小儿急性呼吸窘迫综合征指南专家共识解读
国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读(完整版)
国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读（完整版）急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺部或全身性损害因素引起的不同程度的广泛急性炎症性肺损伤，导致气体交换障碍(主要是低氧血症)及肺力学异常。
虽然1967年Ashbaugh 等[1]首次提出了ARDS的概念，但一直到1994年美欧联席会议(AECC)才制定出成人ARDS的诊断标准[2]，使ARDS的诊断相对规范和明确，对这一标准最大的诟病是PaO2/FiO2(P/F)比值本身没有考虑到机械通气的影响，另外影像学判定不同阅片人之间也有一定的差异，对于"急性"也未具体化定义。
另外一个主要问题是没有考虑儿童这一特殊人群。
尽管临床实践中从事儿科重症医学的人们意识到儿童ARDS与成人ARDS存在着明显的区别，但由于一直缺少对这些差别的认证证据，小儿急性肺损伤(ALI)以及小儿ARDS的诊断一直遵循AECC制定的成人ARDS的诊断标准，这也导致了儿童相关领域研究的滞后。
2011年的柏林会议对ALI/ARDS诊断进行了修订[3]。
新的柏林定义包括以下几个显著的变化：(1)不再诊断ALI，而是根据氧合障碍的程度，确定ARDS的严重程度的等级(轻度、中度、重度)；(2)PEEP至少要达到5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；(3)心衰的判定变得更为主观，以利于减少肺动脉导管的应用。
然而，遗憾的是柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。
AECC和柏林定义都将重点放在了成人肺损伤上，因此当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。
例如，一个主要的问题就是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。
由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估。
第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响[4,5,6,7]。
国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读(完整版)
国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读（完整版）急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺部或全身性损害因素引起的不同程度的广泛急性炎症性肺损伤，导致气体交换障碍(主要是低氧血症)及肺力学异常。
虽然1967年Ashbaugh 等[1]首次提出了ARDS的概念，但一直到1994年美欧联席会议(AECC)才制定出成人ARDS的诊断标准[2]，使ARDS的诊断相对规范和明确，对这一标准最大的诟病是PaO2/FiO2(P/F)比值本身没有考虑到机械通气的影响，另外影像学判定不同阅片人之间也有一定的差异，对于"急性"也未具体化定义。
另外一个主要问题是没有考虑儿童这一特殊人群。
尽管临床实践中从事儿科重症医学的人们意识到儿童ARDS与成人ARDS存在着明显的区别，但由于一直缺少对这些差别的认证证据，小儿急性肺损伤(ALI)以及小儿ARDS的诊断一直遵循AECC制定的成人ARDS的诊断标准，这也导致了儿童相关领域研究的滞后。
2011年的柏林会议对ALI/ARDS诊断进行了修订[3]。
新的柏林定义包括以下几个显著的变化：(1)不再诊断ALI，而是根据氧合障碍的程度，确定ARDS的严重程度的等级(轻度、中度、重度)；(2)PEEP至少要达到5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；(3)心衰的判定变得更为主观，以利于减少肺动脉导管的应用。
然而，遗憾的是柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。
AECC和柏林定义都将重点放在了成人肺损伤上，因此当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。
例如，一个主要的问题就是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。
由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估。
第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响[4,5,6,7]。
2015年版儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐指南解读
