定2020版《男性非神经源性LUTS指南》时，通过对相关文献进行结构化评价，从而鉴定、核对和评估新近的相关证据。

《男性非神经源性LUTS指南》所有章节均进行了广泛而全面的文献检索。

检索仅限于具有高水平证据的研究，即以英文发表的荟萃分析、随机对照试验（RCTs）和前瞻性非随机对照研究的系统评价。

基于修改后的GRADE证据分级方法，指南的每一项推荐都有一个相应的强度等级。

每个强度等级均涉及若干关键要素，即：1. 证据的整体质量。

根据牛津大学循证医学中心证据等级将指南引用的参考文献进行分级；2. 影响程度（个别或综合影响）；3. 结果的确定性（精确性、一致性、异质性和其他统计或研究相关因素）；4. 可取结果和不可取结果之间的平衡；5. 患者价值观和偏好对干预的影响；6. 患者价值观和偏好的确定性。

这些关键要素是专家组用来定义每项推荐强度等级的基础。

每项推荐的强度用“强”或“弱”来表示。

每项推荐的强度取决于处理策略中可取结果和不可取结果之间的平衡、证据的质量（包括评估的确定性）以及患者的价值观和偏好。

更多信息请参阅“一般方法”章节，也可在上述网站查看EAU指南认证组织列表。

2.2.评审《男性非神经源性LUTS指南》在2016年出版之前已通过同行评审。

2.3.适用人群建议用于因非神经源性良性疾病（如LUTS/良性前列腺梗阻（BPO）、逼尿肌活动过度/膀胱过度活动症（OAB）或夜尿症）所致LUTS而寻求治疗的40岁以上男性。

