2019版：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(最全版)
改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用
改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用发表时间：2016-01-22T14:14:32.370Z 来源：《医药前沿》2015年第30期供稿作者：杜剑波[导读] 河南省济源市中医院外科河南济源胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。
杜剑波（河南省济源市中医院外科河南济源 454650）【摘要】目的：探究就胃肠手术中改术式（胃空肠Roux-en-Y吻合术）与传统吻合术的临床应用差异。
方法：选取近期我院收治的胃空肠Roux-en-Y吻合术40例，其中对照组20例行标准术式，观察组20例行改良后术式，对比分析两组患者术后临床情况及并发症情况。
结果：所有两组患者就临床情况及并发症情况对比差异显著（P>0.05）,观察组明显优于对照组，结果具有统计学意义。
结论：改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术可有效减少患者手术时间、手术出血量及并发症，临床价值较高。
【关键词】胃肠手术；改良胃空肠Roux-en-Y吻合术；标准胃空肠Roux-en-Y吻合术【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0128-02 胃肠道疾病是目前临床上较为常见多发的疾病，胃肠溃疡及肿瘤等疾病是其中较为严重的疾病之一，往往需要进行手术治疗[1]。
长期临床经验表明，胃空肠Roux-en-Y吻合术是较为常用且临床价值较高的治疗术式之一，但在部分疾病的治疗中，其可能会导致患者发生碱性反流性胃炎综合征等并发症，给患者的疾病预后带来严重影响[2]。
本研究皆在探讨改良后的胃空肠Roux-en-Y吻合术其临床应用价值，现报道如下：1.资料与方法1.1 一般资料选取近期在我院进行了改良后胃空肠Roux-en-Y吻合术的观察组患者20例，其中16例男性，4例女性，年龄34～65岁，平均年龄约为（47.8±4.7）岁。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 完整版)
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（2019 完整版）一、背景据2016年《柳叶刀》杂志的一项流行病学调查以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《全球糖尿病报告》显示，我国肥胖症和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总患病人数已经跃居全球首位，每年因肥胖症和T2DM直接造成死亡的人数分别是22.47万和10万人，给患者带来了极大的痛苦，也给国家造成了巨大的负担[1-3]。
1966年，美国Mason和Ito医生开展了第一例胃旁路手术治疗肥胖症[4]；1977年Griffen医生将其改良定型为Roux-en-Y胃旁路手术[5]；1993年，美国Wittgrove医生开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[6]；2004年，王存川医生在中国开展了第一例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术[7]。
越来越多证据显示，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）不仅可以有效控制病态肥胖症患者的体重，还能明显改善肥胖相关合并症，包括T2DM、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、多囊卵巢综合征等一系列合并症，已成为治疗病态肥胖症患者的金标准术式[8-11]，其机制是通过缩小胃容积和改变食物通道，达到限制食物摄入量和小肠吸收减少的作用，并改变营养物质代谢和胃肠道激素调节，而获得体重减轻、胰岛素抵抗改善等临床效果[12,13]。
但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操作指南。
为此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Societyfor Metabolic and BariatricSurgery，CSMBS）于2018年9月发起编写国内首版《腹腔镜胃旁路手术规范化操作指南》，旨在规范化、标准化肥胖与代谢病外科领域LRYGB手术操作，以期为该领域的临床医生提供规范的手术操作参考，以便更好地推广和普及肥胖与代谢病和LRYGB手术。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的操作及相关问题探讨
