2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南
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2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南
简要
2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新了
2014年版指南，重点关注了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
该指南提出了以下建议：
1.建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗
机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系。
2.推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医
院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统。
对于突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。
诊断流程应按照以下步骤进行：
1.排除非血管性疾病，确定是否为脑卒中。
2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中，确定是否为缺血性脑卒中。
3.采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度，确定卒中严重程度。
4.核对适应证和禁忌证，确定是否可以进行溶栓治疗或血管内机械取栓治疗。
5.根据病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。
该指南强调了快速诊断和治疗的重要性，建议在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应
尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。
对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T1/DWI）检查。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症
适应症： • 缺血性卒中导致的神经功能缺损 • 症状持续3~4.5h • 年龄≥18岁 • 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3小时。 相对禁忌症： • 使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s • 严重卒中（NIHSS评分＞25分） • （相对禁忌症取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg • 急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 • 24 h内接受过低分子肝素治疗 • 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s • 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 • 血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L） • 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
静脉溶栓治疗的质控：快速、安全
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓 应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间
• 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症 和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）
• 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》解读PPT课件
推广远程医疗技术，实现跨地区专家会诊，提高基层医疗机构诊治水平。
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识 。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发 风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降 低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患 者神经功能恢复情况、生活质量 及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化 康复训练计划，提高患者生活自 理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识 障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类 型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择 合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗， 一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近 期颅内出血、严重高血压等， 确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察 患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识 。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发 风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降 低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患 者神经功能恢复情况、生活质量 及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化 康复训练计划，提高患者生活自 理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识 障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类 型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择 合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗， 一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近 期颅内出血、严重高血压等， 确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察 患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03
最新重新修订 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
特异性治疗
溶栓/介入
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
他汀 治疗
扩张血管 扩容
溶栓
• 1）静脉溶栓 • 3小时内rtPA静脉溶栓 • 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神
经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同
意书
3小时内rtPA静脉溶栓
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病因和发病机制 大动脉粥样硬化型脑梗死的发
病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-静脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注
一、大动脉粥样硬化型脑梗死
• 病理及病理生理 • 脑缺血性病变的病理分期 • 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管
内皮、神经细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 • 2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，
治疗
急性期治疗
• 对症治疗：吸氧和通气支持，维持生命体征稳定，处理并 发症（包括血压、血糖的稳定，体温控制，脑水肿，感染 ，消化道出血，心脏监测与心脏病变处理，发热，深静脉 血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫，营养支持等）
• 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗， 血管内治疗，细胞保护治疗，外科治疗（脑疝形成-去骨 瓣减压术）等
素病史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏深感觉障碍等局 灶性神经功能缺损症状，临床表现腔隙综合征，如纯运动 性轻偏瘫，共济失调轻偏瘫，构音障碍等，通常症状较轻 ，一般无头痛、颅内压增高或意识障碍等，体征单一，预 后较好。 • CT或MRI检查证实有与神经功能缺失一致的脑部腔隙病 灶，梗死灶＜1.5-2.0cm，符合大脑半球或脑干深部的小 穿通动脉病变
2）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条Байду номын сангаас件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性 心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心 脏负担的药物。
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指 南
主要内容
1.院前处理 2.卒中单பைடு நூலகம் 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指 南
急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查
•实验室及影像 检查选择
•诊断 •病因分型 •诊断流程
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指 南
溶栓治疗
（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒 中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于 阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内 大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级 推荐，A级证据）。
（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I 级推荐，C级证据）。
溶栓治疗
（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血 风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降 低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险 等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。
（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急 性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗 适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能 实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是 否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。
T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。 • （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推
荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。 • （4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电
监测（II级推荐）。 • （5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐） • （6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（
主要内容
1.院前处理 2.卒中单பைடு நூலகம் 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指 南
急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查
•实验室及影像 检查选择
•诊断 •病因分型 •诊断流程
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指 南
溶栓治疗
（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒 中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于 阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内 大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级 推荐，A级证据）。
（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I 级推荐，C级证据）。
溶栓治疗
（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血 风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降 低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险 等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。
（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急 性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗 适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能 实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是 否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。
T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。 • （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推
荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。 • （4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电
监测（II级推荐）。 • （5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐） • （6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（
中国缺血性脑卒中诊疗指南精简摘抄版2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 精简版
（2018版）
背景
• 2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管 病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊 治指南2014》
• 2015年5月，中华医学会神经病学分会神经 血管介入协作组发布了《中国急性缺血性 脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
背景
• 2015 年 10 月 美 国 心 脏 / 卒 中 学 会 发 布 了 《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗 指南更新》
• (2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～ 20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到 正常血糖。
• 三、特异性治疗
• 特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、 血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩 容等方法)、他汀及神经保护等。
1．静脉溶栓
• (1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的 患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌 证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓 治疗。
