儿童脓毒及脓毒症脑病
儿童化脓性脑膜炎诊疗规范
儿童化脓性脑膜炎诊疗规范【概述】化脓性脑膜炎也称细菌性脑膜炎（简称化脑），是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，是婴幼儿时期较为严重的颅内感染性疾病。
病死率和病残率较高。
（一）病原菌常见的病原菌有脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等。
新生儿化脑的常见致病菌是大肠杆菌、B 型溶血性链球菌和葡萄球菌；婴幼儿多为B型溶血性流感杆菌、肺炎链球菌；学龄前和学龄儿童以奈瑟脑膜炎双球菌和肺炎链球菌多见。
B型噬血流感杆菌脑膜炎好发于春、秋季，新生儿化脓性脑膜炎常缺乏明显的季节特点。
（二）病理与病理生理脑组织表而、脑池及蛛网膜下腔、脊髓表面可见炎性渗出物。
病变极期伴有浅表皮层肿胀，脑实质受累，病程的第2-3周，可见软脑膜纤维化。
细菌侵及脉络丛或室管膜可见脑室炎。
血管管腔狭窄甚至闭塞，引起脑梗死。
常见脑水肿和颅压高，重者甚至脑疝。
感染至脑膜炎一般经过以下四个过程：①上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染；②致病菌由局部感染灶入血（即菌血症或败血症）；③致病菌经血循环波及脑膜；④致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症病变。
少数可经头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、皮毛窦感染、颅底骨折或脑脊膜膨出继发感染等。
【临床表现】（一）起病与病程1.急骤起病，见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，迅速出现休克、皮肤紫癜或瘀斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统症候，可在24小时内死亡。
2.急性起病，多数化脑的起病方式，常见于流感杆菌及肺炎双球菌脑膜炎．可见于脑膜炎双球菌脑膜炎的普通型。
3.隐匿起病：多见于新生儿或小婴儿化脑，症状和体征不典型。
体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳、黄疸加重等非特异性症状，前囟张力增高，易延误诊治。
（二）非特异性全身症候常见发热、呼吸道感染症状、皮肤出血或紫癜等。
小婴儿化脑早期可出现易激惹、烦躁哭闹、眼神呆滞等。
（三）中枢神经系统表现1. 脑膜刺激征：包括颈项强直、Kernig征和Brudzinski征等。
小儿脓毒症注意事项
小儿脓毒症注意事项
小儿脓毒症是一种严重的感染性疾病，常见于婴幼儿和幼儿期。
脓毒症的主要表现为高热、意识障碍、呼吸困难、皮疹等症状，如果不及时治疗，可能会导致严重后果甚至死亡。
因此，对于脓毒症患儿，家长需要特别注意以下几点。
首先，家长应保持冷静并及时就医。
一旦孩子出现高热、皮疹、呼吸困难等明显症状，家长应该第一时间就医，并告诉医生孩子的病史、发病情况和家族史等。
家长不要自行处理，以免耽误治疗。
其次，家长应当做好孩子的护理工作。
脓毒症患儿的体温通常很高，家长应当给孩子解热，可以使用物理降温方法如冷敷，也可以服用适当的解热药物，但需遵医嘱使用。
家长还需给孩子提供充足的水，保持室内空气清新，并注意孩子身体的清洁和换洗。
再次，家长要密切观察孩子的病情。
脓毒症患儿常常有意识障碍、呼吸困难等严重症状，家长应时刻注意孩子的表情、呼吸和意识状态，如有异常立即报告医生。
如果医生安排了住院治疗，家长要积极配合医生，按时给孩子进行各项治疗和检查。
最后，家长应注重孩子的营养和休息。
脓毒症患儿身体虚弱，容易产生营养不良和疲劳，家长应给予孩子高能量、易消化的食物，并适当增加营养摄入量。
同样重要的是，家长要给孩子提供足够的休息时间，避免过度劳累，保证睡眠质量。
总之，小儿脓毒症是一种严重的感染性疾病，对于患儿来说是一次严峻的生命考验。
家长要冷静应对，及时就医，并做好护理工作。
此外，家长还应注意观察孩子的病情变化，提供适当的营养和休息。
只有这样，孩子才能尽快康复，恢复健康。
脓毒症脑病
脑电图
缺乏特异性，患者早期脑电图检查也可呈 正常表现 。 病情加重可表现为θ波、δ波、三相波，当 病情危重时可表现为暴发性抑制模式。 感觉诱发电位（SAEP）在80%患者中表现 异常：潜伏 相波：50％；爆发抑制：67％。 脑电图和SAEP研究结果可用于临床 预测早期脓毒血症脑病。
意识改变及临床症状较重患者患者死亡率较高 （见table2)。 而且，根据Glasgow昏迷指数：昏迷指数较轻 （15级）死亡率为16%；13-14级为20%；912级为50%，3-8级为63%。 Glasgow 昏迷指数可作为判断患者预后的独立 因素。
当脑电图出现爆发性抑制时死亡率可增加到 63%。
Szatmári S, Végh T, Antek C, Takács I, Sí ró P, Fülesdi B. Sepsisassociated encephalopathy.Orv Hetil. 2010 Aug 15;151(33):1340-6.