有 无营养 元 素的缺 乏 ， 肥胖 伴 发 病 的 改善 情况 ， 以
及 生活质 量是 否提 高 等。
６ 讨 论
部横 形 切 断 ， 至左 侧 Ｈｉ ， 终 形 成 １个 约 直 ｓ角 最 ３ ＯｍＬ的 胃小囊 。术 中可 配合 胃镜观 察 ， 以避 免 伤 及 贲 门， 导致 术 后 贲 门狭 窄 。在 操 作 过 程 中应 注
手 术 当 天 患 者 入 重 症 监 护 病 房 。 术 后 第 １天
行上 消 化 道 碘 水 造 影 以排 除 胃肠 漏 及 吻合 口狭
窄 ， 无 异 常 可 进 食 少 量 流 质 。 术 后 第 ４天 开 始 如 予半 流 质饮 食 ， ４周 后 正 常 进 食 。 术 后 ３ ５ｄ 即 ～
（图 １）
有 渗漏 则 行 缝 合 关 闭。 也 可将 ２支 亚 甲蓝 加 入 ２ ０ｍＬ ０ ９ ｏ 化钠溶 液 中经 胃管 滴入 胃小 囊 内 ５ ． 氯 Ｖ 以检 查 吻合 口有无 渗漏 。用超 声 刀在 胃小囊一 空肠
吻 合 口远 端 ７ ｍ 空 肠 处 （ 术 式 而 定 ） 近 端 空 ５ｃ 据 和 肠 各 切 一 小 口 ， ４ 用 ５ｍｍ 线 型 切 割 闭 合 器 行 远 近 端 空 肠 一 肠 侧 侧 吻 合 ， 端 以 ２０缝 线 双 层 缝 合 空 残 － 关 闭 。 关 闭 缝 合 小 肠 系 膜 孔 。 彻 底 止 血 ， 洗 术 冲
Ｒ ｕ —ｌＹ ｇ ｓｒ ｙ ａ ｓ， Ｒ ＧＢ ） 美 国 已成 ｏ ｘｅ — ａｔｉ ｂ ｐ ｓ Ｌ Ｙ Ｐ 在 ｌ ｃ 为 应 用 最 多 的 减 肥 术 式 ， 许 多 学 者 推 崇 为 减 肥 被
１ ２ 禁 忌 证 基 础 疾 病 较 严 重 不 能 耐 受 手 术 者 ； ．
腹腔镜胃癌手术操作指南完整版
腹腔镜胃癌手术操作指南完整版以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。
《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》于2007年首次发表，有力推动了我国腹腔镜胃癌根治手术的技术普及与发展。
随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的不断发展与进步，2016年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家，对手术适应证、手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方面内容进行更新，进一步规范腹腔镜技术在胃癌根治手术中的应用。
近年来，国内外特别是我国在腹腔镜胃癌根治术的手术技术和循证医学方面均有巨大发展，高质量临床研究相继开展，相关证据陆续发表。
为顺应学科发展与临床实践的需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组联合国内相关学术组织，组织国内相关领域专家，就腹腔镜胃癌根治术的适应证与禁忌证、手术设备与器械选择、手术基本原则及手术方式等方面，以临床证据为基础、临床问题为导向，再次修订更新形成《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》（以下简称指南）。
该指南依据MeSH的标准术语，检索2016年1月至2023年1月Medline、Embase、中国科学引文数据库等数据库中相关文献并进行筛选，筛除低质量研究、评论、社论、病例报道等。
该指南设立证据评价小组，运用相应评价工具或量表对纳入的临床研究、系统综述、Meta分析等证据进行偏倚风险评价。
根据临床相关问题，编审委员会进行整理并得到推荐意见，经由参与指南撰写专家组讨论投票，得到相应推荐强度。
本指南证据等级评价标准依据牛津大学循证医学中心推荐证据等级（表1）。
一、腹腔镜手术适应证（一）腹腔镜早期胃癌手术适应证韩国KLASS-01研究主要对比胃体中下部Ⅰ期胃癌（cT1N0M0、cT1N1M0、cT2N0M0）行腹腔镜远端胃切除术和开腹远端胃切除术的疗效。
腹腔镜远端胃切除术组患者5年总生存率为94.2%，开腹远端胃切除术组为93.3%，两组比较，差异无统计学意义，且腹腔镜手术组患者较开腹手术组患者的总体并发症发生率显著降低［1, 2］。
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合SPLT法
腹腔镜全胃切除术Roux-en-Y吻合SPLT法导读
SPLT是Self-Pulling Latter Transection的缩写，自牵引后离断的吻合方法，该吻合方法首次由上海华山医院蒿汉坤教授团队于2016年报道，蒿教授认为SPLT了降低了食管-空肠腔内吻合的技术难度、避免食管回缩，有利于高位清扫及吻合、简化共同开口关闭、降低临床费用。
