肾透析抗生素剂量调整
肾衰患者常用抗生素注意事项
肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。
3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。
或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。
4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。
或者250mg每24小时一次缓慢静滴。
5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。
7、分子量：415。
85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。
8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。
2、肾功能不全者慎用。
3、主要经过胆汁排泄。
三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。
2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。
3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。
43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。
2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。
肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。
肌酐清除率9—5ml/min:0。
5-1g 12—24小时一次。
肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。
舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。
抗生素使用剂量
静脉注射或静脉滴注. 败血症下呼吸道感染胆道感染等一日～g分～次静脉滴注或静脉注射疗程～日. 泌尿系统感染和重度皮肤软组织感染等一日～g分次静脉滴注或静脉注射疗程～日. 对于某些危及生命的感染严重铜绿假单胞菌感染和中枢神经系统感染可酌情增量至一日.～.g/kg分次静脉滴注或静脉注射. 婴幼儿常用剂量为一日～mg/kg分～次静脉滴注头孢曲松钠肌内注射或静脉给药。
1．肌内注射溶液的配制：以3.6ml灭菌注射用水、氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或1%盐酸利多卡因加入1g瓶装中，制成每1ml含250mg头孢曲松的溶液。
2．静脉给药溶液的配制：将9.6ml前述稀释液（除利多卡因外）加入1g瓶装中，制成每1ml 含100mg头孢曲松的溶液，再用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液100～250ml稀释后静脉滴注。
成人常用量肌内或静脉给药，每24小时1～2g或每12小时0.5～1g。
最高剂量一日4g。
疗程7～14日。
小儿常用量静脉给药，按体重一日20～80mg／头孢哌酮舒巴坦钠肌内注射或静脉给药。
1．肌内注射溶液的配制：以3.6ml灭菌注射用水、氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或1%盐酸利多卡因加入1g瓶装中，制成每1ml含250mg头孢曲松的溶液。
2．静脉给药溶液的配制：将9.6ml前述稀释液（除利多卡因外）加入1g瓶装中，制成每1ml 含100mg头孢曲松的溶液，再用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液100～250ml稀释后静脉滴注。
成人常用量肌内或静脉给药，每24小时1～2g或每12小时0.5～1g。
最高剂量一日4g。
疗程7～14日。
小儿常用量静脉给药，按体重一日20～80mg／头孢哌酮静脉注射、肌内注射，成人1g～2g，每12小时1次，每日2～4次。
严重感染可增至1次4g，每12小时1次。
儿童每日50mg～200mg/kg，分2～4次给药。
静注或静滴可用生理盐水或5%葡萄糖注射液溶解稀释供输注头孢呋幸钠本品可深部肌内注射，也可静脉注射或静脉滴注。
透析患者抗生素应用的原则
透析患者抗生素应用的原则随着透析治疗技术的发展，透析患者频繁地发生感染事件已成为一种常见并有可能导致严重后果的问题。
因此，对于透析患者抗生素的使用需要有一些原则和规范。
1. 应遵循合理化用药的原则，避免不必要或过度使用抗生素。
在使用抗生素之前，应考虑是否有感染病因，如果能够确认病因，则需要根据病原菌的药敏结果选用敏感的抗生素，并尽可能在有效时间内停用。
2. 选择适当的给药途径。
对于轻度感染，可以采用口服抗生素，而对于中度和重度感染，应采用静脉给药，以确保药物的快速输送。
3. 透析患者需要注意肾毒性药物的使用。
肾脏是一种重要的药物代谢和排泄器官，当肾功能受损时，药物的代谢和排泄速度减慢，因此不可盲目使用肾毒性药物。
长期使用肾毒性药物会加重肾损伤，导致肾毒性损害。
4. 监测抗生素的疗效和不良反应。