3．抗血小板：
• (1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应 证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改 为预防剂量(50～300 mg/d)。(2)溶栓治疗 者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)，
6．扩容
• (1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩 容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血 压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能 加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有 严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使 用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
（2018版）
背景
• 2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管 病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊 治指南2014》
• 2015年5月，中华医学会神经病学分会神经 血管介入协作组发布了《中国急性缺血性 脑卒中早期血管内介入诊疗指南》
背景
• 2015 年 10 月 美 国 心 脏 / 卒 中 学 会 发 布 了 《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗 指南更新》
• (2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～ 20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到 正常血糖。
• 三、特异性治疗
• 特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、 血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩 容等方法)、他汀及神经保护等。
1．静脉溶栓
• (1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的 患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌 证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓 治疗。
3．抗血小板：
• (1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应 证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d 治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改 为预防剂量(50～300 mg/d)。(2)溶栓治疗 者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)，
6．扩容
• (1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩 容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血 压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分 水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能 加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有 严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使 用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治 体系、急性期的诊断与治疗（评估和诊断、血压控制、 静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况 的预防与处理）。
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
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（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急 性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗 适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能 实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是 否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。
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溶栓治疗
（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒 中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于 阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内 大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级 推荐，A级证据）。
• 急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预 防再发（二级预防）和早期康复。
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前言
•
脑卒中急症救治体系
• 推荐意见：
• （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治 系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技
术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体 系（I级推荐，C级证据）。
• （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转 运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有 条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I 级推荐，B级证据）。
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药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
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• 推荐意见：收治卒中的医院应尽可能建立 卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应 尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级 推荐，A级证据）。
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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7)既往少见的严重头痛、呕吐； 8)意识障碍或抽搐.
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二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
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二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查
•实验室及影像 检查选择
•诊断 •病因分型 •诊断流程
•吸氧与呼吸 支持
•心脏监测与 心脏病变处理
•体温控制 •血压控制 •血糖控制
•营养支持
•改善脑血循环 •神经保护 •其他疗法 •中医中药
•脑水肿与颅内 压增高
•出血转化 •癫痫 •吞咽困难 •肺炎
•毒理学筛查 •血液酒精水平 •妊娠试验 •动脉血气分析(若怀疑缺氧) •腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) •脑电图(怀疑痫性发作) •胸部X线
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诊断标准
1
急性起病
2 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损
3 影像出现责任病灶/体征持续24小时
4
排除非血管病因
精品PPT，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级 证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评 估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证 据）。
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血管内介入治疗
（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓 是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。 如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征 ，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐， A级证据）。
推荐意见
• 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊 断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑 CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量 缩短进院至溶栓治疗时间（I级推荐）。
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并 严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等 静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避 免使用引起血压急剧下降的药物。
（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收 缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受 静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可 参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平 ，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研 究。
他汀治疗
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其他疗法
溶栓/介入
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
扩张血管 扩容
降纤
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溶栓治疗
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证
据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应 按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者 ，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg） 静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其 余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监 护患者（I级推荐，A级证据）。
荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。 • （4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电
监测（II级推荐）。 • （5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐） • （6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（
II级推荐）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评 估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐）。
评估病情严重程度
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脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死及 后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可 以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证据）、距 最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据））及 距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据） ]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机 械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒中早期血 管内介入诊疗治疗2018》）。
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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一、院前脑卒中的识别
卒中？
1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻 木；2)一侧面部麻木或口角歪斜.
3)说话不清或理解语言困难; 4)双眼向一侧凝 视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊;6)眩晕伴呕 吐.
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
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推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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组织化管理医疗模式
1
卒中单元
2
(strokeunit)
避免或慎用增加心脏负担的药物。
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一般处理
3）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如
存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患 者应给予退热措施。
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4）血压控制
一般处理
（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处 理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg
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一般处理
4）血压控制 （3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90
mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使 用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗。 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输 注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能 引起心输出量减少的心脏问题。
5
脑CT或MRI排除脑出血
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缺血性卒中分型
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诊断流程
是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中?
脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗?
病因分型?