2015年版儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐指南解读选自中华儿科杂志, 2016,54(05)1994年美国欧洲共识会议(American European Consensus Conference，AECC)首次定义急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[1]，2012在柏林再次进行修订(柏林标准)[2]。
然而AECC和柏林标准一直没有包含儿童，尽管成人和儿童在ARDS病理生理学方面有相似性，但在危险因素、病因、合并症、呼吸机设置及预后等方面仍存在较大差异。
2015年6月在Pediatric Critical Care Medicine上发表了'儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐'全文[3]。
这也是国际上首次制定儿童ARDS(PARDS)标准。
现就其新共识重要部分进行解读。
一、关于PARDS诊断标准推荐1．氧指数和脉氧饱和度指数(OSI)：新共识不再将PARDS分为急性肺损伤(ALI)和ARDS，而是根据氧指数和OSI来定义PARDS和程度分级[3]。
柏林标准是在一定呼吸末正压通气(PEEP)基础上计算氧合指数[血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)，P/F]来对疾病严重程度分级，新共识推荐对有创通气的患儿优先选择氧指数{[FiO2×平均气道压(Paw)×100]/ PaO2}和OSI[(FiO2×Paw×100)/脉氧饱和度(SpO2)]而不是P/F来对疾病严重程度分级并定义PARDS，原因是虽然动脉有创血氧监测一直是评价氧合的可靠技术，而在儿科，血氧饱和度监测已经尽量采用无创操作，避免频繁使用动脉血气。
其次是P/F受呼吸机压力的影响较大，同时儿童机械通气缺乏规范化标准且PARDS经常使用高频振荡通气(HFOV)，而HFOV无法获取PEEP值，因此儿童采用氧指数，在动脉血气不可获取的情况下采用OSI评估儿童的氧合情况更加实际可行，当然P/F也被推荐用作PARDS的诊断标准，主要针对无创通气，如使用持续气道正压(CPAP)，CPAP≥5 cm H2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)或双向气道正压(BiPAP)通气的患儿。
2023版《儿童急性呼吸窘迫综合征诊断及管理指南(第2版)》解读ppt课件
01
医学知识与技术的不断进步，对 儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的认识和治疗方法也有了新的 理解。
02
基于第一版指南在临床实践中的 反馈，需要进行相应的更新和修 订，以更好地指导医生进行诊断 和治疗。
新版指南的目的和目标
提高儿童ARDS的诊 断准确性，减少误诊 和漏诊。
通过标准化管理，提 高儿童ARDS的整体 治疗水平和患儿的生 活质量。
ARDS幸存者可能因肺部纤维化等后遗症， 影响生活质量，需要长期的康复和治疗。
03 诊断方法更新与解读
临床诊断标准和流程
新版指南在诊断儿童ARDS时，依旧强调临床症状、体征 及氧合指数的重要性。对于疑似ARDS的患儿，应详细收 集其病史、进行全面的体格检查，并结合实验室检查以明 确诊断。
相较于第一版指南，新版指南在诊断流程上进行了优化， 更加强调多学科联合诊疗的重要性，提倡儿科、呼吸科、 重症医学科、影像科等多学科专家共同参与诊断与治疗决 策。
影像学诊断的应用和解读
影像学诊断在ARDS的诊断与管理中占据越来越重要的地位。新版指南推荐使用 胸部X线片作为初始影像学检查手段，对于疑似ARDS的患儿应尽快进行。
CT扫描在ARDS的诊断与鉴别诊断中也具有重要价值。新版指南指出，在条件允 许的情况下，可进行胸部CT扫描以更准确地评估肺部病变情况，指导治疗方案的 制定。
通过国际合作推动儿童ARDS的研究进步
01力量和资源，共同推进儿童ARDS
的研究。
02
共享临床数据和研究成果
国际合作可以推动各国之间的临床数据和研究成果共享，加快研究进程
，提高研究效率。
03
推动临床试验和治疗的国际化标准
通过国际合作，可以制定和推广儿童ARDS的临床试验和治疗的国际化
小儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)指南专家共识解读4.27
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可因 吸氧浓度的不同和呼 吸机参数的变化而变 化特别是PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师，放 射医师）对浸润 性病变的理解 可 能不一致
PAWP 典型的ARDS患
者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使
PAWP增加
❖ 2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准 作了一定的修改和补充。
❖ 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医 学学会认可。
❖ 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582
症等。 ❖ 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成，
但在临床上无法做到这点.