影像学
虽然MRI或者CT大量运用于诊断脓毒血 症脑病，但很少患者出现异常的头颅 MRI或者CT表现。
Emanuele Iacobone, MD; Juliette Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10
病理生理机制
SAE 的发病机制是极其复杂的，主要包括细 菌入侵、中枢神经系统暴露在内毒素和炎性 介质下、大脑血流动力改变和代谢损伤，氨 基酸和神经递质的变更、白细胞浸润，血脑 屏障破坏等。
5-羟色胺通路↑ 去甲肾上腺素传输↓
2022小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断(全文)
2022小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断（全文）化脓性脑膜炎是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。
在小儿，尤其婴幼儿中较常见，是小儿严重感染性疾病之一。
抗菌药的使用使其病死率明显下降，但该病致残率高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。
早期诊治是改善预后的关键。
目前小儿化脓性脑膜炎的诊断主要取决于临床症状、体征以及脑脊液分析，其主要临床特征为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征及脑脊液化脓性改变。
临床症状及体征各种细菌所致化脓性脑膜炎临床表现大致相同。
主要归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。
但临床表现很大程度上取决于患儿年龄：儿童期化脓性脑膜炎：更容易有典型的症状，例如发热、头痛、呕吐、颈部痛及僵直，意识状态受损以及精神差，查体可有意识障碍、颈抵抗、克氏征与布氏征阳性。
婴儿期化脓性脑膜炎：表现不特异，常先有呼吸或消化系统症状，呕吐、进食差，后发热，烦躁不安、嗜睡、目光呆滞，部分可有惊厥、摇头，前因饱满、布氏征是重要体征。
另外，患儿如有以下情况需考虑化脓性脑膜炎可能：患儿有呼吸道感染或其他感染：如肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、头面部软组织感染或败血症，同时伴有神经系统症状；患儿有头皮、脊背中线的孔窦畸形、脑脊膜膨出或颅脑外伤，同时伴有神经系统症状；婴儿不明原因持续发热，一般治疗无效；乳幼儿初次高热伴惊厥，不能用一般热性惊厥解释。
实验室检查1 .脑脊液相关检查：脑脊液检查是确诊化脓性脑膜炎的重要依据。
(1)脑脊液常规检查化脓性脑膜炎脑脊液典型改变为：外观浑浊、压力增高，白细胞总数明显增高，达500~1000χ10八6以上，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，蛋白明显增高，氯化物正常。
取脑脊液时，穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞数增多，要对其进行校正，方法为：当脑脊液存有700×10^6∕L红细胞时，则白细胞总数为原有白细胞总数减去1×10Λ6∕L白细胞。
儿科脓毒症诊断标准解读
儿科脓毒症诊断标准解读儿科脓毒症患病率高，死亡率高，治疗费用昂贵。
在国际儿科脓毒症共识会议上，权威专家制定了儿科全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症定义和器官功能障碍的诊断标准，并经美国儿科学会核准公布。
该标准将儿科脓毒症诊断作了具体而明确的规定，澄清了一些概念。
现请专家作一介绍。
脓毒症专家组根据不同年龄儿童生理值范围、感染风险度的差异及抗生素治疗选择的不同，将儿童分为6个年龄段，即初生儿（0天~1周）、新生儿（~1月）、婴儿（~1岁）、幼儿及学龄前儿童（~5岁）、学龄儿童（~12岁）、青少年（~18岁）。
五个概念需明确1. SIRS 符合以下四项标准中至少两项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常：●中心体温>38.5℃或<36℃。
●心动过速，平均心律>同年龄组正常值±两个标准差，并且无外界**、慢性药物或疼痛**的影响；或不可解释的持续性增快超过0.5～4 h；或●平均呼吸频率>同年龄组正常值2SD（标准差）或需机械通气的急性疾病（与神经肌肉疾病或全身麻醉无关）。
●白细胞计数升高或降低(非继发于化疗的白细胞减少症)或幼稚中性粒细胞>l0％。
2. 感染可疑存在或已证实感染（细菌培养、组织涂片或PCR）；或与感染高度相关的临床综合征。
感染的证据包括临床体检、影像学或实验室的阳性结果。
3. 脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。
