缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
2018年复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗-文档资料
CNSR 中国数据
N=11,560
缺血性卒中年复发率
2007~2008
2000~2002
1
2
N=895,916
100.16.003.003
中国约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中，
复发性卒中患者死亡或致残风险
是首发患者的9.4倍
95%Cl（3.0-30）
复发卒中患者5年死亡或致残风险
韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。
主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡
P=0.009
105%
低剂量阿司匹林(≤ 100mg/d)
高剂量阿司匹林(≥200mg/d)
PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%
大出血发生率
一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。
100.16.003.018
2014年BMJ发表台湾研究——对正在服用阿司匹林发生IS患者抗血小板治疗策略进行了探讨
3862名患者发生IS前服用阿司匹林发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷
排除1623名药物持有率不足80%，预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。
1.11 2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读
2018版指南 ——适应症 • 对于年龄≤80岁、无糖尿病和既往卒中史、 NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中 动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证 据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗 ——附加推荐意见（∥类） • ＞80岁、服用华法林且INR<1.7、既往有卒中史 和糖尿病史、轻型卒中的患者，静脉阿替普酶溶 栓可能是合理的选择 • 严重卒中（NIHSS评分>25分）静脉溶栓是否获 益尚不明确
1.7
2.2 3个月死亡 3个月功能独立
SITS-MOST 定义的sICH
SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉 溶栓者21566例， 3-4.5h静脉溶栓者2376例
推荐等级
I
证据水平
B-NR
改写自 2013 版 指南
新推荐
I
B-NR
•
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗
B-NR 新推荐
不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。 III:无获益
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
IST-3 研究： • 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后 6 个月临 床获益（Oxford 残障评分）有关
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
急诊评估
不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血 管检查延误静脉溶栓
• 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。
其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。
研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。
其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。
急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。
4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。
6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。
7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。
2018AIS血管内治疗中国指南
• （19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决 定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师， 应在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施 ，以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据） 。
• （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静 脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接 机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭 塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管 闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强 烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
溶栓
监护 处理 随访
神经内科 神经外科 神经ICU 神经内科 神经内科 神经外科 神经内科 神经内科 神经外科 神经外科
放射科 神经外科 麻醉科
1. 快速准确分诊及开放静脉通道等处理（急诊） 2. 快速准确等临床判断（急诊科或神经内科） 3. 院内流程的通畅（神经内外科、影像科） 4. 多模式血管再通（神经介入、麻醉科） 5. 术后的监护与管理（神经ICU） 6. 术后并发症的外科处理（神经内外科）
• （16）在机械取栓过程中，推荐结合患者实际情况使用球囊导引 导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证 据）。
• （17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血 管同时闭塞）进行血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因 素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能 避免取栓延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。
脑卒中双抗标准的8个要点
脑卒中双抗标准的8个要点脑卒中双抗标准的8个要点引言：脑卒中，也被称为中风，是一种突发的神经系统疾病，其主要类型包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑卒中是全球范围内最常见的致残和致死疾病之一。
双抗标准是指在急性缺血性脑卒中患者中同时给予阿司匹林和他汀类药物治疗。
本文将探讨脑卒中双抗标准的八个要点，帮助我们更好地理解和应用这一标准。
一、双抗标准的概念：双抗标准是指将阿司匹林和他汀类药物联合应用于急性缺血性脑卒中患者。
阿司匹林是一种抗血小板聚集的药物，可以减少血小板在脑血管中的凝聚，预防脑梗死的再次发生。
他汀类药物是一类降低胆固醇的药物，可以改善血管壁的稳定性，减少动脉粥样硬化斑块的形成，从而降低脑卒中的风险。
二、双抗标准的适应症：双抗标准适用于急性缺血性脑卒中患者，即由于脑血管阻塞导致的脑梗死。
对于这类患者，双抗标准可以有效地降低再次发生脑梗死的风险，并改善患者的生存和生活质量。
三、双抗标准的时间窗：双抗标准的应用时间窗是指从发病的时间起算，一般在发病后的72小时内开始应用。
早期应用双抗标准可以最大限度地发挥药物的治疗效果，减少脑梗死的范围和程度，提高患者的恢复率。
四、双抗标准的用药剂量：阿司匹林的常规剂量为每天75-325毫克，可以通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。
他汀类药物的剂量根据患者的具体情况而定，一般以降低胆固醇为目标，常用的他汀类药物包括辛伐他汀和氟伐他汀。
五、双抗标准的安全性：双抗标准的应用是相对安全的，但仍需关注一些常见的不良反应。
阿司匹林可能会引起胃肠道出血，因此在应用过程中需要监测患者的胃肠道情况。
他汀类药物可以导致肝功能异常和肌病症状，因此需要定期进行肝功能和肌酶检测。
六、双抗标准的疗效评估：通过疗效评估可以判断双抗标准的有效性和安全性。
常用的评估指标包括脑梗死的再发率、生活质量和神经功能恢复情况等。
通过监测这些指标的变化，可以对患者的疗效进行评估，并在必要时调整治疗方案。
七、双抗标准的长期维持治疗：对于急性缺血性脑卒中患者，双抗标准的治疗不仅仅是一个短期的措施，更需要长期维持。
2018美国心脏协会和美国卒中协会 急性缺血性卒中早期管理指南解读
LOE
新推荐、修改或未改动
B-NR
新推荐
将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用 性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间
推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医 院
分类系统
对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够 真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益 的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患 者获得最佳预后为目标。
