临床执业医师考试辅导：甲状腺肿大的病史采集
甲状腺大病例报告模板
甲状腺大病例报告模板患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：患者主诉XX症状，如（例如）甲状腺肿大、乏力、心悸等。
现病史：患者近期出现XX症状，开始时出现XX时间，逐渐加重。
患者未进行任何自我治疗。
既往病史：1. XX疾病：患者以往有XX疾病史，如高血压、糖尿病等。
2. 病史：患者无其他重要既往病史。
个人史：1. 吸烟史：患者无吸烟史。
2. 饮酒史：患者无饮酒史。
3. 药物史：患者无长期使用任何药物。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，体力状况欠佳，有乏力感。
甲状腺：甲状腺肿大，体积XXcm³，质地XX，轻度压痛。
心血管系统：心率XX次/分钟，心律齐，未闻及异常心音。
其他系统检查：如有肿大淋巴结等需要详细记录。
辅助检查：1. 甲状腺功能检查（例如TSH、T3、T4）：TSH水平XXmIU/L（正常参考范围X-X mIU/L），T3水平XX ng/dL（正常参考范围X-X ng/dL），T4水平XX μg/dL（正常参考范围X-X μg/dL），结果表明XX（甲状腺功能亢进或减退）。
2. 影像学检查（例如超声、CT）：甲状腺超声检查显示XX，如大小、形态等。
3. 其他实验室检查：如需提供血常规、血生化、甲状腺抗体等，需要详细记录结果。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和医学知识，初步诊断患者为XX（例如：自主功能亢进症、甲状腺肿瘤等）。
但仍需进一步确诊。
治疗：针对患者的诊断，给予相应的治疗，例如口服药物、手术治疗等。
具体治疗方案请参照患者具体情况，包括过敏史、合并症、病情严重程度等因素。
随访及预后：患者应定期进行随访，观察症状变化、甲状腺功能是否稳定等。
同时，患者需按时进行相关的复查，如甲状腺功能检查、影像学检查等，以评估治疗效果和预后。
备注：在整个诊断治疗过程中，应严格遵循医疗伦理和法律法规，确保患者的隐私和权益受到保护。
同时，根据患者具体情况，定期评估其病情变化，并作出相应调整和完善治疗计划。
甲状腺肿胀临床路径表单(2011年版)
甲状腺肿胀临床路径表单(2011年版)
该文档旨在提供甲状腺肿胀临床路径的相关信息和指导，使医务人员能够正确诊断和治疗患者。
背景
甲状腺肿胀是指甲状腺在体积和/或形态上的异常变化，常伴随甲状腺功能亢进或减退。
其病因多样，包括营养缺乏、自身免疫性疾病、肿瘤等。
目的
本表单旨在协助医务人员提供一种系统化的方法，以从容易发生肿胀的甲状腺患者中筛选出可能的疾病原因，并指导进一步的诊断和治疗。
临床路径
根据患者的病史、体格检查和实验室检查等信息，医务人员可
按照以下步骤进行诊断和治疗：
1. 收集患者病史和体格检查结果。
2. 进行甲状腺功能相关实验室检查，如甲状腺激素水平测定。
3. 根据实验室检查结果，判断患者是否存在甲状腺功能亢进或
减退。
4. 如果存在甲状腺功能亢进或减退，进一步评估可能的病因，
如自身免疫性疾病、药物引起的等。
5. 如果实验室检查结果正常，考虑其他可能的病因，如结节性
甲状腺肿、肿瘤等。
6. 针对可能的病因，制定个性化的治疗计划。
治疗方式包括药
物治疗、手术治疗等。
7. 定期随访患者，调整治疗方案并评估疗效。
总结
甲状腺肿胀临床路径表单(2011年版)为医务人员提供了一种系
统化的方法来诊断和治疗甲状腺肿胀。
通过收集患者的病史、实验
室检查和体格检查等信息，医务人员可以更准确地评估患者的病情，
并制定个性化的治疗计划。
同时，定期的随访和疗效评估能够帮助医务人员调整治疗方案，以取得最佳的治疗效果。
注意：本文档仅为参考，具体诊断和治疗方案需根据实际情况和医生的判断而定。
临床执业医师考试辅导：胸内甲状腺肿早期症状
临床执业医师考试辅导：胸内甲状腺肿早期症状
胸内甲状腺多见于女性。
病史较长。
主诉为呼吸困难，数年或十数年，且逐渐加重。
同时有颈部肿块，甲状腺下缘一般不能触及，有些病人常伴有不同程度的驼背，颈部粗短，肥胖，部分病人往往有甲状腺手术史。
无症状病例约占30%，临床症状主要是由于肿块压迫周围器官引起，如压迫气管引起呼吸困难、喘鸣；压迫上腔静脉引起上胸部及颈部表浅静脉怒张，上肢水肿等上腔静脉综合征；压迫食管引起吞咽困难，但因食管较气管柔软，即使食管受压或移位，仍可容易地躲避肿瘤的压力，故以上症状往往很少出现。
症状的轻重与肿块的大小、部位有关。
单纯性胸内甲状腺肿明显增大时，才出现压迫症状，因胸骨后间隙狭窄，故胸骨后甲状腺肿，即使肿瘤不大亦可在早期出现症状。
个别病人因肿块嵌顿在胸廓入口处或自发性、外伤性出血而引起急性呼吸困难。
严重时由于肿瘤长期压迫气管导致软化甚至令病人有窒息感，这些症状可在仰卧或头移向患侧时加重。
如有声音嘶哑，甚至于失声，常为恶性肿瘤压迫喉返神经所致，良性胸内甲状腺肿对喉返神经压迫极少见。
Horner综合征为肿瘤下降至后纵隔压迫交感神经所引起的，但不多见。
至于伴有心慌、气急、盗汗、高血压等，则提示有甲状腺功能亢进的存在。
执业医师技能。。。病史采集(最全)
其特点： 突然起病，常在饮酒及饱餐后发生， 腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重， 伴呕吐，但呕吐后症状不缓解， 疼痛向腰背部呈带状放射， 疼痛为一般解痉药不能缓解， 进食可加剧疼痛，
急性胰腺炎的鉴别诊断
消化性溃疡急性穿孔 有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线 腹部平片。 胆石症及急性胆囊炎 有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影 有助诊断。 急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见 肠形。腹部平片有液气平面。 心肌梗死 有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心 肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。
诊 断 考 虑：
消化性溃疡穿孔
相似主诉
男性，36岁，突发上腹剧痛8小时
病史采集（举例六）
男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心 慌、出虚汗4小时。
（现病史）
受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、 部位。 受伤后的情况：疼痛、神态。 受伤后的生命体征及腹部体征。 大小便、饮食。
起病后的诊治经过 去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。
病史采集（举例三）