01
60mm棕钉离断十二指肠
02
结扎食管
03
无线超声刀系统于结扎处近端食管右后壁开窗
04
无线超声刀系统于小肠对肠系膜缘开窗：
预处理肠系膜后小肠开窗【上图】
肠系膜开窗后小肠开窗【下图】
备注：根据吻合口高度以及病人肠系膜长度综合判断是否需要预处理肠系膜
05
60mm紫钉行食管空肠V型逆蠕动吻合
备注：日韩专家多采用45mm钉仓进行食管-空肠吻合，认为：45mm减少远端食管游离、在局部小空间内钉仓操作更灵活、抓力优于60mm钉仓，从而获得更大的吻合口。
中国部分专家认为：对于功能性端端吻合而言，60mm的V型吻合在使用器械关闭共同开口的时候可以更加从容
06
击发吻合器前检查头端是否戳穿
07
错开食管-空肠吻合线，采用60mm紫钉离断食管、空肠，同时切
除共同开口，吻合口呈三角形
08
利用食管-空肠共同开口，60mm棕钉做空肠-空肠吻合
09
60mm棕钉关闭空肠-空肠吻合共同开口，同时离断标本
10
重建完成状态
11
蒿教授还将SPLT技术应用于Overlap吻合上，同样能发挥其独特的优势。
来源 | 美敦力e站。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合
16
整理课件
毕Ⅰ式吻合
❖ 优点：操作简便，吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态， 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。缺点是： 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常 有困难，有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大，切除 胃的范围不够，就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合，故此 术式多用于胃合
（1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协 助患者过床。协助麻醉医师进行颈内静脉置管及麻醉。将患者摆好手 术体位，即两腿外展30°人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极 板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品， 手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；协助连接腹 腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。
10
整理课件
Trocar位置
❖ 肚脐10mm戳克孔放置镜头，左 侧肋缘下12mm戳克为主操作孔 脐左5cm偏上行5mm戳克为辅 助操作孔，右侧腋前线肋缘下 5mm戳克脐右5cm偏上行5mm 戳克孔（2大3小）
11
整理课件
探查腹腔
❖ 首先探查肿瘤的位置，探查各 脏器有无转移病灶。
12
整理课件
v 分离胃结肠韧带
（2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密 切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。
8
整理课件
洗手护士的配合
❖ 洗手护士提前30min洗手，与巡回护士共同清点台上所有无菌物品， 把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，检查性能是否 良好，上好气腹针并检查是否通畅，调试好超声刀。医生于脐孔穿刺 并建立气腹。腹腔内压力在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。 递11号刀片在脐孔处10 mm戳克放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前 线肋缘下5mm戳孔,右平脐偏上5 mm戳孔。分别置入超声刀，无损伤 抓钳，入腹后全面探查。器械护士要准备好腔镜纱备用，上好钛夹备 用，观察手术步骤，随时递上所需器械及物品。取出标本，吻合完成 后，冲洗腹腔（温盐水）放置引流管，与巡回护士严格物品清点，清 点无误后关腹。
腹腔镜Roux_en_Y胃旁路术技术要点_魏世博
