急性支气管炎病历模板

入 院 记 录（一）

主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。

现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出

白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状

无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓

痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神

食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、

手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不

良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。

月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经期28天，色红，白带无异

常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。

婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。

家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。

体 格 检 查

T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、

巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无

畸形，无面瘫征，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，

鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，

甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺

姓名：xxx

性别：女

年龄：56岁

婚姻：已婚

入院式：步行

入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日

呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助资料：暂缺。

入院诊断：肺部感染

住院医生：xxx

入院日期：2016年04月02日10:10

出院日期：2016年04月07日12:00

住院天数：6天

入院诊断：肺部感染

入院情况：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药治疗无效，（具体服药不详）1天来症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。

诊疗经过：入院后完善相关检查，辅助检查回报：血常规：WBC升高,大小便常规正常，胸片提示:肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。给予出院。

出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。体查：，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。病理征阴性。

出院诊断：肺部感染

出院医嘱：1、注意休息、避免受凉

2、清淡饮食

3、不适随诊

住院医生：xxx

首次病程记录

2016年04月02日10:10

一、病历特点：

1、患者女，56岁，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。

2、临床表现：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。1天前症状进一步加重，咳嗽咳

痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部

感染。收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。

3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。

4、入院体查：T 36.5℃，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。神志

清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及

肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无

浮肿。病理征（-）。

5、辅助检查：暂缺。

二、拟诊讨论

1、诊断：肺部感染

诊断依据：患者56岁，咳嗽、咳痰3天，加重1天，体查：T 36.5℃，P75

次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心

率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

三、病例分型：B型

四、诊疗计划

1；科护理常规

2、2级护理。

3、完善相关检查。

4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗

病程记录

2016-04-03:科主任查房记录9:00

今随科主任xxx查房：患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛，2天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，来我院就诊，门诊以：肺部感染收住我科。体查：T 36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。科主任分析病情：患者因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院，根据症状、及体查，诊断为：肺部感染，成立并指示给予：完善相关检查。抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。以上已遵嘱执行。

科主任：xxx

住院医生：xxx 2016-04-049:00

今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，呈阵发性，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音稍粗，可闻及少湿性啰音。心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊辅助检查结果回报：血常规：WBC：升高,胸片提示：肺纹理增粗，余治疗同前，续观。

住院医师：xxx 2016-04-05 09:00

今晨查房患者一般情况可，按前治疗。

住院医生：xxx 2016-04-07 09:00

今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛，肝、

病程记录

脾肋下未触及。双下肢无浮肿。患者病情好转要求出院，予以办理。出院带药：蛇胆川贝枇杷膏1瓶，每次10ml、口服、每日3次，复罗汉果颗粒1盒，每次