缺血性卒中长期抗血小板治疗药物的选择
2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见
非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联
合氯吡格雷抗血小板治疗（I，A）。
附常用评估量表：
ESRS:Essen Stroke Risk Score 项目 ＜65岁 65-75岁 ＞75岁 评分 0 1 2 稳定的卒中/TIA 门诊病人： 0-2分 3-6分 低危 中危
MES阳性的颈动脉粥样硬化， n=100
MES阳性的颅内动脉粥样硬化， n=100 发病3个月的卒中和TIA n=7600 主动脉弓源性卒中，n=349
MATCH
2004
18M
─
ARCH
2014
SPS3 SAMMPRIS
2012 2011
皮层下梗死，n=3020 症状性颅内动脉狭窄，n=451 发病24小时的轻型卒中和高危TIA， n=5179
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议
2014指南推荐意见： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%） 的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II,B）
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
口服抗血小板药物 在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
2014指南推荐意见： 阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以 作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
3-4Y 90d
A+P不优于A，增加 出血
内科治疗优于支架 A+P优于A，不增加 出血
缺血性卒中二级预防的专科特异性诊疗指南
▪ 对于植入人工心脏机械瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口 服抗凝治疗。
外科手术或血管内介入治疗
1. 颈动脉颅外段严重狭窄 ▪ 对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄
其他特殊情况治疗
1. 动脉夹层 ▪ 颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议至少进行3~6
个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发， 可以考虑支架置入术； ▪ 如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑 外科手术治疗。
其他特殊情况治疗
2. 卵圆孔未闭（PFO） • PFO可见于15%~25%的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。建议 ① 伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。 ② PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁
▪ 颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS 治疗。 ▪ 当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再
通禁忌证，应在2周内进行手术。 2. 颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗 无效时，可选择支架置入术。
外科手术或血管内介入治疗
3. 锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或 者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且 无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗。 4. 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者， 内科药物治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严 格和慎重。
抗栓治疗
2. 心源性栓塞性缺血性卒中 （1）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中患者 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持国际 标准化比值（INR）在2.0~3.0。 ▪ 除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动患
脑卒中双抗标准的8个要点
脑卒中双抗标准的8个要点脑卒中双抗标准的8个要点引言：脑卒中，也被称为中风，是一种突发的神经系统疾病，其主要类型包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑卒中是全球范围内最常见的致残和致死疾病之一。