ARDS介绍
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
儿科 ARDS 标准的应用与修正
儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准， 事实上， 从 1994 年美 国 AECC ARDS 标准开始，ARDS 诊断已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的 特征。
美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用 于临床研究， 该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代pa ( O2 ) /FiO2。
欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南
支持治疗---温度控制
暖箱中早产儿，其体温被自动控制在36℃， 降低了病死率。
建议腋下温度应维持在36.1～37.0℃，腹部 皮温维持在36.0～36. 5 ℃。
支持治疗---液体和营养处理
绝大多数暖箱中的患儿应开始静脉予70～80mL/ (kg·d) ， 保持暖箱湿度大于80% (D)。
早产儿液体和电解质治疗应个体化，允许每天体质量损 失(总损失15%)2.5%～4.0%，而不是固定的规定(D)。
钠在患儿出生后前几天应限制，仔细监测液体和电解质 平衡，尿多后给予钠(B)。
应早期通过PN予蛋白、卡路里和脂肪，因为这些改善 了患儿生存率(A)。
应在NRDS患儿稳定后开始少量的肠道喂养，因为它缩 短了住院时间(B)。
PDA治疗
吲哚美辛的预防应用减少了PDA和严重的 IVH ， 但 没 有 长 期 效 果 差 异 的 证 据 ， 因 此 不能予确切的建议(A)。
如果决定用吲哚美辛或布洛芬治疗关闭 PDA，它们的药效是同样的(B)。
总结
有NRDS风险早产儿应在具有适当治疗条件(包括机械通 气)的围生中心出生。
CPAP至少需0.588kPa压力才能减少刚拔管 又再次气管插管的需要(A)。
机械通气策略
目的：提供最小肺损伤，最小血液动力学损害和其 他不良反应(如与神经损害有关的低碳酸血症等)的 通气，产生可接受的血气值。
呼吸衰竭患儿应该用MV治疗，因为它改善了生存 率(A)。
MV模式都能引起肺损伤,应尽可能短期应用，一旦 有成功拔管的时机，尽快脱机(D)。
内容
产前治疗 产房(接生室)治疗 PS治疗 稳定后氧疗 CPAP在治疗NRDS中的作用 机械通气策略 脓毒症的预防治疗 支持治疗 PDA治疗
2019版欧洲共识指南：新生儿呼吸窘迫综合征的防治(全文)
2019版欧洲共识指南：新生儿呼吸窘迫综合征的防治(全文)本文介绍了2019版欧洲共识指南中针对新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的防治策略。
RDS是早产儿的重要疾病，虽然近年来治疗手段不断成熟，小胎龄早产儿存活率逐渐增高，但是支气管肺发育不良（BPD）发病率仍然较高。
欧洲RDS 防治指南从2007年首次发布到现在，已经进行了多次更新，包含了现代新生儿重症监护中临床医生可使用的所有资源和经验。
肺表面活性物质（PS）和持续气道正压通气（CPAP）的早期使用已经成为防治RDS的重要手段。
据数据显示，RDS 发病率在出生胎龄28周早产儿为80%，胎龄24周则高达90%。
55%的极低出生体重（VLBW）婴儿接受PS治疗，欧洲VLBW婴儿慢性肺疾病/BPD发生率约为18%。
本指南的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿存活率，同时最大程度减少潜在不良反应，包括BPD。
许多用于预防和治疗RDS的策略和方法已经过临床试验并被纳入到更新的系统评价中。
本指南对截止到2018年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行了更新，采用与既往指南相似的格式总结防治策略，列出循证推荐，使用GRADE等级反映每个推荐意见的证据支持力度。
针对产前管理，本指南提出了多项建议。
妊娠<28~30周、存在早产风险的孕妇均应转诊到具有诊治RDS经验的围产中心。
理想情况下，对妊娠34周内存在早产风险的孕妇至少在分娩前24小时给予单疗程产前激素治疗。
妊娠<32周再次出现早产征象，且距第1个疗程产前激素治疗超过1~2周者，可重复给予1个疗程激素治疗。
妊娠<32周，紧急分娩前应给予硫酸镁（MgSO4）治疗。
先兆早产的孕妇，可进行宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白含量测定，以避免不必要的使用保胎药和（或）产前使用激素。
对极早产孕妇应考虑短期使用保胎药治疗，以有时间完成1个疗程产前激素治疗和（或）将孕妇转运至围产中心。
在产房内稳定阶段，需要对新生儿进行评估，包括评估患儿病程早期呼吸做功和吸入氧浓度（FiO2），以判断是否需要给予PS治疗。
2023版“儿童急性呼吸窘迫综合征诊断及管理指南(第2版)”解读PPT课件
调整呼吸机参数，确保在安全范围内 ；加强患者教育，提高配合度；及时 处理患者疼痛及不适，降低抵抗。
多器官功能障碍综合征监测和干预策略
监测策略
密切监测患者生命体征、尿量、皮肤黏膜等变化；定期进行相关检查，评估器官 功能。
干预策略
早期识别并处理器官功能障碍；优化治疗方案，减轻器官负担；加强支持治疗， 如营养支持、免疫调节等。
02
儿童急性呼吸窘迫综合征概述
定义与发病机制
定义
儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥漫性的炎 症性肺损伤，导致肺血管通透性增加、肺重量增加和肺含气 组织减少，严重影响肺的通气/血流比例，临床表现为顽固性 低氧血症和呼吸窘迫。
发病机制
多种原因（如肺炎、脓毒症、误吸等）导致的肺部炎症反应 失控，激活大量炎症细胞释放炎症介质，损伤肺泡毛细血管 膜，导致肺水肿和透明膜形成。
呼吸机相关性肺炎预防措施
手卫生
严格执行手卫生规范， 减少交叉感染风险。
呼吸机管道管理
定期更换呼吸机管道， 避免冷凝水倒流。
床头抬高
将患者床头抬高 30°~45°，降低误吸风
险。
口腔护理
加强口腔护理，减少口 咽部细菌定植。
气压伤发生原因分析及处理建议
原因分析
气道压力过高、潮气量过大、呼吸频 率过快等。
肺功能检测
通过肺功能检测评估患儿 通气和换气功能，为诊断 提供依据。
生物学标志物检测
炎症反应指标
检测血清C反应蛋白、降钙素原等 炎症指标，评估肺部炎症程度。
损伤相关蛋白
检测血清肺表面活性蛋白D（SP-D ）等损伤相关蛋白，评估肺损伤程 度。
凝血功能指标
检测凝血功能相关指标，评估患儿 是否存在凝血功能障碍。
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引起ARDS的危险因素
AECC—ARDS
• 直接损伤的危险因素
• 1、吸入 • 2、弥漫性的肺感染 • 3、溺水 • 4、毒性气体的吸入 • 5、肺挫裂伤
• 间接损伤的危险因素
• 1、毒血症综合征 • 2、重症的胸部外的创伤 • 3、大量的输液 • 4、体外循环
柏林-ARDS
• 危险因素
