2016·中国成人重症肺炎临床实践专家共识指南解读
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中国成人重症肺炎临床实践专家共识指南解读
病原学 诊断
微生物标本检测
核酸检测等分子诊断
尿检及血清学检测
病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典 型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等
精品课件
15
16
辅助检查：病原学诊断
痰标本要求
采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本 送检：尽快送检，不得超过2h
• 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退 后72h即可
• 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌 氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议 抗菌药物疗程≥2周
精品课件
32
辅助检查：病原学诊断
血清学抗体检测阳性标准
壹 军团菌抗体检测
通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价 ≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染
贰
肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测
确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4 倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持 续升高也有诊断价值,这包括CP-IgG>1：512、CT-IgM> 1：64
限其他抗菌药无效的急性窦 炎、下呼吸道感染、社区获 得性肺炎、复杂性腹腔感染
注射剂型
中国人社部于2017年2月21日发布了 《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》
精品课件
治疗：抗菌药物
精品课件
30
31
治疗：抗菌药物
SCAP及SHAP病原学的特殊性
4
5
重症肺炎的诊断
肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项
微生物标本检测
核酸检测等分子诊断
尿检及血清学检测
病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典 型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等
精品课件
15
16
辅助检查：病原学诊断
痰标本要求
采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本 送检：尽快送检，不得超过2h
• 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退 后72h即可
• 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌 氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议 抗菌药物疗程≥2周
精品课件
32
辅助检查：病原学诊断
血清学抗体检测阳性标准
壹 军团菌抗体检测
通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价 ≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染
贰
肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测
确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4 倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持 续升高也有诊断价值,这包括CP-IgG>1：512、CT-IgM> 1：64
限其他抗菌药无效的急性窦 炎、下呼吸道感染、社区获 得性肺炎、复杂性腹腔感染
注射剂型
中国人社部于2017年2月21日发布了 《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》
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治疗：抗菌药物
精品课件
30
31
治疗：抗菌药物
SCAP及SHAP病原学的特殊性
4
5
重症肺炎的诊断
肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[优质文档]
![中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[优质文档]](https://img.taocdn.com/s3/m/dd71eeff2cc58bd63186bd56.png)
说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级 a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。
2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
3 三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
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放映结束 感谢各位观看！
谢 谢！
让我们共同进步
6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
3 三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
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让我们共同进步
6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识解读PPT课件
患者教育与健康管理
加强患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进患 者康复和生活质量提高。
06
总结与建议
对临床医生的指导意义
明确诊断标准
通过专家共识，临床医生可以更 加明确成人肺炎支原体肺炎的诊 断标准，减少误诊和漏诊的可能
性。
规范化治疗流程
专家共识提供了针对成人肺炎支 原体肺炎的规范化治疗流程，包 括抗生素选择、用药时机、疗程 等方面，有助于临床医生制定科
• 复发问题：部分患者经过治疗后，肺炎支原体仍可能潜伏在体内，当免 疫力下降时可能再次发病，导致病情反复。
• 并发症风险：成人肺炎支原体肺炎可能引发多种并发症，如心肌炎、脑 膜炎等，进一步增加治疗难度和患者风险。
04
专家共识解读
诊断标准和流程
诊断标准
根据临床表现、影像学检查和实验室 检查综合判断。临床表现包括发热、 咳嗽、咳痰等；影像学检查显示肺部 炎症；实验室检查包括血清学检测和 病原学检测。
强化个人防护
在呼吸道疾病高发季节，公众应强 化个人防护意识，如佩戴口罩、勤 洗手、保持社交距离等。
推动相关政策制定和实施
1 2
完善诊疗规范
建议卫生行政部门制定和完善成人肺炎支原体肺 炎的诊疗规范，为临床医生提供明确的诊疗依据 。
加强培训和教育
加强对临床医生的培训和教育，提高其诊断和治 疗成人肺炎支原体肺炎的能力和水平。
诊断流程
首先进行详细的病史询问和体格检查 ，然后进行胸部X线或CT检查，接着 进行血清学检测和病原学检测，最后 根据各项结果综合判断。
治疗原则和方法
治疗原则
早期、足量、足疗程使用抗生素，同时 加强对症治疗和支持治疗，预防并发症 。
