分叉病变预处理和优化治疗策略
DCB在分叉病变单支架治疗中的应用
单
支
仅主支植入支架
架
术
分支: POBA + DCB
DCB ONLY
分支: POBA +DCB 主支: POB心登记研究
研究设计： 前瞻性、国际多中心登记研究
SBo compromised after MV stenting is a common phenomena
Evaluation of side branch?
Uniqueness of bifurcation (side branch) lesions
Various size, various amount of supplying myocardium
分叉病变的优化治疗策略
提纲 • 分叉病变治疗所面临的问题 • 药物涂层球囊在分叉病变中的应用 • 药物涂层球囊的安全性问题
冠脉分叉病变治疗新策略
分叉病变在PCI病变中占15%～ 16%，但却是PCI操作最具挑战性的病 变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切 力高，易形成动脉粥样硬化斑块。
分叉病变PCI的主要挑战
分叉病变的DCB治疗
(4/130) (11/130)
(45/130)
(70/130)
共纳入127例患者130处病变，使用184个DCB，64个BMS
J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301
stenting
Plaque & Plaque shift
SStrtruutsts
Plaque & Plaque shift
Carina shift, plaque shift, stent struts, thrombus…..
Carina shift
Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
入组患者： 冠脉分叉病变患者（包括分支血管直径≥2 mm的病变）
治疗方法： 首选DCB-only策略，当存在限制血流的夹层或严重弹性回缩时， 可在主支和/或分支紧急植入支架
主要终点： 9个月时缺血驱动的TLR
J Interv Cardiol. 2016 May 31. doi: 10. 1111/JOIC. 12301
6
Calcium Limits Vessel Expansion
Significant difference in vessel compliance leads to overstretch in non-diseased tissue causing dissections, recoil, excessive injury, and poor outcomes
• 临床事件发生率较高：靶病变血运重建率为8%～43%。 NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病 变（n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和
74.3%（P<0.05）。
Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Cardiovasc Interv2000;49(3):274–283.
Side branch ostial lesion is unique
Underlying plaque Eccentric plaque
Remodeling Negative remodeling
Plaque &
Plaque shift
Mechanisms of ostial narrowing after main branch
双支架术不可避免侧支开口多层支架
Alfonso F and Pan M, Rev Esp Cardiol 2014;67:790.
COBIS-II registry
真性分叉的病人在以下方面有着更差的结局: • stent thrombosis (1.4% vs. 0.4%; p = 0.007); • TLR (9.1% vs. 6.7%; p = 0.01); • MACE (12.1% vs. 8.2%; p b 0.001, unadjusted HR 1.51, 1.2–1.92)
Carina shift accentuates lumen eccentricity
Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Interv 2010
8
PCI术后分支的闭塞发生率
棘突/切割球囊预先处理复杂病灶
➢口部和分叉位置*病变 – 避免斑块迁移 弹性程度较高和移动效应大的斑块更具挑战性。 棘突/切割球囊在有效地进行“扩张操作”的同时， 还能减少弹性回缩4，从而在极少斑块迁移和更少血 管过伸现象的情况下，对更大面积的斑块进行挤压。
➢纤维化病变 – 改变病灶的顺应性 弹力蛋白和肌纤维含量更高，病灶的抗性也越大。 就对于传统球囊扩张术具有抗性的冠状动脉病变而言， 棘突/切割球囊可以提供一种新型且方便的治疗策略。
10
分叉病变介入治疗策略选择的根据
一个 vs 两个？如果选２个，应该采取何种策略 ? 简单化 vs 复杂化 循证结果 vs 个人选择 并发症率 (especially MI / thrombosis)
• 尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变 PCI的结果依然欠理想
• 急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致 非Q波心肌梗死
• 尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难 度较大，再狭窄率较高（再狭窄率为21%～57%）， TVR比率也在18.1%-21.9%之间。
Freed MS, Safian RD; Manual of Interventional Cardiology, Ch. 12, 245-254
Unique plaque location & Carina shift
x
• Eccentric plaque with disease free wall at carina • Negative remodeling
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
分叉病变1
分叉病变PCI的基本技术
决定: 1) 斑块移位 2) 进入分支的难易 3) 治疗策略
分类
I) 分支成角
Y型病变: 当分支和主支之间的成角 <70° （进入分支容易，斑块移位更为显著） T型病变:当分支和主支之间的成角 >70° （进入分支较为困难，斑块移位不甚显著）
雪撬效应（snow plough effect）
分类
以降低手术费用
分支病变的血管成型术: 对吻球囊技术
优点 缺点
最大程度减少“铲雪”和斑块移 操作较复杂
位
能在大口径近端血管中进行
导丝纠缠的可能性增加 可能过度扩张分叉近端的主
PTCA而不会过度扩张分叉远端的 小血管
支血管
分叉病变: 分支闭塞 (SBO)的危险性
解剖 分支正常，由靶病变附近发出 分支闭塞 (%) < 1 分支保护 不需要
主支支架＋球囊扩张
是处理分叉病变最简单、应用最多 的方法，其费用较低、再狭窄率也比双支 架低．
主支和边支全部支架（Culotte)
两支架近端重叠，又称为裤裙法。