术式讨论文章编号：1005-2208（2014）11-1111-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.35腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术技术要点魏世博，王勇中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病keywords Roux-en-Y gastric bypass surgery；type2diabetes mellitus腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery，LRYGB）治疗病态肥胖合并2型糖尿病疗效较好，但手术操作较复杂，技术要求高，学习曲线较长［1-5］。
因此，如何尽快掌握LRYGB技术是开展该手术的外科医师必须面对的问题。
现结合文献将笔者医院开展LRYGB的经验和手术技巧介绍如下。
1术前准备1.1手术麻醉及体位采用气管内插管全身麻醉。
体位的选择：选择仰卧位，术者位于病人右侧。
此体位的优点是方便术者和助手操作。
气腹压力维持于1.7～2.0kPa，过高的气腹压力不利于器官灌注。
1.2trocar位置选择以方便术中暴露术野为目的（图1a）。
长约44cm的手术器械有助于手术操作，也可让trocar 位置选择更加灵活。
如位置过于接近手术部位，可能影响到术野的显露。
1.3肝脏的悬吊方式目前国际上主要采用肝脏拉杆显露术野，而通过肝脏悬吊（图1b）或生物胶的固定方法也可取得类似的效果。
2胃小囊的制备2.1游离左侧膈肌脚游离胃食管结合部左侧膈肌脚，游离过程中注意保护左侧膈肌血管及膈肌。
部分体重指数较高病人腹腔脂肪多，术中助手注意牵拉大网膜的方向及力度，保护脾脏（图1c）。
2.2胃小囊的制作技巧应用超声刀或LigaSure血管闭合系统在胃左动脉胃支第一、二分支间紧贴胃壁进行游离，注意保留胃壁浆膜层及迷走神经。
建立胃后隧道，游离至可见膈肌或脾脏（图1d）。
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）1. 手术前的准备1.1 患者评估在手术前，应对患者进行全面的身理检查和病史询问，以评估患者的身体状况和手术风险。
重点关注患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，以及有无其他严重的并发病。
1.2 影像学检查术前应进行腹部CT、MRI等影像学检查，以了解肿瘤的位置、大小、侵犯范围以及邻近器官的情况。
1.3 实验室检查术前应进行血常规、肝功能、肾功能、电解质等实验室检查，以确保患者的生理功能正常。
2. 手术器械和材料的准备2.1 器械需要准备常规的腹腔镜手术器械，包括腹腔镜、镜头、手术钳、分离器、切割器等。
2.2 材料需要准备手术用的缝合线、伤口敷料、引流管等材料。
3. 手术步骤3.1 麻醉和体位患者应进行全身麻醉，并采取头高脚低的仰卧位。
3.2 建立气腹通过脐部切口插入腹腔镜，注入二氧化碳建立气腹。
3.3 探查通过腹腔镜探查腹腔，了解肿瘤的位置和邻近器官的情况。
3.4 分离肿瘤使用手术器械分离肿瘤周围的组织和器官，暴露肿瘤。
3.5 切除肿瘤使用切割器切除肿瘤和周围的淋巴结。
3.6 重建消化道根据肿瘤的位置和大小，决定是否需要切除部分消化道，并进行消化道重建。
3.7 关闭切口使用手术缝合线关闭切口，并放置引流管。
4. 手术后的处理4.1 监护手术后应对患者进行生命体征的监护，包括血压、心率、呼吸、体温等。
4.2 疼痛管理根据患者的疼痛程度，给予适当的止痛药物。
4.3 引流管护理定期观察引流管的引流情况，及时处理引流管的堵塞、脱落等情况。
4.4 饮食管理根据患者的恢复情况，逐步恢复饮食，从流质饮食开始，逐步过渡到固体饮食。
4.5 康复锻炼鼓励患者进行康复锻炼，逐步恢复身体功能。
5. 手术并发症的处理手术并发症可能包括出血、感染、吻合口漏等。
一旦发现并发症，应立即进行处理，包括再次手术、抗生素治疗等。
6. 手术后的随访手术后应对患者进行定期的随访，以了解患者的恢复情况和预后。
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(最全版)
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（最全版）1994年，日本Kitano等［1］报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术。
20余年以来，随着腹腔镜器械的进步及腹腔镜外科技术的发展，尤其是腹腔镜下胃肠道吻合技术的进步，腹腔镜胃癌手术逐渐由腹腔镜辅助向完全腹腔镜转变趋势。
已有证据证明，与腹腔镜辅助胃癌根治术相比，完全腹腔镜胃癌根治术能够在全腹腔镜状态下完成肿瘤学要求的淋巴结清扫，而且能安全地完成消化道重建，降低手术创伤，减少对切口长度的依赖，特别是对于位置较高、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有更高的要求。
