房颤射频消融术及复律患者的抗凝治疗策略
房颤射频消融围手术期的抗凝治疗
泰毕全®克服了华法林的固有局限
需要常规抗凝监测
频繁的剂量调整
抗凝效果不可预测
狭窄的治疗窗 （INR 范围2.0-3.0）
传统的口服抗凝药
华法林
药物-食物相互作用 药物-药物相互作用
缓慢起效/失效
华法林抵抗
稳定、可预测的抗凝效果
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
0
4,996
7,308
9,856
12,343
2009 年 2010年
2011年
2012年
中华医学会第十五次心血管病学术会议公布数据
卒中和TIA是射频消融术后的常见并发症
来自24个国家521家中心的全球监测（n=16,309）
并发症类型
卒中
死亡
卒中或死亡
国际多中心注册研究：共纳入1273例连续性房颤患者，平均接受了1.8次消融，共随访4189患者年。
Hunter RJ, et al. Heart. 2012; 98(1): 48-53
射频消融术已成为阵发性过12,000例
70
60 50
50
40
30
25
20
15.1 17.6
10 0.6 1.6 5.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
共纳入565例接受射频消融的AF患者，旨在评价CHADS2和CHA2DS2-VASc评分用于AF患者射频消融后危 险分层的效力。主要临床终点为血栓栓塞事件（缺血性卒中、TIA、周围性栓塞或肺栓塞、或导管消融术 后随访期间死亡）的发生率，经过39.2 ±22.6个月的随访，共有27例患者（4.8%）出现了不良结局。
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤的非药物治疗：射频消融、起搏器和手术
房颤的非药物治疗：射频消融、起搏器和手术房颤是世界范围内最常见的一种疾病，严重威胁着人类健康。
目前，除常规的药物疗法之外，射频消融、心脏起搏器植入及外科手术等多种非药物疗法正在兴起。
不同的手术方式有不同的适用范围和禁忌。
本文将详细介绍这些治疗方法的应用。
一、射频消融射频消融术可对房颤起到良好的作用，并可改善病人的生活质量对于房颤患者来说，射频消融可以破坏心房内折返环路，通过导管将射频能量输送至病变部位，从而消除房颤的病灶，从而控制房颤发作，缓解症状。
射频消融术可用于房颤患者，包括：阵发性房颤、持续性房颤、长期房颤及合并预激综合征的房颤。
尤其是在房颤病情较重的情况下，射频消融能快速有效地治疗心房颤动，提高病人的生活质量。
射频消融术具有微创、快速、安全等优点。
与常规外科相比，射频消融术不需要进行胸腔切开，可以减少病人的疼痛。
射频消融术治疗效果好，复发率低。
利用先进的导引技术及精准的插管位置，可进一步明确病变位置，增加手术的成功率。
射频消融术的禁忌症包括心脏瓣膜病变、急性心肌炎等。
这些病症可能会对手术造成严重干扰，这种情况会对外科治疗产生极大的影响，并有可能使情况恶化。
有些房颤不适合射频消融术治疗。
比如，有些病人的病情比较复杂，一些老年患者往往存在多种疾病，体质比较弱，外科治疗的危险性也比较大；此外，也有一些房颤的病人有其他的疾病，比如部分房颤患者同时存在心脏血管狭窄等其他病变，也要根据病人的病情来选择合适的治疗方法。
然而，射频消融并不是房颤的唯一疗法，应根据房颤的特点，针对不同的房颤病人，采取相应的干预措施。
另外，在进行射频消融治疗之前，一定要做好必要的手术准备，比如停止使用抗心律失常药物，进行心电图检查等，这样才能让医生针对不同的病情给出最佳的治疗方案。
二、起搏器起搏器是一种植入体内的电子装置，通过发放电脉冲刺激心脏收缩，从而控制心率。
心律失常和心电图阻断的房颤病人可使用起搏装置进行心律失常的治疗。
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。
因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。
现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。
2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。
2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。
8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。
予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。
出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。
10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。
今为进一步治疗入院。
吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。
入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。
辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。
心房颤动的抗凝治疗：ＣＨＡ２ＤＳ２-ＶＡＳｃ评分之外
基金项目：辽宁省兴辽英才计划项目（ＸＬＹＣ２００２０９６）通信作者：夏云龙，Ｅ ｍａｉｌ：ｙｕｎｌｏｎｇ＿ｘｉａ＠１２６．ｃｏｍ心房颤动的抗凝治疗：ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ评分之外董皓宇 杨乙珩 夏云龙（大连医科大学附属第一医院心律失常科，辽宁大连１１６０００）【摘要】目前心房颤动抗凝治疗评估主要依靠ＣＨＡ２ＤＳ２ ＶＡＳｃ评分，但ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ评分的特异性较低，需识别出能真正从抗凝治疗中获益的患者。
近年来对生物标志物、心房颤动患者卒中危险因素及评价模型的研究不断涌现。
现从心房颤动及心房颤动射频消融术后长期抗凝治疗的角度，针对目前除ＣＨＡ２ＤＳ２ ＶＡＳｃ评分以外的卒中危险因素及评分系统进行总结，为抗凝治疗策略的探索提供参考。