心律失常 患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20 分钟再次发作。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围 绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关 的内容写在答题纸上。 此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸 。
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
病因：高血压的程度及治疗情况 1分 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1分 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分
临床执业医师技能考试第一站病史采集
发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。
2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。
3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。
4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。
2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。
胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。
2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。
《病史采集练习》
胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史 二、问诊技巧
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5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生 ②排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变
黏膜出血点 2分 ⑤发病以来二便、睡眠 、饮食及体重变化情况 2分
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2．诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗用药情况，病情演变过程 （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，
有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、 职业性粉尘接触史 二、问诊技巧
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例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已
停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血
初步诊断（仅供参考）：异位妊娠
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当、过度劳累、剧烈运动 （2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或
撕裂样痛）；有无放射痛 （3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色 （4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿
有“慢性胃痛”史。 初步诊断：消化性溃疡穿孔 5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月
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1号:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 诊断：急性心肌梗死 一、问诊内容 (一)、现病史 1 、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因: 有无情绪激动和劳累等 ②心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放
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甲状腺肿大病历的整理与分析
甲状腺肿大病历的整理与分析标题：甲状腺肿大病历的整理与分析摘要：本文将对甲状腺肿大的病历进行整理和分析，以帮助读者全面了解该疾病的临床表现、诊断和治疗方案。
文章将从病历的基本信息开始，逐步深入探讨疾病的病因、症状、诊断方法、治疗方式以及预后等方面。
通过本文的阅读，读者将对甲状腺肿大有更深入的认识，并对其诊断和治疗产生更多的思考。
关键词：甲状腺肿大、病历、病因、症状、诊断、治疗、预后文章正文：一、病历的基本信息甲状腺肿大作为一种常见的内分泌疾病，是指甲状腺体积增大，触及颈部可触及的肿块。
病历中需要包含患者的个人信息、既往病史、家族史、主观症状和体征等内容，以便于进行全面的评估和分析。
二、病因与发病机制甲状腺肿大的病因多种多样，包括营养不良、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病等。
病历的整理和分析可以帮助我们了解患者的病因，并对疾病的发展和治疗方案进行有针对性的选择。
三、临床症状与体征甲状腺肿大的临床表现多样，包括颈部肿块、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
根据病历记录的症状和体征，可以对患者的疾病状态进行初步评估，并与其他相关疾病进行鉴别诊断。
四、诊断方法甲状腺肿大的诊断需要依靠多种检查手段，如血液检查、超声检查、核医学检查等。
通过整理病历中的检查结果，可以了解患者的甲状腺功能状态、肿块的性质和大小等信息，从而明确诊断。
五、治疗方案与效果甲状腺肿大的治疗包括药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗等多种方式。
在整理病历过程中，我们可以看到患者接受的治疗方案及其效果，以及是否出现并发症和复发等情况，这对于评估治疗效果和选择合适的治疗方案具有重要意义。
六、预后评估甲状腺肿大的预后评估需要综合考虑多个因素，包括患者的年龄、病情严重程度、诊断时间和治疗方案等。
通过病历的整理和分析，我们可以对患者的预后进行初步评估，并为后续的随访和治疗提供参考。
观点和理解：甲状腺肿大作为一种常见的内分泌疾病，其病因复杂多样，包括内源性和外源性因素的作用。
执业医师考试病病史采集技巧
临床医师实践技能病史采集包括采集患者的现病史和相关病史，下面把这两部分分开进行介绍。