4. 严重脓毒症脓毒症+以下情况之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征、两个或两个以上心、肺以外的器官功能障碍。
5. 脓毒症休克脓毒症+心血管功能障碍。
液体复苏最重要1. 气道支持（机械通气）对脓毒症患儿，首先应保持气道通畅，高流量吸氧，如液体复苏达40ml/kg后休克仍不能纠正或意识状况恶化，应行气管插管和机械通气。
儿童肺保护策略与成人相似，高浓度给氧时应避免早产儿氧中毒。
2.液体复苏小儿脓毒症休克时多存在相对或绝对循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏最为重要。
儿童脓毒及脓毒症脑病PPT课件
部分患儿可能会出现一些并发症，如肺炎、心脏疾病等，需 要进一步治疗和观察。
长期预后
智力发育
脓毒症及脓毒症脑病可能对患儿的智力发育产生一定影响，需要家长关注并采取相应的教育措施。
心理问题
部分患儿可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，需要心理干预和支持。
影响因素与预防措施
感染控制
预防和治疗感染是预防脓 毒症及脓毒症脑病的关键， 家长应关注孩子的健康状 况，及时就医。
医疗操作
如手术、留置导管等医疗操作，可 能导致感染并引发脓毒症脑病。
预防措施
提高免疫力
通过合理饮食、适量运动、保 证充足睡眠等方式提高免疫力
，减少感染风险。
预防接种
按照计划免疫程序接种疫苗， 预防常见感染性疾病。
注意个人卫生
保持室内空气流通，勤洗手、 洗脸、洗澡等个人卫生习惯， 减少接触病原体。
及时就医
常。
寒战
肌肉颤抖、打冷战，常 伴随体温升高。
精神状态改变
精神萎靡、嗜睡或烦躁 不安。
食欲减退
食欲不振，甚至拒绝进 食。
神经系统症状
01
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03
04
意识障碍
昏睡、昏迷或意识模糊。
惊厥
全身或局部抽搐，常伴有口吐 白沫。
肌张力异常
肌肉松弛或紧绷，肢体活动受 限。
颅内压增高
头痛、呕吐、视物模糊等。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断，确诊需要脑脊液培养阳性。
鉴别诊断
需与其他中枢神经系统感染、中毒性脑病等相鉴别，依据病史、临床表现和相关 检查结果综合判断。
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儿童脓毒及脓毒症脑病的病因与危险
TCD在小儿脓毒症相关性脑病评估中的应用研究
TCD在小儿脓毒症相关性脑病评估中的应用研究
小儿脓毒症是一种常见的严重感染性疾病，通常发生在婴幼儿及青少年群体中。
脓毒
症引起的脑病是其常见的严重并发症之一，严重影响患儿的生活质量和预后。
目前，TCD
在小儿脓毒症相关性脑病的评估中的应用研究日益受到关注。
本文将从TCD在小儿脓毒症
相关性脑病评估中的应用现状、研究进展、临床意义等方面展开探讨。
目前，TCD已广泛用于脓毒症相关性脑病的评估中。
TCD是一种无创性的检查方法，通过超声波技术可以清晰地观察脑血管的血流情况，包括脑血流速度、脉搏指数等参数。
在
小儿脓毒症相关性脑病的评估中，TCD可以帮助医生及时了解患儿的脑血流情况，及时发
现脑血流灌注不足、脑血管痉挛等情况，为及时采取有效的干预措施提供可靠的依据。
近年来，国内外学者对TCD在小儿脓毒症相关性脑病评估中的应用进行了大量研究。
研究表明，TCD可以准确地评估脓毒症患儿的脑血流情况，帮助医生及时发现脑血管痉挛、脑血流灌注不足等病理状态。
TCD还可以评估患儿的颅内压情况，为临床治疗提供重要参考。
一些研究还发现，TCD可以作为评估脓毒症患儿预后的重要手段，有助于及时发现潜
在的并发症，提高患儿的生存率。
四、结语
TCD在小儿脓毒症相关性脑病评估中具有重要的应用前景。
随着TCD技术的不断进步
和完善，相信TCD将在小儿脓毒症相关性脑病的评估中发挥越来越重要的作用，为提高患
儿的生存率和生活质量提供重要的支持。
希望未来能有更多的研究关注TCD在小儿脓毒症
相关性脑病评估中的应用，为临床治疗提供更多的有效手段。
脓毒症脑病
辅助检查
虽然MRI或CT大量运用于诊断脓毒血症脑 病，但较少患者出现异常的头颅MRI或者 CT表现，有些患者可表现为弥漫性脑沟回 变浅、脑肿胀等。影像学检查对于排除原 发颅内疾病具有重要意义。
辅助检查
脑脊液中芳香旗氨基酸如苯丙氨酸、色氨 酸浓度升高，支链氨基酸浓度下降。预示 氨基酸比例失调是SE的一个发病机制。
发病机制
内皮细胞激活和血一脑脊液屏障破坏 内毒素及多种促炎细胞因子能激活脑血管内皮细胞，诱发 黏附分子表达，并可促进IL-1、TNF、IL-6产生和内皮细 胞表达iNOS。这些促炎细胞因子、NO与周围脑细胞相互 作用，引起脑内炎性反应的发生和发展。 内皮细胞激活则造成一系列不良后果：(1)血管紧张度改变， 微循环障碍，以及凝血紊乱致缺血或出血性损害；(2)对氧 气、养分及代谢产物转运功能的损害；(3)血-脑脊液屏障 的破坏，将促使神经毒性物质通透性增加。据报道，脓毒 症患者精神异常与脑血流和氧供改变无明显相关性，而与 脑血流的自身调节紊乱有关。在脓毒症动物模型中，有人 观察到血一脑脊液屏障破坏；通过脑磁共振扫描检查，在 脓毒症患者中也得到了证实。