【关键词】心房颤动；卒中；卒中危险因素；ＣＨＡ２ＤＳ２ ＶＡＳｃ评分【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２２ ０５ ００５ＡｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＡｔｒｉａｌＦｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ＢｅｙｏｎｄＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃＳｃｏｒｅＤＯＮＧＨａｏｙｕ，ＹＡＮＧＹｉｈｅｎｇ，ＸＩＡＹｕｎｌｏｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｒｒｈｙｔｈｍｉａ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０００，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｍａｉｎｌｙｄｅｐｅｎｄｓｏｎＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃｓｃｏｒｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｏｆＣＨＡ２ＤＳ２ ＶＡＳｃｓｃｏｒｅｉｓｌｏｗ，ｓｏｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｃａｎｒｅａｌｌｙｂｅｎｅｆｉｔｆｒｏｍａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｓｔｕｄｉｅｓｏｎｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ，ｓｔｒｏｋｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｏｄｅｌｓｉｎａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｅｂｅｅｎｅｍｅｒｇｉｎｇ．Ｆｒｏｍｔｈｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｌｏｎｇ ｔｅｒｍａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙａｆｔｅｒｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎｉｎａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔｒｏｋｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｏｔｈｅｒｔｈａｎＣＨＡ２ＤＳ２ ＶＡＳｃｓｃｏｒｅ，ｓｏａｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙｓｔｒａｔｅｇｙ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ｓｔｒｏｋｅ；Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｓｔｒｏｋｅ；ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃｓｃｏｒｅ 作为最常见的持续性心律失常之一，心房颤动（房颤）及其相关的卒中事件严重危害到患者的健康，卒中事件的预测是房颤患者管理的关键环节。
心房颤动导管射频消融肺静脉电隔离前后的抗凝治疗
心房颤动导管射频消融肺静脉电隔离前后的抗凝治疗何鹏义;木胡牙提;马依彤;张燕一【摘要】目的探讨心房颤动 (简称房颤)导管射频消融肺静脉电隔离前后的抗凝治疗效果.方法对2006年3月~2009年4月108例经导管消融治疗房颤患者进行随访分析.患者术前行经食管心脏超声和/ 或螺旋CT心脏成像检查排除心房内血栓;对有高血压、糖尿病、短暂脑缺血或脑栓塞病史者或年龄>65 岁的房颤患者术前华法林抗凝治疗1个月,术后华法林抗凝治疗3个月.结果 108例患者共接受肺静脉电隔离治疗116次(8例进行了第二次肺静脉电隔离术),隔离肺静脉348根.108例患者均未发生与手术相关的血栓栓塞事件.结论房颤患者在导管射频消融静脉电隔离手术前常规行经食管超声和/ 或螺旋CT检查排除心房血栓,并在手术前后及术中进行规范抗凝治疗,可有效预防手术相关血栓栓塞并发症.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2011(034)008【总页数】4页(P794-797)【关键词】心血管病学;心房颤动;导管消融;射频电流;血栓栓塞【作者】何鹏义;木胡牙提;马依彤;张燕一【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R541.7近年来，房颤导管消融作为房颤治疗的有效手段得到迅速发展，但随着这一技术的逐渐普及，其并发症的发生也日益受到关注。
其中血栓性卒中是房颤成功消融后最严重的并发症之一。
估计有症状的血栓栓塞发生率为 0%～5%，而无症状，仅常规消融后头部MRI或CT检查发现的栓塞可能更多[1]。
研究表明，有症状的血栓事件发生率大约1%。
目前尚没有关于消融前进行适当干预减少血栓栓塞风险的前瞻性临床研究证据[1-2]。
房颤射频消融术及复律患者的抗凝治疗策略课件
Delayed cardioversion
p<0.001
Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367
22 days
30 days
患者在目标时间范围内复律的比例*
结 论
III期临床研究证实NOACs与华法林用于房颤复律患者疗效和安全性相当X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的大型前瞻性研究，结果证实：利伐沙班用于复律患者的安全性和疗效与华法林相当
RR=0.50 95%CI：
主 要 疗 效 终 点 发 生 率(%)
改良意向性人群分析
Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.