双抗标准是指在急性缺血性脑卒中患者中同时给予阿司匹林和他汀类药物治疗。
本文将探讨脑卒中双抗标准的八个要点，帮助我们更好地理解和应用这一标准。
一、双抗标准的概念：双抗标准是指将阿司匹林和他汀类药物联合应用于急性缺血性脑卒中患者。
阿司匹林是一种抗血小板聚集的药物，可以减少血小板在脑血管中的凝聚，预防脑梗死的再次发生。
他汀类药物是一类降低胆固醇的药物，可以改善血管壁的稳定性，减少动脉粥样硬化斑块的形成，从而降低脑卒中的风险。
二、双抗标准的适应症：双抗标准适用于急性缺血性脑卒中患者，即由于脑血管阻塞导致的脑梗死。
对于这类患者，双抗标准可以有效地降低再次发生脑梗死的风险，并改善患者的生存和生活质量。
三、双抗标准的时间窗：双抗标准的应用时间窗是指从发病的时间起算，一般在发病后的72小时内开始应用。
早期应用双抗标准可以最大限度地发挥药物的治疗效果，减少脑梗死的范围和程度，提高患者的恢复率。
四、双抗标准的用药剂量：阿司匹林的常规剂量为每天75-325毫克，可以通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。
他汀类药物的剂量根据患者的具体情况而定，一般以降低胆固醇为目标，常用的他汀类药物包括辛伐他汀和氟伐他汀。
五、双抗标准的安全性：双抗标准的应用是相对安全的，但仍需关注一些常见的不良反应。
阿司匹林可能会引起胃肠道出血，因此在应用过程中需要监测患者的胃肠道情况。
他汀类药物可以导致肝功能异常和肌病症状，因此需要定期进行肝功能和肌酶检测。
六、双抗标准的疗效评估：通过疗效评估可以判断双抗标准的有效性和安全性。
常用的评估指标包括脑梗死的再发率、生活质量和神经功能恢复情况等。
通过监测这些指标的变化，可以对患者的疗效进行评估，并在必要时调整治疗方案。
七、双抗标准的长期维持治疗：对于急性缺血性脑卒中患者，双抗标准的治疗不仅仅是一个短期的措施，更需要长期维持。
缺血性卒中TIA的抗栓治疗(二级预防)
缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）（一）抗血小板治疗。
1.非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。
2.缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。
3.如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。
4.氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。
5.依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。
6.动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。
7.伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75－150mg/d)，治疗应持续9－12个月。
8.不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。
9.服用抗血小板药物期间，应注意可能发生的出血事件。
（二）抗凝治疗。
1．对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。
2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。
附:中危组：.重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200 mg bid缺血性卒中/TIA患者危险分层高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d*非心源性缺血性卒中或TIA伴有房颤的缺血性卒中或TIA服用华法林调整剂量（目标INR 2.5，INR范围2.0-3.0）不能服用华法林阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d注：* 脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林(75～150mg/d)治疗，治疗30d后，改为单用氯吡格雷（75mg/d）9～12个月。
急性缺血性卒中及溶栓护理考试试题及答案
急性缺血性卒中及溶栓护理考试试题及答案一、单选题（每题2分）1. 缺血性卒中（脑梗死）的主要病因是：大动脉粥样硬化(正确答案)高血压糖尿病吸烟2. FAST识别中风中，对于Time的说法正确的有： [单选题] *A 及时就诊B 判断起病时间C 起病时间为患者末次正常时间D 以上均对(正确答案)3. GCS昏迷评分量表中3+4+5中3代表的意义是： [单选题] *A 自主睁眼B 疼痛刺激睁眼C 呼唤睁眼(正确答案)D 无反应4. GCS昏迷评分量表中3+4+5中5代表的意义是： [单选题] *A 刺痛定位(正确答案)B 躲避刺激C 刺激肢曲D 刺激肢伸5. 静脉溶栓首选的药物是： [单选题] *A 链激酶B 肝素C 替罗非班D 阿替普酶(正确答案)6. 该溶栓药物用量为＿＿mg/kg*患者体重(kg) [单选题] *A 0.6B 0.8C 0.9(正确答案)D 1.07.首剂为药物总量的＿＿静脉推注，用时一分钟 [单选题] *A 2%B 5%C 10%(正确答案)D 20%8. 剩余剂量在＿＿分钟内匀速静推 [单选题] *A 20B 30C 60(正确答案)D 909. 