应及时监测患者的感染症状和体征，以及化验结果。
如有需要，可以重新调整药物的用量或更换其他的抗生素。
5. 不同的透析模式对抗生素的应用有不同的要求。
对于血液透析（HD）和腹膜透析（PD）患者，抗生素的使用需注意剂量的调整与许可。
对于连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者的抗生素剂量应做出调整。
6. 考虑透析患者的药物相互作用。
透析患者可能需要同时使用多种药物，而药物之间的相互作用可能会影响抗生素的药代动力学和药效学。
需核实药物之间的相互作用，以避免增加不必要的毒副作用。
总之，透析患者抗生素的应用需遵循合理化用药的原则，加强监测药效和不良反应，并根据患者的具体情况进行个性化调整。
如有必要，需咨询专业医生的建议才能进行药物使用。
万古霉素的剂量调整
万古霉素的剂量调整万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素，是第一个临床应用的糖肽类抗生素, 也是糖肽类抗生素的代表药物。
广泛应用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他革兰阳性菌感染。
我们面对的是不同的患者，尤其是对于老人、儿童、重症患者等特殊人群，那么，该如何根据患者情况调整万古霉素的剂量呢？现转载万古霉素临床应用剂量专家共识如下，供参考：万古霉素是时间依赖性抗生素，发挥药效的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间，T>MIC 值％时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。
一般情况下，对于肾功能正常患者，万古霉素常规推荐剂量是2g/ 天，每12h 1g。
美国感染病协会MRSA 指南推荐的给药剂量为每次15-20 mg/kg(依据实际体质量计算)，每8-12 h 给药1 次，单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g。
对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于迅速达到理想的血药谷浓度，并有效治疗疾病，推荐负荷剂量为25-30 mg／kg(依据实际体质量计算)。
万古霉素输注过快可发生红人综合征、低血压等不良反应，因此输注速率应维持在10-15mg/min(1000 mg 输注时间应>1 h)。
如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2 h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药。
一、负荷剂量万古霉素的不良反应主要为肾毒性和耳毒性，且体内基本不代谢，给药剂量的90％以原形经肾脏清除。
因此调整剂量时主要考虑老人、儿童、接受血液透析等肾功能减退的患者。
对于此类特殊人群，通常推荐负荷剂量为20-25mg/kg（依据实际体质量计算），并根据实际情况调整。
二、维持剂量1. 肾功能减退患者英国抗微生物化疗学会(BSAC) 进行了一项剂量调整研究，并推荐按照表1 调整万古霉素剂量。
注：* 为最大允许剂量。
应根据患者体质量、感染类型、病情严重程度和临床治疗反应决定实际使用剂量肾功能应用以下公式进行评估，即计算肌酐清除率(Ccr) 的Cockcroft—Gault 公式：Ccr(mL/min)=(140 一年龄)×体质量(kg)/(血肌酐值×K)。
CRRT时抗生素使用规范
0.22～0.33
0.25 q6h 0.25～0.5 q8h 0.5～1.5 q6h 0.25～0.5 tid 1～2 q12h 0.75～1.5 q8h 1～2.0 q8h
7.5mg/kg q12h
1.7mg/kg q8h
透后给药 透后给药 0.5～1 0.25 透后给药 透后给药 1.0
根据PK/PD调整给药方式
β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间依赖性抗 生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌效应，药物的疗效 主要取决于给药期间的血浆血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的时间(T>MIC)占给药间期百分比。选择：增加给药 剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日 T>MIC>40～60%
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
原理与机制
弥50000
药物所带电荷
由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小， CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因， 由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留， 这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。
对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其生产厂商提供不同GFR或 CCr值相对应的剂量