治疗
脓毒症早期以病因治疗为主，包括抗生素的合理应用、局 部脓肿的外科引流等，有效防止脓毒症脑病的发生。 中期重视脓毒症脑病的预测，及时阻断进程。研究显示， 阻断脓毒症脑病发病机制的各个关键细胞、分子靶点，如 运用一氧化氮合成酶(iNoS)抑制剂，下调星形胶质细胞 AQP4等可能是早期治疗脓毒症脑病新的有效武器。 晚期多器官功能障碍阶段，脓毒症脑病作为多器官功能障 碍在中枢神经系统的具体表现，此时的治疗重点则是器官 功能的维护。 如果有证据显示患者存在脑肿胀或颅内压升高，则可适当 使用甘露醇或高渗盐水等脱水剂。
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脓毒症的发病率及死亡率高
A high degree of mortality is still noted, and the morbidity rate has been increasing annually from about 1.5 % to as much as 8 % . The high mortality rate persists among patients treated for sepsis,even 1 month to 1 year after they leave the ICU
Sepsis= SIRS+infection. 编辑版ppt
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Criteria up-to-date
至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异 常
1. 中心温度> 38.5 ℃或< 36.0 ℃。
2. 心动过速,平均心率> 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺 激、慢性药物或疼痛刺激) ,或不可解释的持续性增快超过 0.5～4 h ;或< 1 岁出现心动过缓,平均心率< 同年龄组正常值 第10 百分位以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病,亦未 使用β阻滞剂药物) ,或不可解释的持续性减慢超过0.5 h。
factors, such as bacteria, viruses, or fungi; however,
脓 毒 症（Sepsis） 脓毒症相关性脑病
[sepsis associated encephalopathy (SAE)]
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1
主要内容
菌血症 败血症
全身炎症反 应综合征 （SIRS）
脓毒症 （Sepsis） 脓毒性脑病
（SE）
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2
全身炎症反应综合症（SIRS） 脓毒症（Sepsis） 基于2012版
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脓毒症的发病率及死亡率高
Sepsis and its complications are the most frequent cause of high mortality in the intensivecare unit (ICU), estimated at about 750,000 cases annually in the USA , and detected sepsis cases make up 75 % of all illnesses treated in the ICU。
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脓毒性脑病 （Septic Encephalopathy ）
脓毒症相关性脑病
[sepsis associated
encephalopathy (SAE)]
编 encephalopathy，SE) • 是严重脓毒症最常见的并发症之一。
• 在危重病监护病房内十分常见。 • 由于脓毒症脑病的临床表现多种多样且没有特
异性； • 以及急危重症患者存在药物镇静、机械通气等
多种干预措施；
• 这些在主观和客观上均一定程度地造成了对脓 毒症脑病认识上的不足和发病率的低估，进一 步影响了对脓毒症脑病的诊治。
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脓毒性脑病