静脉溶栓治疗最佳时间： [单选题] *A 发病4.5小时内(正确答案)B 发病6小时内C 发病8小时内D 发病10小时内10. 动脉取栓治疗最佳时间(发病-股动脉穿刺)： [单选题] *A 6小时内(正确答案)B 10小时内C 12小时内D 24小时内二、多选题（每题有两个至多个正确答案选项，每题4分）1. 缺血性卒中抗血小板治疗药物有：*A 阿司匹林(正确答案)B 氢氯吡格雷(正确答案)C 低分子肝素D 华法林2. 关于急性缺血性卒中患者的评估及处理，正确的有： *A神经系统评估包括意识、GCS评分、瞳孔大小及对光反应、肌力、头痛情况等(正确答案)B当氧饱和度＞94％时不用给予吸氧(正确答案)C 避免输注含糖液体(正确答案)D溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(正确答案)3.肌力的评估有助于诊断是否有瘫痪及瘫痪的程度，按0~5级划分，下列正确的是：*A 2级为肌肉可收缩，但不能产生动作B 2级为肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起(正确答案)C 3级为肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力(正确答案)D 3级为肢体能做抗阻力动作，但未达到正常4. 关于缺血性卒中患者的影像及实验室检查，说法正确的有： *A影像学及实验室检查有助于排除类卒中疾病，了解卒中的病因及发病机制、指导治疗(正确答案)B 头颅MRA或CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄(正确答案)C 头颅平扫CT是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法(正确答案)D头颅MRI的弥散加权像(DWI)在脑梗死患者症状出现数分钟内就可显示缺血灶(正确答案)5. 脑卒中患者可能出现的症状或体征有： *A 意识不清(正确答案)B 偏瘫(正确答案)C 四肢瘫(正确答案)D 复视(正确答案)6.患者，男，66岁，诊断脑梗塞，入院时GCS评分4+5+6，在入院第四天GCS评分下降至2+4+5，突发呕吐胃内容一次，双瞳孔不等大，对光迟钝，下列措施正确的是： *A严密监测生命体征，保证气道-呼吸-循环的正常(正确答案)B 持续且详细的神经系统评估(正确答案)C 准备急行头颅CT检查(正确答案)D 保持病室安静，床头可抬高20~45度，避免患者头颈部过度扭曲等(正确答案)7. 以下关于静脉溶栓前准备措施，正确的有： *A急诊/主管医生查看患者，判断起病时间，联系神内医生会诊，开头颅CT及化验医嘱(正确答案)B主管护士对患者进行生命体征和神经系统评估，并指测血糖，抽血标本等(正确答案)C 所有溶栓患者均需留置导尿D根据国内外指南，头颅CT扫描最好在患者到院/院内发现后的25分钟内完成(正确答案)8. 关于溶栓药物阿替普酶，说法正确的有： *A 未配制的药物避光、低于25℃贮存，不需要冷藏(正确答案)B本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道(正确答案)C 首剂后，观察2~5分钟，再给予剩下的药物D 仔细检查药物有无外渗、检查输液泵速率及输液管道通畅性(正确答案)9. 有关静脉溶栓后血管源性水肿的观察及处理，正确的是： *A危险因素包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物使用、岛叶额叶卒中等(正确答案)B 如怀疑口舌部血管源性水肿，可继续溶栓，并给予苯海拉明等药物治疗C在溶栓治疗开始后40分钟检查口舌部情况，直至溶栓治疗结束后20分钟(正确答案) D 如口舌肿胀恶化，应立即进行气插(正确答案)10. 关于溶栓相关的颅外出血观察及处理，正确的有： *A溶栓过程中或溶栓后24小时内突然发生呕血、黑便、咯血、血尿，或有胸痛、胸闷气急、腹痛、心率增快、血压下降等情况，需考虑出血并发症的可能(正确答案)B 如出现皮下瘀斑或齿龈出血等浅表部位出血，需立即停药C 监测生命体征，每2-4小时复查CBC、PT+APTT+Fg(正确答案)D血红蛋白进行性下降或低于90g/L，或SBP＜90mmHg时，遵医嘱补液、输红细胞、血小板或新鲜冰冻血浆等(正确答案)11. 对行动脉取栓的缺血性卒中患者，术后管理正确的有： *A了解手术情况，包括手术及麻醉方式、术中出血、脑血管情况、术中病情变化、用药及特殊处理(正确答案)B 患者出现恶心呕吐等症状时，考虑为麻醉后反应，无需汇报医生C 评估股动脉穿刺点敷料是否干燥，有无渗血、血肿等(正确答案)D穿刺侧肢体足背动脉搏动减弱或不清、肢端皮肤温度下降等情况，应立即报告医生(正确答案)三、案例分析题（每题有一个至多个正确答案选项，每一小题3分）案例1:患者，张先生，54岁，因“饮水呛咳伴左侧肢体无力1天”拟“脑梗死”收住入院。
抗血小板药物的选择 PPT课件
？ Aspirin 还是Clopidogrel
❖埃森卒中危险评分（Essen）≥3分 者推荐首选氯吡格雷
评分的依据
❖资料来源于CAPRIR试验
1/15/2021
30
❖将病人每年卒中的危险按大于或 小于4％分为高危险组和低危险组
1/15/2021
32
这是依据来源（参考文献15）
❖在这些高危险的病人中 Clopidorgel 优于Aspirin 的绝 对益处似乎应扩大
吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328.
