医院感染调查床旁调查表201409
医院感染病例个案调查表模版
精选文档（疑似）医院感得病例个案检查表病例一般状况病例名字：家长姓名（假如小孩，请填写）：。
病例 ID ：。
性别：□男□女年纪：岁（月）病例的发现报告状况发病序号：。
发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期：年月日。
发现日期：年月日。
感染诊疗及部位：。
病例的发病与就诊经过住院日期：年月日。
可能的感染原由：。
原发疾病：。
病例的临床表现临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危要素及裸露状况室环境：□ I 类□II 类□ III类状况：主管护士。
平时护理护士。
主管医生：。
次接触患者前后前后或使用迅速手消毒剂□是□否。
者接触的有关医疗器材：。
使用前后□消毒□ 灭菌。
期环境抽查结果：空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体：。
批号：。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感要素。
名称：急诊：□是□否日期：术者时间：小时分全麻□硬膜外麻□腰麻□切口种类：洁净□洁净-----污染□污染□感染切口□免疫缺点□泌尿道插管□时间（）免疫克制剂□动静脉插管□时间（）低蛋白血症□引流管部位（）时间（）WAC ＜ 1.5*10L□激素及使用方法（）化疗□气管切开□ 是□ 否时间（）上呼吸机□是□否时间（）冠芥蒂□肾病□管炎□其余慢性肺部疾病□其余慢性疾病□患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手□有时洗手□ 从不洗手□ 其余。
本次感染前是能否右其余部位感染□是□ 否，感染部位：。
者发病前广谱抗菌药物应用状况。
品种：。
药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查惯例：。
本次感染前能否有其余部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用状况。
品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查惯例：。
清学和病原学检查：标本种类采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本种类包含咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最后诊疗状况。
最后诊疗：□确诊病例□ 疑似病例□临床诊疗病例□清除：诊疗单位：。
医院感染病例调查表
病人姓名： 入院日期： 住院天数： 感染部位： 1、上呼吸道 7、腹腔内组织 12、血管相关 住院号： 科室： 诊断： 1、__________ 2、下呼吸道 8、表浅切口 13、输血相关 性别： 出院日期： 质控医生： 2、__________ 3、胸膜腔 9、深部切口 14、菌血症 3、_____ห้องสมุดไป่ตู้____ 5、胃肠道 年龄： 感染日期： 预后： （填序号） 6、病毒性肝炎
4、泌尿道
10、器官/腔隙 15、皮肤软组织
11、细菌性脑膜炎 16、烧伤部位 17、其他
医院感染与原发病预后关系： 危险因素: 1、__________ 2、__________ 3、__________ （填序号）
1、泌尿道插管； 2、动静脉插管； 3、使用呼吸机； 4、免疫抑制剂激素； 5、放射、化疗； 手术日期： 切口类型： 病原学检查： 药敏试验： 抗生素名称 细菌 病原菌 青 代码 名称 霉 素 G 氨 苄 西 林 苯 唑 西 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 匹 罗 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 红 四 古 霉 环 霉 素 素 素 S M Z 林 氯 可 霉 霉 素 素 主刀： 麻醉类型： 送检日期： 标本名称： 手术名称： 急诊手术： 检查方法： 手术时间：
XXXX人民医院医院感染暴发调查表
3.气管或鼻插管
7.
4.使用呼吸机
8.
若病人接受手术治疗：手术间号码手术实施时间手术台号
手术人员名单：1.2.3.4.5.
麻醉师：
手术器械相关资料
名称
厂家
批号
消毒方法
名称
厂家
批号
消毒方法
病原学检查
标本
病原名称
标本
病原名称
该病区住院人数，该病区过去6~12个月发病例数
环境改变情况：
调查日期年月日调查者
XXX人民医院医院感染暴发调查表
科室床位住院号姓名性别年龄
入院时间感染时间
原发病诊断1.2.3.
基础疾病诊断1.2. 3.