一、采集该患者的现病史时主要提问1.发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、病因、诱因。
2.主要症状和体征(根据陈述及该病病名会有的主要症状提问)3.伴随症状和体征(根据该病病名的证型特点、表现提问)，详细提问可能的饮食、生活、情志等病因和诱因。
4.诊疗及治疗进过，包括是否到医院诊治、做过哪些检查，如：X线等，检查报告如何，用过什么药物，药名、给药方法、剂量、持续时间等，用药后效果如何。
5.结合“八问歌”再加强一下提问。
【一问寒热，二问汗，三问头身，(头痛、头晕、四肢关节痛)四问胸腹，(胸痛、肋痛、脘痛、腹痛)五问饮食口味，六问二便，(大便的便质、便次、排便感异常、小便的尿量、尿次、排尿感异常)七问睡眠，八问耳目】二、采集该患者的相关病史主要提问1.既往史：既往健康状况、类似病(可用于类证鉴别)、诱发病、兼证、变证等。
包括中西医病证。
2.询问有无手术史、外伤史、中毒史、输血史。
3.既往有无类似病史，有无药物、食物、花粉过敏史，个人生活史、居住情况、饮食偏嗜、烟酒嗜好、性情，毒物、粉尘、放射线接触史，传染病史、婚育史、家族史、月经史等本文汇集多位技能考官的体会。
集中了考生答题中常见的错误。
无论是初次进考场还是二进宫，务必仔细研读，避免错误重犯。
一、病史采集1 现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0 5分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2 相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。
病史采集技巧
病史采集病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。
回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用固定“公式”，即可得80%的分值。
测试项目（症状)17项。
1.发热；2.疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛；3.咳嗽与咳痰；4.咯血；5.呼吸困难；6.心悸；7.水肿；8.恶心与呕吐；9.呕血与便血；10.腹泻与便秘；11.黄疸；12.消瘦；13.无尿、少尿与多尿；14.尿频、尿急与尿痛；15.血尿；16.惊厥；17.意识障碍单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的.总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手今年的考试增加了几个症状：1)腰背疼：考虑：骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤，如是女性考虑妇科疾病2)便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：3)无尿：主要是肾病导致。
实例：简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟诊断：风湿性关节炎总分：15分1、问诊内容（13分)现病史（10分)（1). 根据主诉及相关鉴别询问（8分)①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分)②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑（3分)③发病前上呼吸道感染病史（1分)医学.全在线www.m e d126.c o m④小关节有无肿痛和晨僵（1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分)（2). 诊疗经过（2分)①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分)②治疗情况如何（1分)（3)相关病史（3分)1. 有无药物过敏史（1分)2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分)2、问诊技巧（2分)（1)条理性差、不能抓住重点（扣0.5分)（2)没有围绕病情询问（扣0.5分)（3)问诊语言不恰当（扣0.5分)（4)暗示性问诊（扣0.5分)女，发现左侧甲状腺肿物1月余。
执医丨第一站：病例分析（单纯甲状腺肿）
执医丨第一站：病例分析（单纯甲状腺肿）
各位医宝宝，周末愉快~
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女性，26岁。
颈前增粗3个月。
患者3个月前无意中发现颈前增粗，无疼痛和发热，无心慌、多汗、怕热。
发病以来饮食正常，大、小便及睡眠均正常，体重无下降。
既往体健，妊娠7个月，无肿瘤家族史。
查体：T 36.4℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。
皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。
口唇无发绀，气管居中，甲状腺呈对称性Ⅱ。
肿大，表面光滑，质软，听诊无血管杂音。
双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐。
腹隆，呈7个月妊娠大小，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常。
产科检查胎儿正常。
实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 6.0x109/L，N 0.68，Plt 260x109/L。
粪常规（-），尿常规（-）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
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(1)针对于颈部肿块的询问：①颈部肿块发现的时间以及肿块增大的速度：迅速增大的肿块或结节要考虑良性病变发生恶变的可能或有结节内出血。
②发病的年龄和性别：女性较男性更易出现各种甲状腺疾病，儿童与青少年的甲状腺结节癌变可能占50%以上，而成人为10%左右。
(2)伴随症状：①是否伴有局部疼痛：痛性甲状腺肿见于急性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎，当癌肿侵犯或压迫神经也引起疼痛。
②是否有发热：甲状腺肿瓣发热见于感染性疾病如化脓性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎等。
③是否有高代谢症状群如消瘦、多汗、怕热、心悸、情绪激动、多事、易饿等。
④伴有低代谢症状群如情绪低落、懒言少动、畏寒、便秘、体重增加、嗜睡等。
(3)个人史和家族史：是否来自于缺碘地区，是否受过放射线的照射，有无家族相关病史。