完全腹腔镜胃癌手术主要包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式，以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式；消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合，另外，还有其他众多的重建方式都是在此基础上演变而来。
目前，完全腹腔镜下消化道重建常用的方式有使用食管空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法（反穿刺法、Orvil法）和使用直线切割闭合器的三角吻合法、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）法、Overlap 法和π型吻合法。
为指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织该领域部分专家制定本共识及指南。
另外，完全腹腔镜胃癌手术目前尚无明确定义，本共识及指南认为，完全腹腔镜胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成的胃癌手术。
1.1 完全腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证完全腹腔镜胃癌手术应根据不同肿瘤部位、肿瘤分期选择不同的手术方式。
基本原则与开放手术相同，详见日本《胃癌治疗指南》［2］。
完全腹腔镜胃癌手术适用于早期病人，进展期胃癌可作为探索性研究开展。
手术讲解模板：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 3.反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡需手 术治疗者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 1.心、肺、肝、肾功能不能承受此手术者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术禁忌： 2.营养状态低下，血红蛋白过低（＜ 60g/L）。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
手术步骤：
反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡患者， 可行此种术式。①食管下段切除。在食管 炎症的上缘上2～3cm处切断食管，近端暂 由保险套封闭，待吻合用。于贲门处离断， 贲门两层缝合封闭。②近幽门端胃大部切 除术。十二指肠残端两层封闭旷置，切断 胃右及胃网膜右动脉，约在胃2/3处切断 胃，小弯侧双层缝合封
手术步骤：
① 食管下段切除。在食管炎症上方2～3cm处 切断食管，近端以保险套暂时封闭，远端 封闭（两层）；②近贲门端胃大部切除术。 切断胃左、胃短、胃后及胃网膜左 动脉，游离胃上半部，约在胃2/3处切断 胃，胃残端双层封闭旷置。③胃空肠 Roux-en-y吻合术。在空肠距Treitz韧带 20～30
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 胃次全切除Roux-en-y空肠吻合术适用于：
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 1.有严重胃内容反流的反流性食管炎，且 胃酸及胃蛋白酶分泌过盛者。
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
适应证： 2.反流性食管炎已有不可逆的食管下段狭 窄者。
胃大部分切除RouX— Y胃空肠吻合术
手术资料：胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术
胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻 合术
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2019版：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南（最全版）一、背景据2016年《柳叶刀》杂志的一项流行病学调查以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《全球糖尿病报告》显示，我国肥胖症和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总患病人数已经跃居全球首位，每年因肥胖症和T2DM直接造成死亡的人数分别是22.47万和10万人，给患者带来了极大的痛苦，也给国家造成了巨大的负担[1－3]。
1966年，美国Mason和Ito医生开展了第一例胃旁路手术治疗肥胖症[4]；1977年Griffen医生将其改良定型为Roux－en－Y胃旁路手术[5]；1993年，美国Wittgrove医生开展了第一例腹腔镜Roux－en－Y 胃旁路手术[6]；腹腔镜Roux－en－Y胃旁路手术[6]；2004年，王存川医生在中国开展了第一例腹腔镜Roux－en－Y胃旁路手术[7]。