CRRT的Ccr，早期CRRT的CCr大多在10～25 ml／min左右，目前 CRRT的CCr可达到25～50 ml／s。
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％
根据药物代谢途径调整剂量
主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程 度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类以及糖肽类；
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
老年人与抗生素剂量调整与药物选择
老年人与抗生素剂量调整与药物选择在医学领域，老年人的身体状况和药物反应与其他年龄段的人存在差异。
由于老年人的机体功能下降、代谢率减慢等因素，他们对药物的代谢和排泄能力往往较弱，因此在使用抗生素时需要进行剂量调整和药物选择。
本文将重点探讨老年人与抗生素剂量调整及药物选择相关的问题。
一、老年人抗生素剂量调整的必要性老年人由于年龄和身体状况的特殊性，机体对药物的吸收、分布和排泄能力发生了变化。
因此，在使用抗生素时，必须根据老年人的具体情况进行剂量的调整，以确保药物在老年人体内的浓度维持在恰当的治疗水平。
否则，过高或过低的药物浓度可能导致药物疗效不佳或者药物毒性增加的风险。
二、老年人抗生素剂量调整的原则1. 肾功能的评估肾脏是体内主要的药物排泄器官之一，而老年人的肾功能普遍下降，降低了抗生素的排泄能力。
因此，在考虑抗生素剂量时，首先需要评估老年人的肾功能，例如通过血肌酐浓度和肌酐清除率进行评估。
根据肾功能的减退程度，合理进行抗生素剂量的调整。
2. 老年人的体重和体积老年人常常伴随着身体的消瘦以及组织和器官的萎缩，细胞共有量减少。
因此，在确定抗生素剂量时，需要根据老年人的体重和体积进行合理的调整。
通常情况下，老年人的剂量会相对较低。
3. 考虑药物相互作用老年人在使用多种药物时，可能会发生药物之间的相互作用。
某些药物可能会影响抗生素的代谢或者增加其毒性，因此在选择抗生素时需要综合考虑老年人正在使用的其他药物，避免不良的药物相互作用。
三、老年人抗生素药物选择的原则1. 考虑使用窄谱抗生素老年人的免疫功能普遍下降，在抗感染能力方面相对弱势。
因此，在选择抗生素时，通常建议优先选择窄谱抗生素，以减少对正常菌群的破坏，防止细菌耐药性的产生。
2. 考虑常见病原体和药物耐药性老年人常常患有多种慢性疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，容易合并感染。
在选择抗生素时，需要根据老年人的具体情况，考虑可能的病原体和药物耐药性，选择最适合的抗生素。
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南(2020完整版)
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南（2020完整版）引言急性肾损伤(AKI)通常与感染性并发症相关，特别是在重症监护室(ICU)，脓毒症相关AKI的特点是死亡率极高。
在这种情况下，肾脏替代疗法(RRT)通常与连续RRT疗法(CRRT)一样经常被需要。
大多数因急性肾损伤而接受RRT治疗的ICU患者都使用了抗菌药物，适当的药物剂量调整对于避免用药过量相关毒性以及用药不足相关治疗失败和/或细菌耐药性的潜在发作至关重要。
在这种临床情况下，应该通过调整单剂量和/或改变时间间隔来定制抗微生物治疗。
事实上，脓毒症相关的AKI通常在多器官功能障碍综合征(MODS)的背景下发展，并导致几个相关药代动力学参数的修改。
此外，在危重患者中常见的液体过负荷可能会显著影响几种药物的分布体积(Vd)。
在这种情况下，开始RRT增加了许多抗菌剂体外清除的复杂性。
在这方面，对调节溶质通过透析膜转运的主要原理的了解可以在评估RRT效应对抗菌剂血液浓度的影响过程中克服这个问题，并且可以指导药物剂量的调整。
不幸的是，AKI患者药物剂量的药代动力学研究并非针对所有抗生素。
本综述旨在总结指导RRT期间药物剂量调整的PK和药效学(PD)原则，并根据最新的文献，就更常用的抗菌药的使用提供实用的指导方针。
药代动力学基本原理综述在RRT期间影响药物药代动力学的最重要因素是Vd、蛋白质结合率和分子量；了解这些参数以及全身清除率，可以确定给定药物体外清除效率。
分布体积对应于给定时间体内药物量与当时血浆浓度的比值，换句话说，它代表在血浆中测量的相同浓度下包含给药药物总量所必需的理论体积，并且它应该被视为血浆浓度和全身中相应药物量之间的比例因子。
由于血浆药物浓度可能根据药物处置的状态而变化(即，在静脉注射后，在分配阶段，在药物处置的终末阶段或在平衡时)，体内药物量和血浆浓度之间的比例将发生变化；因此，我们在不同的情形下获得的Vd也是不同的。
在临床实践中，平衡时的Vd(Vdss)，在稳态条件下(即连续静脉药物输注或多药给药后一旦达到稳态血浆浓度，测量血浆浓度时获得)，代表了计算“负荷剂量”的最合适的VD。
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药品名称 环丙沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 阿奇霉素 红霉素 克拉霉素 克拉维酸 克林霉素 林可霉素 氯霉素