改写自2013版指 南 IIb C-EO
静脉溶栓
阿替普酶静脉溶栓治疗
COR
LOE
新推荐、修改或未改动
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg, 最大剂量90 mg， 1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注> 60 分钟）
新推荐
• 两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是， 基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见
• 在>10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件
IIb B-NR
新推荐
一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小 板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是， 该研究结果可能受选择偏倚的影响
开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定
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阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：
●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益
●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显
示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，
可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。
●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。
●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反
而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。
阳性结果
入选条件：
❖40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者
❖发病24h内
❖方案：
①阿司匹林75mg/d×90d
②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d
❖结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。
两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。
❖为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》
●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中
患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动
双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。
●应用（未接受静脉溶栓者）
✓发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益）
✓氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）✓阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见）
✓应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）✓随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益）
●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
✓发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
《2018临床实践指南：急性高危短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中应用阿司匹林和氯吡格雷进行双抗治疗》--《英国医学杂志BMJ》
●对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应在症状发作后24小时内尽快给予氯吡格雷联合阿
司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗10-21天。
✓强烈建议高危TIA或轻型缺血性卒中患者在24h内启动氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗
✓强烈建议DAPT治疗持续10-21天（最大获益发生在前10天），继续使用单一抗血小板药物✓双抗（DAPT）不适用于严重卒中，因为这些患者颅内出血的风险较高
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》
●对于发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，
应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ，B）。
此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
《2015缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》
●术前
✓阿司匹林100-300mg 1次/天+ 氯吡格雷75mg 1次/天，术前服用3-5天
✓如急诊或术前服用时间不够，酌情在术前6-24小时内顿服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg
●术后
✓阿司匹林100mg或300mg 1次/天+ 氯吡格雷75mg 1次/天（双抗）至少1个月（颅外）/3-6个月（颅内）
✓继续予阿司匹林100mg 1次/天或氯吡格雷75mg 1次/天（单抗）
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》
●明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术前给予口服或鼻饲负荷量双抗治疗
（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后持续给予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1-3个月。
也可术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽），术中使用首剂，并持续微泵18-24h。
术后根据CT复查结果，在停用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂前4h给予重叠双联抗板治疗。
颈动脉夹层
✓Meta分析：对于颈动脉夹层患者，没有证据支持抗凝优于抗板
✓抗栓的时限：动脉夹层在最初的3-6个月有再发卒中的风险，6个月后很少再发
✓很多学者倾向抗凝
《2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》
❖对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3-6个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱa，B）
❖与抗凝相对，抗板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知（Ⅱb，B）
《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》
❖随机对照研究缺乏，基于实践，推荐在CAD形成的急性期，使用抗板或抗凝(Ⅰ,b)
❖抗板或抗凝均可预防症状性CAD患者卒中或死亡风险（Ⅰ，B）。
据情况选：大面积梗死、残疾程度严重（NIHSS≥15）、抗凝禁忌时，倾向抗板；若夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、官腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向抗凝（Ⅲ，C）
❖缺足够证据推荐抗板方案，通常维持抗板治疗3-6个月（Ⅱ，B）。
疗程结束时，若仍存在动脉夹层，推荐长期抗板（Ⅱ，C）。
对伴有结缔组织病、或CAD复发、或有CAD家族史的CAD患者，可考虑长期抗板（Ⅱ，C）。
可单用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，也可阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫（Ⅰ，B）
❖缺足够证据推荐抗凝方案，通常维持抗凝3-6个月（Ⅱ，B），疗程结束时仍有夹层，推荐改为抗板（Ⅲ，C）。
房颤
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》
●伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单
药治疗（Ⅰ，A），也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ，B）
《中国心房颤动患者卒中预防规范2017》
●推荐抗凝，不主张用抗板作为房颤脑卒中预防。
●阿司匹林在房颤患者的脑卒中预防的疗效一直备受争议。
早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗
板治疗减少22%的脑卒中。
但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤脑卒中预防的疗效，且出血风险不比华法林少，尤其高龄患者。