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推荐意见
• （1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（I级推荐） • （2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（
T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。 • （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推
•颈动脉双功超声 •经颅多普勒(TCD) •磁共振血管成像(MRA) •高分辨磁共振成像（HRMRI） •CT血管成像(CTA) •数字减影血管造影(DSA)
•DSA是血管检查的金标准
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实验室检查选择
所有患者都应做的检查
部分患者必要时可选择的检查
①血糖、肝肾功能和电解质； ②心电图和心肌缺血标志物； ③全血计数，包括血小板计 数； ④凝血酶原时间（PT）/国际 标准化比率（INR）和活化部 分凝血活酶时间（APTT）； ⑤氧饱和度。
（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是 合理的（II级推荐，C级证据）。
（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于 显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管 再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械 取栓（I级推荐，B级证据）。
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血管内介入治疗
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严 重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械 取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
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血管内介入治疗
（6）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动 脉溶栓（I级推荐，B级证据）。
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溶栓治疗
（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒 中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于 阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内 大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级 推荐，A级证据）。
• 急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预 防再发（二级预防）和早期康复。
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前言
•
脑卒中急症救治体系
• 推荐意见：
• （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治 系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技
术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体 系（I级推荐，C级证据）。
• （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转 运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有 条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I 级推荐，B级证据）。
3
4
5
药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
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• 推荐意见：收治卒中的医院应尽可能建立 卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应 尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级 推荐，A级证据）。
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1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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7)既往少见的严重头痛、呕吐； 8)意识障碍或抽搐.
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二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
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二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •脑病变与血管 病变检查
•实验室及影像 检查选择
•诊断 •病因分型 •诊断流程
•吸氧与呼吸 支持
•心脏监测与 心脏病变处理
•体温控制 •血压控制 •血糖控制
•营养支持
•改善脑血循环 •神经保护 •其他疗法 •中医中药
•脑水肿与颅内 压增高
•出血转化 •癫痫 •吞咽困难 •肺炎
•毒理学筛查 •血液酒精水平 •妊娠试验 •动脉血气分析(若怀疑缺氧) •腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) •脑电图(怀疑痫性发作) •胸部X线
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诊断标准
1
急性起病
2 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损
3 影像出现责任病灶/体征持续24小时
4
排除非血管病因
精品PPT，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级 证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评 估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证 据）。
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血管内介入治疗
（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓 是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。 如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征 ，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐， A级证据）。
推荐意见
• 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊 断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑 CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量 缩短进院至溶栓治疗时间（I级推荐）。
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1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并 严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等 静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避 免使用引起血压急剧下降的药物。
（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收 缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受 静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可 参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平 ，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研 究。
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其他疗法
溶栓/介入
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
扩张血管 扩容
降纤
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溶栓治疗
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证
据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应 按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者 ，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg） 静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其 余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监 护患者（I级推荐，A级证据）。
荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。 • （4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电
监测（II级推荐）。 • （5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐） • （6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（
II级推荐）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评 估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐）。
评估病情严重程度
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脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死及 后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可 以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证据）、距 最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据））及 距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据） ]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机 械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒中早期血 管内介入诊疗治疗2018》）。
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
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一、院前脑卒中的识别
卒中？
1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻 木；2)一侧面部麻木或口角歪斜.
3)说话不清或理解语言困难; 4)双眼向一侧凝 视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊;6)眩晕伴呕 吐.
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
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推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)
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主要内容
1.院前处理 2.卒中单元 3. 急诊室处理 4.急性期诊断与治疗
精品PPT
组织化管理医疗模式
1
卒中单元
2
(strokeunit)
避免或慎用增加心脏负担的药物。
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一般处理
3）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如
存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患 者应给予退热措施。
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4）血压控制
一般处理
（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处 理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压 增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg
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一般处理
4）血压控制 （3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90
mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使 用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗。 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原 因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输 注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能 引起心输出量减少的心脏问题。
5
脑CT或MRI排除脑出血
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缺血性卒中分型
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诊断流程
是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中?
脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗?
病因分型?
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• （1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（I级推荐） • （2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（
T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。 • （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推
•颈动脉双功超声 •经颅多普勒(TCD) •磁共振血管成像(MRA) •高分辨磁共振成像（HRMRI） •CT血管成像(CTA) •数字减影血管造影(DSA)
•DSA是血管检查的金标准
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实验室检查选择
所有患者都应做的检查
部分患者必要时可选择的检查
①血糖、肝肾功能和电解质； ②心电图和心肌缺血标志物； ③全血计数，包括血小板计 数； ④凝血酶原时间（PT）/国际 标准化比率（INR）和活化部 分凝血活酶时间（APTT）； ⑤氧饱和度。
（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是 合理的（II级推荐，C级证据）。
（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于 显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管 再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械 取栓（I级推荐，B级证据）。
精品PPT
血管内介入治疗
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严 重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械 取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
精品PPT
血管内介入治疗
（6）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动 脉溶栓（I级推荐，B级证据）。