X-VeRT: 服药到转复的时间
*利伐沙班抗凝充分：复律前连续3周实际服药量≥应服药量的80%；华法林抗凝充分：复律前连续3周INR控制在之间。早期复律目标时间范围指：随机化后1-5天内开始复律；延迟复律目标时间范围指：随机化后21-25天内开始复律。
X-VERT研究终点
主要疗效终点：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的复合终点次要疗效终点：非全身性栓塞和卒中的复合终点卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的复合终点及各组分
疗效终点
安全性终点
主要安全性终点：大出血次要安全性终点：所有出血事件
Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.
达比加群在冠心病心房颤动射频导管消融术后抗凝治疗的应用
达比加群在冠心病心房颤动射频导管消融术后抗凝治疗的应用谢华【摘要】目的:观察达比加群在冠心病心房颤动患者行射频导管消融术后抗凝治疗的应用.方法:选取2012年12月至2015年12月收治的102例冠心病心房颤动患者作为研究对象,并采取随机分组的方式将其分为观察组及对照组,观察组患者采取术后达比加群抗凝治疗,对照组患者采取术后华法林抗凝治疗,记录所有患者的年龄、性别以及肝、肾功能指标等一般资料,治疗1年后对患者进行定期随访,观察患者治疗的安全性及有效性并对比其临床治疗效果及出血风险.结果:两组患者的一般资料及临床指标比较差异无统计学意义(P＞0.05).观察组患者的体循环栓塞发生率与对照组患者体循环栓塞发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).观察组患者出血并发症发生率与对照组患者出血并发症的发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:冠心病心房颤动患者行射频导管消融术后应用达比加群进行抗凝治疗可达到明显治疗效果且无需检测INR值,方便、有效,值得在临床推广.【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2016(033)004【总页数】4页(P645-648)【关键词】达比加群;华法林;抗凝治疗;射频导管消融术;疗效;INR值【作者】谢华【作者单位】湖北医药学院附属襄阳医院湖北省襄阳市第一人民医院心血管内科襄阳 441000【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动作为当前临床上常见的心律失常疾病之一，其发病率也随着我国老龄化的进展而呈上升趋势[1，2]，高血压、心力衰竭、冠心病等均是诱发心房颤动的重要因素。
冠心病以及心房颤动同作为心血管系统多发病，具有共同危险因素，因此经常存在合并的情况[3]。
由于冠心病心房颤动患者自身的特殊性，不断探讨其治疗方案有助于提高患者临床治疗水平。
本研究旨在通过对进行射频消融且术后通过达比加群及华法林进行抗凝治疗的患者的临床资料以及疗效、安全性等指标进行对比，探讨冠心病心房颤动患者行射频导管消融术后应用达比加群进行抗凝治疗的疗效及价值。
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1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
调查研究显示： 仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗
• 一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330 次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%
VENTURE AF 研究设计
VENTURE-AF研究是一项随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究， 旨在评估持续利伐沙班或VKA抗凝治疗用于房颤消融患者的安全性结果是否一致
早期消融 利伐沙班 20 mg od 利伐沙班 20 mg od
入组人群: 2013年2月-2014年9月 对来自5个国家37家中 心的248例患者进行随 机分组(ITT人群)，244 例患者至少接受一次研 究药物治疗(安全性人 群)，221例患者进行导 管消融手术(符合方案 人群)
损伤内膜，激活凝血系 统并活化血小板
射频消融术
术中左心房血栓脱落 气体栓塞 消融所致的焦痂脱落 栓塞风险↑
血栓形成风险↑
1. 2. 3. 4.
优化抗凝治疗
心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010.中华心律失常学杂志.2010；14：328 经导管消融心房颤动中国专家共识．中华心律失常学杂志，2008，12：248 心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177 Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
VKA (INR 2.0–3.0)
a通过TEE或ICE确诊存在心源性血栓 b随机前3周记录抗凝充分 c手术前4-5周随机接受研究药物治疗的患者
治疗结束
请参考幻灯标准的所有注意事项细节
1. Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116 2. Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.