肺炎 肺外脓毒症 胃内容物的吸入 大面积创伤 肺挫裂伤 • 胰腺炎 • 吸入引起的损伤 严重烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 • 肺血管炎 • 溺水
氧合状态b
轻度
中度
重度
200 PaO2/FiO2≤300 with PEEP or CPAP 5cmH20cபைடு நூலகம்
100 PaO2/FiO2≤200 with PEEP 5cmH20
PaO2/FiO2100 with PEEP 5cmH20
a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气
儿科 ARDS 标准的应用与修正
❖ 具体如下: ( 1) 低氧血症急性起病; ( 2) 胸片示两肺浸润影; ( 3) 无充血性心力衰竭证据; ( 4) 持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg ， 或当 SpO2 低于98%时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 或当 SpO2 低于 98% 时， SpO2 /FiO2 235mmHg
小儿急性呼吸窘迫综合征指南专家共识解读
概述
❖ ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管 屏障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面 形成透明膜， 进展为肺纤维化。
❖ 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质 的区别。
❖ 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧 血症、 进行性低氧血症等。
不抽血能否诊断ARDS
❖有研究认为 SpO2/FIO2 比值为 253 及 212 时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘 迫综合征.
❖ 氧合指数OI在5.3时相当于急性肺损伤，而在 8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。
❖ 氧饱和度指数为6.5时相当于急性肺损伤， 7.8时相当于急性呼吸窘迫综合征
Simon Erickson，et al. PCCM, 2007
儿科 ARDS 标准的应用与修正
儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准， 事 实上， 从 1994 年美国 AECC ARDS 标准开始，ARDS 诊断 已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的特征。
美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所 作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究， 该 标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代pa ( O2 ) /FiO2。
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可 因吸氧浓度的不同 和呼吸机参数的变 化而变化特别是 PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师， 放 射医师）对
浸润性病变的 理解 可能不一 致
PAWP 典型的ARDS
患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而
使 PAWP增加
❖ 2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准） 对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和 补充。
❖ 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美 国胸科学会和美国危重病医学学会认可。
❖ 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582
柏林ARDS诊断标准制定原则
可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性 检查和/或临床资料在尽可能最短的时间内
作出诊断
该诊断标准必须满足以 下三项标准
可信性：医师之间对定义标准的认可
准确性：建立诊断标准准确性的方法是需 要有一个金标准，ARDS没有用于参考的金 标准，只能靠一些间接的方法进行评估
柏林ARDS的概念
❖ ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性 肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性 增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显 特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系 列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生 理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显 的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形 成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
柏林ARDS的诊断标准
时限 胸部影像a 肺水肿原因
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数
❖ 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破 坏及透明膜的形成， 但在临床上无法做到这点.
ARDS介绍
1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义 • 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。 • 有些病人在应用PEEP后有改善。 • 尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成 1994年美欧联席会议（AECC）提出ARDS诊断标准并被广泛接受 • 急性发作的低氧血症 • 氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与 PEEP 水平无关 • 胸片后前位示双肺的浸润病变 • 肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现 • ALI： 氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与 PEEP 水平无关