我国阿司匹林低处方率令人担忧
2003 年IMS调查显示， 中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！
阿司匹林使用剂量不足－我国常见问题
我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，
仅25--74mg/日
研究 研究1 研究2
样本量 100 240
Stroke. 2004;35:528-53
❖仍然是将缺血性卒中、心梗 和周围血管病一起统计
Stroke. 2004;35:528-53
没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算
1/15/2021
36
Clopidogrel与Aspirin
❖将IS、MI、PD三者混合计 算Clopidogrel优于Aspirin
次要终点事件无差异
❖Aspirin ＋Clopidogrel 组出血事件 多于 Clopidogrel组（P<0.0001)
结论
❖在近期有缺血性卒中或TIA病 人，合用Aspirin 与Clopidogrel 不能减少缺血事件，但增加了 出血的发生率
Lancet 2004; 364: 331–37
BMJ 2002,324:71
缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗
综合治疗
除了抗血小板治疗和介入治疗外， 急性冠脉综合征患者还需要接受 综合治疗，包括药物治疗、生活
方式的改变和心血管康复等。
ACS抗血小板治疗的药物选择
01
阿司匹林
阿司匹林是常用的抗血小板药物之一，通过抑制环氧化酶和血栓烷A2
的合成达到抑制血小板活化的作用。
02
氯吡格雷、替格瑞洛
这些药物属于ADP受体拮抗剂，通过抑制ADP与其受体结合，达到抑制
然而，部分患者对抗 血小板治疗存在抵抗 或不良反应，需要个 体化治疗。
在临床实践中，阿司 匹林和氯吡格雷是常 用的抗血小板药物。
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的指南建议
根据相关指南，对于缺血性卒中患者，建议长期使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血 小板治疗。
对于高危患者，可以考虑联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行强化抗血小板治疗。
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减少心血管事件
抗血小板治疗也能够减少缺血性卒中患者的心血 管事件，如心肌梗死和脑梗塞等。
安全性评估
在临床实践中，应定期评估抗血小板治疗的安全 性，关注出血等不良反应的发生情况。
04
抗血小板治疗的临床实践与 指南
抗血小板治疗在缺血性卒中患者中的实践现状
抗血小板治疗是预防 缺血性卒中复发和降 低心血管事件风险的 重要手段。
分类
根据病因和发病机制，缺血性卒 中可分为动脉粥样硬化性血栓性 脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞 等类型。
缺血性卒中的病理生理机制
01
02
03
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是缺血性卒 中的主要病因，斑块形成 导致血管狭窄或闭塞，影 响脑部供血。
血栓形成
动脉粥样硬化斑块破裂后， 可形成血栓，进一步阻塞 血管，导致脑组织缺血、 坏死。
2023缺血性卒中常用抗血小板药物特点及治疗方案
2023缺血性卒中常用抗血小板药物特点及治疗方案卒中是我国成人致死、致残的首要原因，我国卒中疾病负担严重。
基于既往的研究结果，抗血小板治疗已奠定了在卒中防治中的基石地位。
那么目前临床常用的抗血小板药物有哪些？其各自特点是什么？抗血小板治疗方案是怎样的？针对这些问题，记者采访了山西医科大学第二医院李东芳教授。
常用抗血小板药物常用的抗血小板药物主要有四大类：(1)血栓素A2抑制剂：通过抑制还氧化酶来减少血栓素A2的生成，达到抗血小板聚集的作用。
代表药物为阿司匹林和口即朵布芬。
(2)二磷酸腺苜P2Y12受体拮抗剂：代表药物为氯叱格雷、替格瑞洛。
(3)磷酸二酯酶抑制剂：代表药物为双I1密达莫、西洛他嘤。
(4)血小板糖蛋白Πb∕ΠIa受体拮抗剂：代表药物为替罗非班。
01、阿司匹林阿司匹林是经典的抗血小板药物,口月艮后达峰时间为0∙3~2h,肠溶片较普通片吸收时间可延长3~6h o如果想快速达到抗血小板作用,常采用嚼服的方式。
由于阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶活性，因此血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后7~105应用阿司匹林时需特别关注其不良反应及药物间相互作用。
(1)不良反应消化道不良反应最为常见。
阿司匹林能够直接损伤胃黏膜，同时还可通过抑制胃黏膜前列腺素A2合成来损伤胃黏膜的保护机制，因此胃肠损伤症状较为严重。
建议阿司匹林肠溶片空腹口服，因空腹口服后不受胃酸的影响，能够顺利进入到具有碱性环境的肠道进行溶解，以减少对胃肠道的刺激。
其他不良反应包括出血风险、引起血尿酸升高与痛风复发、诱发或加重支气管痉挛导致哮喘发作等。
李东芳教授指出，对于阿司匹林的临床应用一定要重视其不良反应，在用药之前对高风险人群进行筛查。
(2)注意肾功能及合并用药阿司匹林经由肾脏代谢，使用时需考虑肾功能情况。
肾功能不全或者与影响肾清除的药物(氨甲喋岭等)合用，要慎重。
止匕外，阿司匹林促进尿酸排泄，与其他有促进尿酸排泄作用的药物合用时需谨慎。