主支置入支架、边支球囊扩张后有夹层、 闭塞危险者采用该方法． 操作有一定难度，即刻效果好，中期随诊 效果差
“Culotte”或“Trousers”技术
标准的Crushing: 7F, 两个支架同时定位，首先打开分支支架 ，主支支架挤压分支支架
反Crushing: 当酌情需要在分支内放置支架时使用; 6F, 首先放置主支支架, 使用球囊将分支 支架挤压主支支架
CTO及分叉病变摘要
慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。
在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。
CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。
由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。
研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。
对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。
研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。
有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。
CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。
普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。
尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。
理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。
有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。
Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。
分叉病变definition标准
分叉病变definition标准
分叉病变的定义标准通常指的是在冠状动脉造影（CAG）或冠状动脉血管内超声（IVUS）等影像学检查中，发现冠状动脉主干或其分支存在狭窄或阻塞的病变，且该病变呈现出分叉或多支病变的特点。
分叉病变通常是指冠状动脉主支和分支之间存在狭窄或阻塞的病变，这种病变会导致血流不畅，影响心肌的供血和供氧，进而可能引发心绞痛、心肌梗死等疾病。
在分叉病变的诊断和治疗中，医生通常会根据患者的症状、体征、影像学检查结果以及实验室检查结果等因素进行综合判断。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等，具体治疗方法需要根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
需要注意的是，分叉病变是一种较为复杂的病变类型，其治疗难度相对较大，因此在诊断和治疗过程中需要综合考虑多种因素，并在医生的指导下进行治疗。
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
分叉病变的PCI治疗
主支导丝的前移，应注意。
➢导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导
丝重新放置。导丝远端U形塑形有助于导丝 进入主干内。
整理课件
边支导丝穿越位置的影响
整理课件
对吻球囊扩张技术要领
➢选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊， 先放置边支球囊，后放置主干球囊。
➢主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过 大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水 平，但重叠部分应在主干支架范围内。
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V型支架技术
整理课件
分叉病变PCI的几个思考
整理课件
眼见为实？
“What you see” is NOT “What it is”
整理课件
整理课件
简单为是！
BBC 1: PRIMARY ENDPOINT
Cumulative % death, MI, TVF
20% 15%
Complex Simple
整理课件
改良T支架
主支支架
边支扩张
边支支架
整理课件
kissing 扩张后
裙裤支架（culottes stent ）
➢优点:适合于任何角度的 分叉病变，并提供完美 的分支开口覆盖。
➢缺点:分叉病变近段双层 支架重叠，金属密度高。
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挤压支架（crush stent)
➢ 优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆 盖分支开口。
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2.5X13mm Firebird 8s@14atm
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final kissing
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Final results
整理课件
6 months later CAG results
冠状动脉分叉病变介入治疗策略及技术
冠状动脉分叉病变介入治疗策略及技术丁立成;王继群;石磊;管考华;辛若丹;赵学忠【期刊名称】《中国老年学杂志》【年(卷),期】2016(036)006【摘要】目前,冠心病最有效、最直接的治疗策略是经皮冠脉介入治疗（PCI）,而分叉病变约占所有冠脉介入治疗病例的10%~20%〔1〕。
分叉病变介入治疗的过程中技术操作难度大,接受放射线量多,手术成功率相对低而再狭窄率高,近期及远期主要心脏不良事件发生率高,因此分叉病变一直是介入医生面临的挑战之一。