越来越多证据显示，腹腔镜Roux－en－Y胃旁路手术（laparoscopic Roux－en －Y gastric bypass，LRYGB）不仅可以有效控制病态肥胖症患者的体重，还能明显改善肥胖相关合并症，包括T2DM、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、多囊卵巢综合征等一系列合并症，已成为治疗病态肥胖症患者的金标准术式[8－11]，其机制是通过缩小胃容积和改变食物通道，达到限制食物摄入量和小肠吸收减少的作用，并改变营养物质代谢和胃肠道激素调节，而获得体重减轻、胰岛素抵抗改善等临床效果[12,13]。
但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操（7）其他不适宜于接受腹腔镜袖状胃切除术的患者。
三、LRYGB手术操作步骤特殊手术器械的准备：除了常规腹腔镜胃肠手术器械以外，还需要配备加长的腹腔镜器械，包括：30°腹腔镜，超声刀，持针器，套管穿刺器，无损伤抓钳，分离钳，直线切割吻合器及钉仓。
第一步：体位布局，套管穿刺1. 体位布局患者置分腿“大”字仰卧位后双下肢弹力绷带加压，术者站于患者两腿之间，扶镜手站于患者右侧，第一助手站于患者右上侧，第二助手站于患者左上侧。
也可置患者并腿位，术者站立患者右侧，助手与扶镜手站于患者左侧。
2. 套管穿刺根据术者习惯及手术细节决定。
通常建议采用五孔法，如果采用分腿位，则脐部置一个10 mm套管作为观察孔（根据患者情况该观察孔可上移或左移10 cm），左锁骨中线平脐处置一个5 mm套管作为术者右手主操作孔，右腋前线平脐处置一个12 mm套管作为术者左手主操作孔，剑突下3~5 cm、左锁骨中线肋缘下3~5 cm分别置一个5 mm套管作为辅助操作孔，气腹压力调节为12~15 mmHg，将患者体位调整头高脚底30°位，左侧调高10°~15°。
如果采用两侧站位，操作孔位置进行相应调整（注气约5 mmHg 时术者手掌轻拍患者腹部可听到气腹的鼓音，确保气体进入腹腔）。
第二步：制作小胃囊小胃囊体积一般为10~30 ml，过大易发生吻合口溃疡，过小则增加胃–空肠吻合难度。
1. 显露胃食管结合部采用30°加长腹腔镜探查腹腔，第一助手于剑突下辅助操作孔置入一把弹簧钳或者肝脏牵拉器挑起肝脏左叶显露胃食管结合部，经口置入36~40 Fr 胃校正管（Bougie），术者引导下紧贴小弯侧置入，排空胃后暂退至食管处；用超声刀分离His角处的脂肪和腹膜，为制作小胃囊做准备。
（图1A）2. 建立小胃囊（1）确认建立小胃囊的起点在距离贲门下方约5 cm处分离胃小弯，即贲门下胃左血管第一、二分支之间，紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜，直达胃后间隙，勿损伤迷走神经干及胃壁[16]。
（图1B）（2）建立小胃囊用超声刀或者能量器械打开胃小网膜囊，建立进入小胃囊的隧道入口（图1C），通过此隧道置入直线型切割吻合器（60 mm蓝色钉仓），朝胃大弯方向切割吻合胃的前后壁（图1D），继续用超声刀向His角方向分离拓展胃后壁隧道为第二枪切割闭合做准备，巡回护士在术者的协助引导下将38 Fr胃管置入胃小弯侧，沿此胃管为指引切割吻合胃的前后壁，完成切割吻合后暂将胃管退至食管处；继续分离拓展小胃囊隧道贯通至His角后方（分离拓展时应避免损伤大血管、胰腺和脾脏），用直线型切割吻合器（60 mm蓝色钉仓）制作完成一个大小约10~30 ml小胃囊[17,18] （图1E）。
（此过程需要2~4枚直线切割吻合器，注意最后一枪激发的位置需与胃食管结合部留适当的距离约1~1.5 cm，避免损伤贲门，需注意每一枪切割吻合器压榨的时间需15~30 s）（3）加固胃切缘断端直线切割吻合器完成切割吻合后，检查小胃囊和远端胃断端有无出血和成钉不满意处，推荐用2－0 可吸收线间断缝合残胃和小胃囊两枚切割钉交界处，加固切缘，防止出血（也可用电凝止血，功率小于30 w)[19]，超声刀剔除小胃囊壁前后多余的脂肪组织，以备胃肠吻合。
（图1F）第三步：制作胆胰支（biliopancreaticlimb，BP袢）胆胰支和营养支标准总长度一般为131~200cm，大于201cm为长袢胃旁路术。
共同通道不应少于200cm[20]。
1. 确认Treitz韧带（图2A）助手用无创钳将大网膜和横结肠上翻，协助扇形提拉横结肠系膜，确认Treitz韧带起点，测量Treitz 韧带起始至远侧25~50 cm，结肠前吻合方法测量肠管50~100 cm，做为胆胰支长度[21]。
2.制作胆胰支在Treitz韧带起始至远侧25~50 cm处，用直线型切割吻合器（60 mm白色钉仓）切割吻合小肠（图2B），检查小肠断端有无出血，若有出血，可用超声刀、电凝棒或电钩等止血处理（图2C），用超声刀劈开小肠断端之间的系膜约2~3 cm，以减少胃肠吻合口的张力，便于远端小肠上提行结肠后吻合（图2D），也可先劈开小肠系膜侧，再行切割吻合。