Sepsis is typically regarded as being caused by infectious
3. 平均呼吸频率> 各年龄组正常值2 个标准差以上,或因急性病程 需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) 。
4. 白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) ,或未成
熟嗜中性粒细胞> 10 %。
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定义
脓毒症 存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染 的全身系统表现
感染性休克或脓毒性休克(Septic shock) 脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效
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病 因及机制
感染＋ SIRS
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全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 2004-2008年国际拯救脓毒症会议
感染
存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感 染;或与感染高度相关的临床综合征
感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体 液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮 疹、暴发性紫癜)
集中在某些组织或器官，形成多处脓肿
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全身炎症反应综合症
（Systemic inflammatory response syndrome， SIRS）
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概念
❖ SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、 烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控 的非特异/特异性免疫－炎症反应)
❖不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、 发展机制提出的新概念
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病因
细菌 真菌 寄生虫 病毒
其他
感染
脓毒症
SIRS
其他 创伤 烧伤
胰腺炎
SIRS的病因及与Sepsis关系
感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、
窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，
而称SIRS
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传统概念-淘汰
• 败血症（septicemia）：病原菌进入血循环，在 其中生长并产生毒素
• 菌血症（bacteremia）：细菌仅在血循环中生存 而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现
• 毒血症（toxemia）：血液只含有毒素而无细菌 • 脓毒血症（pyemia）：败血症过程中，病原菌
脓毒症
SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果
严重脓毒症
脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征; 2个或更多其 他器官功能障碍
脓毒性休克
脓毒症并心血管功能障碍
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严重脓毒症诊断
严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压 乳酸高于正常值上限 尿量<0.5mL/(kg.h)，持续至少2小时，尽管已进行液体复苏 急性肺损伤PaO2/FiO2<250 ，肺部炎症不是感染源 急性肺损伤PaO2/FiO2<200 ，部分炎症为感染源 尿素氮>2mg/dL或176.8umol/dL 胆红素>2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板<100*109/L 凝血功能异常（INR>1.5）