分叉病变介入治疗过程中发生＂铲雪＂效应、分支痉挛或血管夹层等均可导致分支狭窄或闭塞,然而每个患者、【总页数】4页(P1530-1533)【作者】丁立成;王继群;石磊;管考华;辛若丹;赵学忠【作者单位】吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林长春 130021;吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林长春 130021;吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林长春 130021;吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林长春 130021;吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林长春 130021;吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心，吉林长春 130021【正文语种】中文【中图分类】R541【相关文献】1.预扩张球囊技术与单纯导丝保护技术在冠状动脉真性分叉病变患者经皮冠状动脉介入治疗中应用效果的对比研究 [J], 徐尚誉2.冠状动脉分叉病变介入治疗的边支保护和补救技术策略 [J], 宋林林;金哲3.冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略 [J], 杨胜利;LIM Soo Teik;Paul T.L. Chiam;刘惠亮4.冠状动脉造影三维重建评估分叉角度对冠状动脉分叉病变介入治疗中分支血管闭塞的影响 [J], 王昊; 慕朝伟; 朱成刚; 尹栋; 丰雷; 刘帅; 赵志勇; 张冬; 窦克非5.拘禁球囊技术在老年冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入治疗血管保护中的作用[J], 陈伟泉;梁鉴文;梁伦昌因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
冠脉分叉病变的处理策略PDF版另有word版
冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。
1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。
找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。
Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。
分叉病变POT—side—POT技术即刻及近期临床疗效分析
分叉病变POT—side—POT技术即刻及近期临床疗效分析目的评估分叉病变必要时支架术治疗过程中，主支近端优化-边支扩张-主支近端再优化（POT-side-POT）技术的即刻与近期临床疗效，并对比其与最终对吻球囊扩张（FKBI）技术两种不同方法对冠状动脉分叉病变PCI治疗疗效的影响。
方法方便选取2016年6月—2017年11月期间，该院心内科冠心病患者通过冠脉造影证实的138个非左主干分叉病变患者，采用必要时支架术式并出现边支受累（边支血流受限，边支闭塞）分为FKBI组（68例）和POT-side-POT 组（70例），对比两组患者基线的临床特征，冠脉病变特征以及两组患者QCA 参数、术中曝光时间及造影剂使用量。
结果两组患者基线的临床特征与冠状动脉病变特征、术前即刻和术后即刻的冠状动脉主支和分支冠状动脉检查定量分析（QCA）均差异无统计学意义（P>0.05）。
但POT-side-POT组手术操作时间，手术时间，术中曝光时间及造影剂使用量低于FKBD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论POT-side-POT技术可以简化手术步骤，减少手术曝光时间及造影剂使用量，即刻与近期临床疗效不劣于FKBD技术，是PCI治疗冠状动脉分叉病变安全、有效、可行的方法。
[Abstract] Objective To evaluate the immediate and short-term clinical efficacy of POT-side-POT in the treatment of bifurcation lesions during stenting. The effect of two different methods of the final kiss balloon expansion （FKBI）technique on the efficacy of PCI in the treatment of coronary bifurcation lesions. Methods From June 2016 to November 2017，138 patients with non-left main bifurcation lesions confirmed by coronary angiography in the department of cardiology and coronary heart disease were treated with necessary stenting and side branch involvement. The blood flow was limited and the lateral branch occlusion was divided into FKBI group （68 cases）and POT-side-POT group （70 cases）. The clinical characteristics of the baseline and the characteristics of coronary lesions and QCA parameters of the two groups were analyzed. Medium exposure time and amount of contrast agent used. Results There were no significant differences in the clinical features and coronary artery lesions between the two groups，and the quantitative analysis of the main coronary artery and branch coronary artery （QCA）immediately before and immediately after surgery （P>0.05）. However，the operation time，surgery time，intraoperative exposure time and contrast agent usage in the POT-side-POT group were lower than those in the FKBD group，the different was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion POT-side-POT technology can simplify the surgical procedure，reduce the exposure time and the amount of contrast agent. The immediate and recent clinical efficacy is not inferior to FKBD technology. It is a safe，effective and feasible method for PCI treatment of coronary bifurcation lesions.[Key words] Bifurcation lesions；Stenting if necessary；Final balloon-to-kiss expansion；Proximal optimization technique在冠心病介入治療中，分叉病变约占冠脉病变总数的15%～20%[1]，由于分叉病变较低的手术成功率并且有合并分支闭塞的风险，分叉病变一直以来都是冠心病介入治疗的一个挑战。