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Stroke 2010;41:1068-1072
ACCP9指南明确指出 氯吡格雷预防卒中复发疗效不优于阿司匹林
Specifically, the CAPRIE study failed to show a benefit of clopidogrel compared with aspirin on recurrent stroke
CAPRIE研究： 氯吡格雷的优势仅来自PAD患者，而非卒中
本研究不是以卒中患者为主要研究对象，入组的3个人群中，只有PAD组主要终点 有统计学差异降低23%
Lancet 1996; 348: 1329–39
世界顶级脑卒中研究专家解读CAPRIE研究
Henry J.M. Barnett □CAPRIE的脑卒中亚组，氯吡格雷与阿司匹林相比无差异。 □文章出版以后，对于卒中患者纳入研究的质疑，研究人员提供的“最初的研究方法中
CAPRIE研究结果未能证实氯 吡格雷在预防卒中复发方面的 疗效优于阿司匹林
Chest 2012;141;e601S-e636S
2014AHA/ASA卒中二级预防指南 现有的证据不足以证实氯吡格雷优于其他抗血小板药物
目前还没有氯吡格雷与安 慰剂组比较的研究，还未有研 究明确表明氯吡格雷优于其他 抗血小板药物。
Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):251-72
中国缺血性卒中死亡率仍在持续上升
缺血性卒中死亡率/100000人
65
60
55
51.58
50
45
40
62.87
28.8%
死亡率 升高
35
30 1990
2013
数据显示，2013年我国缺血性卒中死亡率较1990年增加超过28%
Lancet. 2016 Jan 16;387(10015):251-72
二级预防的必要性 ——卒中患者长期处于高复发风险
卒中复发率高
发病后1年内
6.6%-8.0%复发
发病后2-5年内
20%-30%复发
复发后死亡率高
复发性卒中30天内死亡率为20%-30%
中国康复医学杂志,2015,30(12):1296-1300
2014AHA/ASA新指南： 抗血小板治疗是卒中二级预防的重要手段
阿司匹林（50-325mg/d）单药（Ⅰ，A）或阿司匹林25mg联合双嘧 达莫200mg bid均可作为预防卒中复发的起始治疗
Stroke. 2014;45:00-00
2014 ASA/AHA 卒中指南—— 单一氯吡格雷仅作为阿司匹林的替代用药
单一氯吡格雷（75mg）可作为卒中二级预防时阿司匹 林或阿司匹林联合双嘧达莫的合理替代选择（ Ⅱ a , B）， 该推荐同样适用于对阿司匹林过敏的患者
主要终点：随机入 组至第一次出现卒 中（缺血或出 血）、心梗和死亡 的复合终点
累积概率（%）
自随机后天数
SOCRATES研究为多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验。共入组来自全球33个国家与地区 674个中心的13,199例40岁以上急性缺血性卒中或TIA患者，在急性缺血性卒中或TIA首发症状24小时内 1：1随机进入替格瑞洛组（第一天给予替格瑞洛180mg（90mg 2片）负荷剂量后，90mg bid维持治疗 或阿司匹林组（第一天给予300mg阿司匹林（100mg 3片）负荷治疗后，100mg qd口服维持，并给予替 格瑞洛安慰剂负荷治疗及一天两次维持治疗），疗效随访90天及安全性随访120天。
中国人群CYP2C19基因变异率高
研究显示，亚洲人群中慢代谢者（携带2个功能缺失等位基因）的比例为10%，高于其他种族人群，非洲裔美 国人为3.5%，白种人为2%。而中国汉族人群慢代谢者分布率13.8%，高于亚洲平均水平。
不同人种慢代谢型比例：
中国汉族人
亚洲人
非裔美国人
欧洲人
13.8%
＞
10%
＞
3.5%
Stroke. 2014;45:00-00
阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗 获益无法撼动的根基
Lancet 1996; 348: 1329–39 N Engl J Med 2012;367:817-25. N Engl J Med 2006;354:1706-17. Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253
总计
140
176
0.78（0.61-0.99）
0.50 0.75 1.0 1.25 1.5 阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差
2009年5月30日，Lancet上发表了ATT2009荟萃分析： 共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件
P = 0.04
LANCET——早期使用（0-12周）阿司匹林可 大幅度降低复发卒中的严重程度
序数回归分析
阿司匹林
vs
对照组
与对照组相比，阿司匹林降低 严重复发性卒中的发生风险达
52%
图2 阿司匹林对12周卒中复发严重程度的影响
该研究汇集了12项阿司匹林 vs 对照的二级预防试验数据，共有15778名参与者。 研究人员通过改良Rankin量表（mRS）得分比较了治疗组之间早期复发性卒中的严重程 度。
Lancet 2009;373:1849–60
CAPRIE研究：目前惟一一项氯吡格雷和阿司 匹林直接对比大型临床试验
对于总体人群，氯吡格雷在主要终点的获益优于阿司匹林
8.7%
CAPRIE共入选19, 000余例临床确诊的缺血性卒中、MI或有症状的动脉粥样硬化性外周血管疾病（PAD）患者， 分别服用阿司匹林325 mg/日或氯吡格雷75 mg/日。主要终点为缺血性脑卒中、MI或心脑血管死亡的复合终点。 Lancet 1996; 348: 1329–39.