10 9 8 9 8 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 第一组 第二组 第三组 0 心血管意外事件 0 心包填塞 0.6 第一组 第二组 0.7 0.6 第三组 0.7
7 6 5 4 3 2 1 0 5
1. Gadiyaram, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation
指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗
2012ESC房颤管理指南
根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗 推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗
2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗
1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
NOACs在房颤射频消融术患者中的应用
目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求
房颤消融患者围术期抗凝治疗策略
房颤消融患者长期抗凝治疗策略
我国房颤患者射频消融治疗逐年增加
4500 4000 3500 3000 2500 例数 2000 1500 1000 500 0 年份 自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2002年以前病 例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。 例数较少 11例 显著增长 稳步增长
计划行TEE或 ICEa
R 124
1–7 天
导管消融
30±5 天
1:1
充分抗凝b
VKA (INR 2.0–3.0) 利伐沙班 20 mg od
VKA (INR 2.0–3.0) 利伐沙班 20 mg od
N=248
抗凝不充分c
R 124
至少3周
导管消融
30±5 天
1:1
延迟消融
VKA (INR 2.0–3.0)
静脉注射肝素使ACT达到 300–400 sec (目标 300–325 sec)
VENTURE AF入排标准
计划行导管消融的NVAF患者
既往阵发性(持续时间<1周)或持续性(1周<持 续时间<1年或1周内需要复律)或长期持续性 (≥1年)NVAF 具有抗凝和消融适应症
IN
既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状 态病史 既往12个月内大出血或血栓栓塞病史 既往6个月内大手术史或准备择期手术 既往2个月内MI病史或6个月内CABG手术 非心源性或可逆性NVAF CrCl ≤50 ml/min
12 (9.7)
59 (47.6) 8 (6.5) 0 22 (17.7) 0.7 (0.7) 1.5 (1.3) 36 (29.0) 23 (18.5) 12 (9.7)
9 (7.3)
57 (46.0) 14 (11.3) 3 (2.4) 25 (20.2) 0.8 (0.9) 1.7 (1.4) 37 (29.8) 29 (23.4) 10 (8.1)
• 研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足
目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求
房颤消融患者围术期抗凝治疗策略
房颤消融患者长期抗凝治疗策略
华法林
新型口服抗凝药物
抗凝药物
房颤导管消融围术期 持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低
所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周
第三组与第一、第二组比较，P<0.05
2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
术前
• • 如房颤持续时间≥48h或 不详，需抗凝达标至少 3周 窦律或房颤持续时间＜ 48h，考虑行经食道超 声排除心房内血栓，可 不抗凝
术中
• • 房间隔穿刺前后即刻 给予普通肝素，术中 调整剂量并维持ACT 在300-400s
术后
推荐低分子肝素和华法林桥 接治疗；直接凝血酶抑制剂 或Xa因子抑制剂可作为替 代治疗 抗凝至少2个月，随后是否 继续应尊重患者意愿并根据 卒中危险决定 停止抗凝前需行持续心电图 监测排除无症状性房颤/房 扑/房速
导管消融患者围术期的抗凝疗策略
2012ESC房颤管理指南
• • • 拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右) CHA2DS2-VASc≥ 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗 对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的
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35 30
40
40
患者比例(%)
25 20 15 10 5 0 OAC 抗血小板治疗 未进行任何抗栓治疗 20
• OAC：口服抗凝药物 1. Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741–744
小结
• 我国房颤患者射频消融治疗逐年增加 • 射频消融术后卒中风险显著增加 • 指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗
1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.1 25 第一组 第二组 第三组
第三组与第一、第二组比较， P<0.05
20 19
0.9
20
出血事件发生率(%)
事件发生率(%)
15
10
5
0 0
第三组与第一、 第二组比较 P>0.05
0.4
0.8
4
0.4
大出血 轻微出血 第一组 第二组 第三组 • 第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时， 术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR>2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术 期抗凝方案同第一组 ；第三组，使用3.5mm开放式灌注导管手术时不中断华法林 1. Di Biase L, et al. Circulation, 2010, 121(23):2550-2556.
1. Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):302-11.
单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当
• • 该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班+依诺肝素(n=54）、华法林+依诺肝 素抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128) 第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺 肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期 不中断华法林治疗
荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期 持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血
• 纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)，
围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组)
血栓栓塞事件
1
0.9 0.8 0.7 0.94
CW组 20 18
DW组
OR=0.38(0.21，0.71) P=0.001
心血管事件发生率(%)
出血事件发生率(%)
多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当
• • 该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或华法林抗凝治疗(n=157) 利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天 内终点事件