患有其他下尿路（LUT）疾病（如合并神经系统疾病、儿童、既往LUT疾病或手术所致）通常需要更广泛的检查，这不在本指南讨论范围内，但可能涉及部分相关检查。

EAU神经泌尿、尿失禁、尿路感染、尿路结石或泌尿系恶性肿瘤指南可在线获得。

3. 流行病学、病原学和病理生理学LUTS很普遍并对生活质量有不良影响，分为储尿期、排尿期和排尿后症状。

随着对LUTS尤其是储尿期症状认识的不断提高，需要进一步讨论能够改善QoL的方法。

LUTS与衰老密切相关。

由此导致的经济成本和社会负担随着未来人口结构的变化而不断增加。

LUTS亦与许多可变的危险因素有关，这也提示了潜在的预防目标（如代谢综合征）。

此外，中-重度LUTS 男性患者发生严重不良心脏事件的风险可能会增加。

多数老年男性至少患有一种LUTS，但往往不太严重。

LUTS可以动态发展：在一些人中持续存在并长期进展，而在另一些人中却能够缓解。

传统认为LUTS与膀胱出口梗阻（BOO）有关，多数是由于BPH组织学病变良性前列腺肥大（BPE）所致。

然而越来越多的研究表明LUTS往往与前列腺无关。

膀胱功能障碍（如逼尿肌活动过度（DO）/OAB、逼尿肌活动低下/膀胱活动低下）、泌尿生殖道及其周围组织的结构或功能异常也可导致LUTS。

前列腺炎似乎也在BPH的发病机制和进展中起作用。

此外，许多非泌尿外科疾病也会导致尿路症状，尤其是夜尿症。

以下是男性LUTS最常见症状的定义：•急性尿潴留（AUR）指患者完全无法排尿伴膀胱疼痛，可触及或叩及膀胱。

•慢性尿潴留（CUR）指患者排尿后仍可触及或叩及膀胱，但膀胱无疼痛，可出现尿失禁。

•膀胱出口梗阻（BOO）是对排尿受阻的总称，其特点是逼尿肌压力升高，尿流率降低。

通常通过压力-流率测定来诊断。

•良性前列腺梗阻（BPO）是导致BOO的原因之一，当出口梗阻原因为BPE时即可作出诊断。

本指南提及的BPO和BOO均为原始研究所用术语。

•良性前列腺增生（BPH）是定义疾病时的组织学术语。

•逼尿肌活动过度（DO）指尿动力学检查发现逼尿肌在自发或诱发充盈期出现不随意收缩。

•膀胱过度活动症（OAB）是以尿急为特征，伴或不伴急迫性尿失禁，常伴有日间尿频和夜尿症状，没有尿路感染和其他明显的病理学改变。

图1描述了LUTS的潜在病因。

LUTS男性患者通常存在一种以上的致病因素。

图1：男性LUTS的病因4. 诊断检查有助于诊断、监测、评估疾病进展风险、制定治疗计划以及预测治疗结果。

LUTS患者的临床评估有两个主要目标：•进行鉴别诊断。

由于男性LUTS病因多样，所以应遵循EAU指南相关条款。

••明确男性LUTS的临床特征（包括疾病进展风险），以提供合适的处理措施。

•4.1. 病史评估患者病史的重要性已得到公认。

收集病史旨在确定潜在病因和相关合并症，包括内科和神经系统疾病。

此外，还应评估患者目前用药情况、生活方式、情绪和心理因素。

专家组认为有必要从患者的角度对LUTS 及其治疗方案进行讨论，包括打消患者的顾虑——LUTS与前列腺癌（PCa）没有必然联系。

作为泌尿外科/外科病史的一部分，患者应完成经过验证的自我症状问卷（见第4.2节）以客观定量地评估LUTS。

排尿日记对夜尿症和/或储尿期症状患者特别有益（见第4.3节）。

还应评估性功能，最好使用经过验证的问卷，例如国际勃起功能指数评分表（IIEF）。

4.2. 症状评分问卷所有已出版的男性LUTS/BPH指南均推荐使用经过验证的症状评分问卷。

目前还有一些对症状变化敏感的问卷用于监测治疗情况。

症状评分有助于量化LUTS并确定主要症状类型，但不具有疾病和年龄特异性。

一项关于使用单个症状和问卷对男性LUTS患者诊断膀胱出口梗阻（BOO）准确性的系统评价（SR）显示，与尿动力学检查（作为参考标准）相比，单个症状与用于诊断BOO的问卷之间没有显著相关性。

4.2.1. 国际前列腺症状评分（IPSS）IPSS共有8个问题，包括7个症状问题和1个QoL问题。

IPSS得分分为“无症状”（0分）、“轻度症状”（1-7分）、“中度症状”（8-19分）和“重度症状”（20-35分）。

该问卷的局限性在于缺乏对尿失禁、排尿后症状以及症状对患者困扰程度的评估。

4.2.2. 国际尿失禁问卷（ICIQ-MLUTS）ICIQ-MLUTS是根据国际尿控协会（ICS）男性问卷制定的、被广泛使用并经过验证的患者填写问卷。

它有13项内容包括夜尿和膀胱过度活动症（OAB）分量表，并被翻译为17种语言。

4.2.3. 丹麦前列腺症状评分（DAN-PSS）DAN-PSS主要在丹麦和芬兰使用。

ICIQ-MLUTS和DAN-PSS用于评估LUTS每个单独症状的困扰程度。

4.3. 频率-体积表和膀胱日记频率-体积表（FVC）是指患者自己记录每次排尿的尿量和时间。

如果还包含其他信息如液体摄入情况、尿垫使用情况、记录期间的活动及症状评分，则被称为膀胱日记。

FVC和膀胱日记含有如下信息：日间和夜间排尿次数、总尿量、夜尿比例（夜间多尿症指数）以及每次尿量。

24小时平均尿量极易产生较大变化。

尽管相关研究数据较少，但环境影响和个体内部变化均可导致FVC指标出现波动。

FVC/膀胱日记在夜尿症中尤为重要，是对潜在机制进行分类的基础。

应用FVCs可能产生“膀胱锻炼效果”并影响夜尿次数。

FVC/膀胱日记持续时间应足够长以避免抽样错误，但也不能太长以避免影响依从性。

关于现有文献的一项系统评价（SR）显示FVC应持续三天或更长时间。

4.4. 体格检查和直肠指检应进行体格检查，尤其是耻骨上区域、外生殖器、会阴和下肢。

必须排除尿道分泌物、尿道口狭窄、包茎和阴茎癌。

4.4.1. 直肠指检和前列腺大小评估直肠指检（DRE）是评估前列腺体积最简便的方法，但结果不够准确。

目前已有DRE质量控制操作规程。

经直肠超声（TRUS）在测量前列腺体积方面比DRE更准确。

随着TRUS测量体积的增大，DRE对前列腺体积的低估会加重，尤其是在前列腺体积>30mL时。

目前已有一种视觉辅助模型用来帮助泌尿科医师更准确地估计前列腺体积。

一项研究表明DRE能够区分前列腺体积是否＞或＜50mL。

4.5. 尿液分析任何LUTS患者接受初步评估时，必须包含尿液分析（试纸或沉渣）以鉴别疾病，如尿路感染（UTI）、镜下血尿和糖尿病。

如果发现异常，建议根据EAU其他指南（如泌尿系肿瘤和泌尿系感染指南）进一步检查。

多数指南推荐将尿液分析作为处理LUTS患者的基本方法。

尽管证据有限，但专家共识表明其获益大于成本。

对于没有急性尿频和排尿困难的男性LUTS患者，尿液试纸/显微镜检查的诊断价值受到质疑。