感染疾病临床表现
感染部位
感染发生前48h内所用药物
名称Biblioteka 厂家剂型用药途径名称
厂家
剂型
用药途径
感染发生前48h内接受的诊疗操作
名称
时间
名称
时间
1.泌尿道插管
5.支气管镜检查
2.中心静脉插管
医院感染病例个案调查表
2、感染日期年月日 （术后天）
微生物送检：
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁
雾化[ ] 膀胱冲洗[]皮肤[ ] 五官[ ]
主管医生： 监测者： 年 月 日
□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L□抗菌药物大量应用□营 时间（）□动、静脉插管 时间()
□气管插管 时间（）□气管切开 时间（）
□使用呼吸机 时间（）□引流管：部位（）时间（）
□胃肠道置管 时间（）□胸膜腔穿刺 时间（）
□异物植入：部位（）时间（）□其他（）
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表
调查日期：年月日
科室：病人姓名：性别：□男□女 年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日 入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)□其他(注明部位)
手术名称手术类型：□急诊□择期
手术日期：年月日 手术持续时间：时分
切口类型：□清洁□清洁污染□污染 手术医师姓名：
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
医院感染现患病率个案调查表
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：科室：床号：住院号：
性别：男、女年龄：（岁月日）
入院诊断：1、2、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在不存在病原学检查：是否
感染日期：年月日
医院感染诊断：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性阳性三、医院感染危险因素
泌尿道插管：是否放射治疗：是否
肾上腺素糖皮质激素：是否化学治疗：是否
免疫抑制剂：是否气管切开：是否
动静脉插管：是否血液透析：是否
使用呼吸机：是否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是否
围手术期使用抗菌药物：是否
调查者：调查日期：年月日。
医院感染横断面调查床旁调查表
2012年医院感染横断面调查床旁调查表（15）病室应查病人数实查病人数注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。
感染分类是指：医院感染或社区感染医院感染横断面调查个案登记表项目填写说明（7）1、医院感染的定义：医院感染又称医院内获得性感染；即指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
社区感染的定义：病人入院时已经存在或处于潜伏期的感染。
本次调查社区病毒性肝炎不统计在社区感染中。
手术：患者在手术室接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上做一个切口，包括腹腔镜，并在患者离开手术室前缝合切口。
2、编号由各医院调查负责人决定，可由系统自动生成或在录入系统前统一编写。
3、科室：可写入本院科室名，也可写入下列标准科室名。
在录入系统时科室的录入需本院科室和标准科室都录入，请按照网站的帮助文件执行。
需特别注意的是标准科室中“肿瘤科”是指外科的肿瘤科；如为内科肿瘤科，标准科室归类为“其他内科”；如为放射治疗的肿瘤科，标准科室归类为“其他科”。
呼吸科消化科心血管科内分泌科肾病内科血液科传染科神经内科中医科其他内科普外科骨科泌尿外科神经外科胸外科烧伤科肿瘤科其他外科妇科产科儿科耳鼻喉科眼科口腔科其他五官科综合ICU（各专科ICU列入各专科统计）其他科4、诊断：填写病人当前诊断5、手术：调查对象在入院后的手术，都填是。
择期手术填是，急诊手术填否。
NNIS评分查看病历中手术风险评估表。
6、切口分类：I类切口：即清洁切口。
手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
II类切口：即清洁-污染切口。
手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。
III类切口：即污染切口。
手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。
医院感染病例调查表
医院感染病例调查表
科别：床号：姓名：性别：
年龄：住院号：入院日期：年月日
入院诊断：1、2、 3、
感染日期：年月日感染部位：、、
出院日期：年月日出院诊断：1、2、
3、预后：治愈好转无变化恶化死亡
医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死亡
危险因素（选打√）
泌尿道插管：是否手术日期: 年月日
动静脉插管：是否手术名称:
使用呼吸机: 是否手术持续时间: 分钟
免疫抑制剂、激素: 是否切口类型: ⅠⅡⅢ
放疗、化疗: 是否手术医生:
麻醉类型: 全麻非全麻ASA评分: ⅠⅡⅢⅣ
ICU: 是否ICU科别: 综合专科
病原学检查: 是否送检日期: 年月日
标本名称: 检查方法: 镜检培养血清学
药敏试验: 是否病原体：敏感药物：耐药药物：抗菌药物应用情况(药物名称：给药方式：
应用时间：联合用药情况：）
结论（易感因素：）调查者：登记日期：年月日。
医院感染病例调查上报表
医院感染病例调查上报表
病人姓名：入院日期：年月日
住院号：出院日期：年月日
性别：□男□女住院天数：天
年龄：诊断：
住院费用：元
科室：
感染日期：年月日上报医生：
上报日期：年月日预后：□治愈□好转□无变化□恶化□死亡感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□胸膜腔□泌尿道
□胃肠道□病毒性肝炎□腹腔内膜组织□表浅切口
□深部切口□器官腔隙□细菌性脑膜炎□血管相关
□输血相关□菌血症□皮肤软组织□烧伤部位
□其他
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死亡
危险因素：
泌尿道接管：□是□否动静脉插管：□是□否
使用呼吸机：□是□否免疫抑制剂激素：□是□否
放疗、化疗：□是□否
手术日期：年月日主刀：
手术名称：手术时间：小时分钟
伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻□非全麻
急诊手术：□是□否
病原学检查：□是□否送检日期：年月日
标本名称：检查方法：□镜检□培养□血清学
抗菌药物使用情况：
注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格。