庆大霉素
剂量/ GFR>50(ml/min GFR10～ GFR<10(ml/min
方法
)
50(ml/min)
)
HD 后补充
D 100%
50-75%
50%
0.25g，q12h
D，I 100%
D，I 0.5g q6-12h D 100% D 100% D 100%
20%-30% Q24-
30%-70% Q12h 48h
2/3剂量
Q24h
Q24～36h
不用
50%
0.25-0.5g q12h
25%
0.25-0.5g q24h
HD后补充 HD后补充
Q48h
Q72h
Q72h
0.5g q24-48h 0.5g q48-96h 0.5g q48-96h
50% Q24-48h
50% Q48h
I Q12h
Q12-24h
避免
不适用
D 100%
50%
25-50%
0.1g bid
D 100%
100%
100%
不用
D 100%
100%
50%-75%
不用
D 100%
75%
50-75%
HD后补充
D 100%
75%
50-75%
HD后补充
D 100%
100%
100%
不用
I Q8h
Q12h
Q24～48h
0.5～1.0gHD后补充 0.5g Q12h
D 100%
50%
25%
HD后补充
25%
D 100%
50%-100% 50%
0.25HD后补充
0.25g q8-12h
I Q6h
Q6～8h
Q12h
0.5～1.0gHD后补充 0.5～1.0g Q12h
D 100%
100%
100%
HD后补充
100%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
D 100%
75%
50%
0.3gHD后补充
0.2g qd
I Q16h
Q24h
Q48h
HD 后补充
Q48h
I Q8h
Q8-12h
Q24-48h
1.0gHD后补充
1g qd
D，I 0.5g/d
0.1-0.5g/d 0.1g/d
不用
不用
D 100%
100%
100%
1.0gHD后补充
不用
I Q6h
Q8-12h
Q24h
1.0gHD后补充
1g qd
I Q8-12h
Q24-48h
Q48h
1.0gHD后补充
0.5g qd
I Q8-12h
Q12-24h
Q24h
1.0gHD后补充
0.5～1.0g Qd
I Q12h
Q16～24h Q24～48h
1.0gHD后补充
Q24～48h
D 100%
50%～75% 25%
0.5HD后补充
25%
CRRT 75% Q6-8h 不适用 Q6～8h 不适用 Q12h 不适用 不适用 Q6～8h 不适用 不推荐 Q24h Q8-12h 不用 不用 1g q12h Q24～48h Q12～24h 不推荐 50%～75%
HD:血液透析 CAPD:持续不卧床腹膜透析 CRRT：连续肾脏替代治疗 D:调整用药剂量 I：调整用药间期 DI：调整剂量或间隔
100%
100%
0.2HD后补充
100%
50%
0.1g，q12-24h
100%
100%
不用
15-20mg/L/d Q24～36h 25%
0.25-0.5g q24h Q72h 0.5g q48-96h 100% 0.1g，q12-24h 不用
30%-70% Q12h Q24h 50% 0.25-0.5g q12h Q48h 0.5g q24-48h 100% 0.1g，q12-24h
CRRT 0.2g，q12h
不适用 0.3g qd 不用 不用 不用 100% 不用 不适用 不用
30%-70% Q12h
卡那霉素 两性霉素 亚胺培南
美罗培南 替考拉宁 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑
60%-90% Q8D，I 12h
I Q24h D 100%
D，I 0.5g q6h I Q24h
I Q6h
Q6-12h
Q12-24h
不用
D 100% 60%-90% Q8-
D，I 12h
100%
100%
不用
20%-30% Q24-
30%-70% Q12h 48h
2/3剂量
CAPD 0.25g，q8h 50% Q48h 不适用 25-50% 不用 不用 不用 50-75% 不用 不用 不用
3-4mg/L/d
方法
)
50(ml/min)
)
HD 后补充
CAPD
D 100%
75%
25-50%
HD后补充
25-50%
I Q4-6h
Q6-8h
Q8h
HD后补充
Q8h
I Q8h
Q8-12h
Q24h
HD 后补充
0.25 Q12h
I Q4～6h
Q6～8h
Q8h
HD 后补充
Q8h
I Q12h
Q12～24h Q24～48h
0.5～1.0gHD后补充 0.5g/d
药品名称 青霉素G 哌拉西林 羟氨苄青霉素 阿洛西林 头孢羟氨苄 头孢唑林 头孢拉定 头孢克洛 头孢孟多 头孢呋辛酯 头孢克肟 头孢美唑 头孢西丁 头孢尼西 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢他定 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南
肾衰竭及透析患者用药剂量表
剂量/ GFR>50(ml/min GFR10～ GFR<10(ml/min
不用
HD:血液透析 CAPD:持续不卧床腹膜透析 CRRT：连续肾脏替代治疗 D:调整用药剂量 I：调整用药间期 DI：调整剂量或间隔