LANCET——早期使用（0-12周）阿司匹林可 显著降低致残或致命性卒中复发风险达74%
74%
1
该研究汇集了12项阿司匹林 vs 对照的二级预防试验数据，共有15778名参与者。 结果显示：TIA和轻卒中患者在0-12周内应用阿司匹林，可降低致残或致命性缺血性卒中复 发风险达74%。
The Lancet, published online May 18, 2016; /10.1016/S0140-6736(16)30468-8.
阿司匹林 Aspirin
生活方式 运动
饮食调节
对二级预防策略疗效评估的随机对照研究进行荟萃分析，结果显示，对卒中或TIA患者给予5种已证实的策略（饮食 改变、运动、阿司匹林、他汀、降压药）进行联合治疗可使累积相对风险降低80%。
Hackam DG, et al. Stroke 2007;38:1881–85.
＞
2%
EuroIntervention.2013 Jul;9(3):316-27 Clin Pharmacol Ther. 2011 Mar; 89(3): 455–459
氯吡格雷需经CYP2C19代谢后 发挥抑制血小板聚集作用
ABCB1调控 药物吸收分布
肝脏细胞色素P450代谢 酶（CYP3A4， CYP3A5，CYP2C19）
Stroke. 2014;45:2160-2236
目录
• 中国卒中现状及抗血小板治疗的重要性 • 缺血性卒中长期抗血小板治疗药物选择
✓ 阿司匹林 vs 氯吡格雷 ✓ 抗血小板治疗反应多样性对药物选择的影响
• 阿司匹林安全性好，长期使用更多获益
抗血小板药物治疗存在反应多样性现象
研究显示，患者接受抗 血小板药物治疗时对药 物的反应性有很大不 同，且呈连续、正态 （或接近正态）分布， 由此提出抗血小板药物 治疗反应多样性的概 念。
• 阿司匹林安全性好，长期使用更多获益
2014 ASA/AHA 卒中指南—— 卒中长期二级预防仍首推单一阿司匹林治疗
指南进一步明确：阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位 阿司匹林（50-325mg）单药 阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg bid 氯吡格雷单药 ——《2014 AHA/ASA指南》
缺血性卒中长期抗血小板治疗药物选 择
目录
• 中国卒中现状及抗血小板治疗的重要性 • 缺血性卒中长期抗血小板治疗药物选择
✓ 阿司匹林 vs 氯吡格雷 ✓ 抗血小板治疗反应多样性对药物选择的影响
• 阿司匹林安全性好，长期使用更多获益
近20年来，全球卒中负担持续增加
GBD研究*显示： 与1990年相比，2010年卒中发病人数、患者人数、死亡人数和伤残负担均有所增长
Lancet Neurol2008; 7: 494–99 Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13 Lancet 2011; 377: 2013–22
最新SOCROTES研究：对于缺血性卒中/TIA患者， 替格瑞洛不优于阿司匹林
阿司匹林
替格瑞洛 HR 0.89（0.78-1.01） P=0.067
Feigin VL, et al. Lancet.2014;383(9913):245-54.
从全球范围来看， 中国——全球卒中死亡及负担的重灾区
2010年每10万人中年龄标准化卒中发病率情况
中国、蒙古、俄罗斯构成重要的卒中发病带
卒中发生率： 336人/10万人
2010年每10万人中年龄标准化卒中死亡率情况
对于卒中的患者，最佳药物治疗应包括抗血小板治疗、他汀治疗，以及改善危险因素
抗血小板药 他汀 改善危险因素
Stroke. 2014;45:2160-2236
包含阿司匹林的综合防治策略可减少80%以 上的卒中复发
80%的卒中复发是可预防的
降压
Antihypertensive