第四步：制作营养支（alimenfarylimb，Roux袢）1. 测量营养支/胃支（Roux袢）（图3A）从小肠远断端测量Roux袢，该长度取决于患者BMI值及有无合并T2DM（推荐BMI：27.5~50kg/m2，Roux袢125 cm；BMI：50~60 kg/m2，Roux袢150 cm；BMI＞60 kg/m2，Roux袢175 cm；若同时合并T2DM，Roux 袢增加25 cm；合并严重T2DM，Roux 袢增加25 cm）[22]。
对于结肠前吻合方法，更多术者的做法为保留Roux袢100~150cm。
2. 标记营养支长度确定Roux袢长度后，在小肠对系膜缘处，用1# 丝线在该处做标记。
（图3B）3. 测量小肠长度（推荐）成人小肠长度平均6 m，但个体差异很大，文献报道在3.02~11.4 m 之间，术中测量小肠长度再决定旷置小肠长度使手术更精准，提高减重效果，减少营养并发症。
巡回护士将患者调整至头低脚高30°，右侧抬高20°~30°，术者及扶镜手更换至患者左侧（术中位置如图3C），用肠钳和无损伤钳找到回盲部，以回肠末端为起点，用25 cm蓝色布条向近心端方向测量小肠，计算全小肠长度，根据全小肠长度，按照比例制定营养支长度（图3D）。
如果小肠总长度小于5 m，Roux袢减少50 cm；小肠总长度大于8 m，Roux袢则增加50 cm。
第五步：小肠–小肠侧侧吻合1. 小肠–小肠侧侧吻合的准备在营养支标记处及小肠远断端对系膜缘侧分别用电钩做小切口，用分离钳撑开小切口间隙，建立小肠–小肠侧侧吻合的通道（注意电钩勿过深以免损伤对侧肠壁）。
（图4A）2. 小肠与小肠侧侧吻合从术者左手操作孔置入直线型切割吻合器（60 mm白色钉仓），分离钳协助吻合器置入小肠，行小肠与小肠侧侧吻合，吻合口直径约4~6 cm，切割吻合前需检查小肠系膜，切割吻合后需检查吻合口有无出血。
（图4B）3. 关闭小肠–小肠侧侧吻合口的共同开口用2－0可吸收线连续缝合关闭共同开口，也可用直线切割吻合器（60 mm白色钉仓）关闭共同开口，继续用该线缝合共同开口的浆肌层（此过程需要第二助手提拉小肠协助主刀操作）。
（图4C）4. 关闭小肠–小肠系膜裂孔连续缝合关闭小肠–小肠系膜裂孔防止内疝发生，建议使用不可吸收缝线。
（图4－D）第六步：胃–空肠吻合目前胃–空肠吻合分为结肠前和结肠后两种吻合方式，结肠后的吻合可减轻胃–空肠吻合口的张力，完成胃肠吻合后，需将横结肠裂孔和Peterson 孔关闭，防止内疝发生；结肠前吻合的操作更简便，手术时间更短，内疝的发生率较低。
但完全关闭Peterson孔相对困难，一旦发生Peterson孔疝，容易疝入大段小肠。
胃–空肠吻合分为胃前壁和胃后壁吻合，胃前壁吻合更容易在腹腔镜下完成共同开口的缝合操作，结肠前吻合和结肠后吻合两种吻合方式各有优缺点，可根据术者的习惯和熟练程度来选择术式，目前临床上以结肠前较为多见[23]。
1. 制作营养支结肠前吻合通道或结肠后吻合入口和出口结肠前胃–空肠吻合通道建立：将大网膜前页置于横结肠上区，分开大网膜，直至胃大弯，保留胃网膜血管不切断。
（图5A，5B）结肠后胃–空肠吻合入口和出口建立：在Treitz 韧带起点上方约3 cm横结肠系膜辨别出结肠中血管，于无血管区制作一个恰能容纳营养支的小口，作为营养支结肠后入口，大小约3cm×3cm，显露胃后壁，制作完成后将小肠远断端从该入口送至胃后壁后方，之后将大网膜下翻（图5C）。
在胃大弯侧打开胃大网膜囊制作一个恰能容纳营养支的小口，作为营养支结肠后吻合出口，大小约3cm×3cm（图5D）。
以下步骤结肠前吻合与结肠前吻合大致相同。
2. 固定胃肠吻合口后壁浆肌层将小肠远断端从营养支结肠后吻合口出口提出，用2－0可吸收线将小胃囊右侧与上提小肠远断端行小胃囊断端与小肠对系膜侧浆肌层连续缝合，约3~5 cm，以减少胃–空肠吻合口的张力，缝合固定拟行胃小肠前吻合的断端，留取胃右侧约5 cm长的缝合线作为牵拉线，协助直线切割吻合器置入及调整切割吻合的距离。
（图6A）3. 胃–空肠吻合过程胃–空肠吻合可以通过线形切割器纯手工缝合，或用圆形吻合器完成。
常用线形切割器完成。
用电钩在小肠对系膜侧和小胃囊右侧第一枪断端前壁分别开一个小口，分离钳拓宽间隙，置入直线型切割吻合器（60 mm蓝色钉仓）在小胃囊前壁行胃–空肠吻合，吻合口直径大小约1.0~1.5cm（此步骤需注意不同型号吻合器压榨和切割的实际距离），切割吻合前需用胃右侧的留置的牵引线协助切割吻合器的置入和调整切割吻合的距离，切割吻合后需检查吻合口有无出血及狭窄。
（图6B）4. 关闭胃肠吻合口的共同开口将胃管（38Fr）置入共同吻合口至小肠远端约1 cm作为支撑管，2－0可吸收缝线连续内翻缝合关闭胃–空肠吻合口的共同开口，保证吻合口约1.2~1.5 cm 继续用该线缝合加固共同开口的浆肌层。