VS
加强患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进患 者康复和生活质量提高。
06
总结与建议
对临床医生的指导意义
明确诊断标准
通过专家共识，临床医生可以更 加明确成人肺炎支原体肺炎的诊 断标准，减少误诊和漏诊的可能
性。
规范化治疗流程
专家共识提供了针对成人肺炎支 原体肺炎的规范化治疗流程，包 括抗生素选择、用药时机、疗程 等方面，有助于临床医生制定科
• 复发问题：部分患者经过治疗后，肺炎支原体仍可能潜伏在体内，当免 疫力下降时可能再次发病，导致病情反复。
• 并发症风险：成人肺炎支原体肺炎可能引发多种并发症，如心肌炎、脑 膜炎等，进一步增加治疗难度和患者风险。
04
专家共识解读
诊断标准和流程
诊断标准
根据临床表现、影像学检查和实验室 检查综合判断。临床表现包括发热、 咳嗽、咳痰等；影像学检查显示肺部 炎症；实验室检查包括血清学检测和 病原学检测。
强化个人防护
在呼吸道疾病高发季节，公众应强 化个人防护意识，如佩戴口罩、勤 洗手、保持社交距离等。
推动相关政策制定和实施
1 2
完善诊疗规范
建议卫生行政部门制定和完善成人肺炎支原体肺 炎的诊疗规范，为临床医生提供明确的诊疗依据 。
加强培训和教育
加强对临床医生的培训和教育，提高其诊断和治 疗成人肺炎支原体肺炎的能力和水平。
诊断流程
首先进行详细的病史询问和体格检查 ，然后进行胸部X线或CT检查，接着 进行血清学检测和病原学检测，最后 根据各项结果综合判断。
治疗原则和方法
治疗原则
早期、足量、足疗程使用抗生素，同时 加强对症治疗和支持治疗，预防并发症 。
VS
中国成人CAP指南
03
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
第1步，判断CAP诊断是否成立；对于临床疑似CAP
CAP 诊治思路 患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进
行鉴别 第2步，评估CAP的严重程度，选择治疗场所 第3步，推测CAP可能的病原体及耐药风险；参考年 龄、发病季节、基础疾病和危险因素、症状/体征、 CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等 第4步，合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感 染治疗 第5步，动态评估CAP经验性抗感染效果，初步治疗 失败时及时查找原因，并调整治疗方案 第6步，治疗后随访，并进行健康宣教
呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视
；CAP患者病毒检出率15%-34.9%，流感病毒 居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒 、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒
成人 CAP 病原学特点 2003-2005年我国CAP流调显示：肺炎链球
菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-
75.4%
不同类型病原体肺炎的临床表现
可能病原体 细菌 临床特征 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周 血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学 表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布
支原体、衣 原体
年龄<60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌， 肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为上肺野、 双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚， 病情进展可呈实变
说明
C（弱推荐）
证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)-第三部分
•中国成人社区获得性肺炎诊断和 治疗指南（2016年版）-第三部分
CAP病原学诊断
河北医科大学第二医院呼吸内科 祝你平安
一、CAP病原学诊断方法选择 1 、除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗 的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。 2、住院 CAP 患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进 行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年 龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先 期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行 调整时，合理的病原学检查尤为重要。
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
致病原：真菌 说明： 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红染色可用于发现隐球
菌,GMS染色可用于发现人肺孢子菌,KOH浮载剂镜检可以 发现真菌菌丝和孢子,但无法区别菌种; 采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断 的金标准,非无菌标本应注意除外定值或污染; 血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测对除外隐球菌和接合菌以外 的侵袭性真菌感染有一定参考价值;血清或BALF 半乳甘露 聚糖抗原检测对侵袭性曲霉菌感染的诊断有重要参考价值; 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染中可 能存在假阴性,现有研究不支持其用于疗效和预后评估; 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌的 直接依据 , 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者 , 应 警惕同时合并肺隐球菌病的可能.
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一、CAP病原学诊断方法选择 3、侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用以下患者： 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； 接受机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本【包括 气管内吸出物（ETA），BALF，防污染毛刷（PSB）等】进 行病原学检查； 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常 规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜 留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮 肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查； 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 （如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者。
CAP病原学诊断
河北医科大学第二医院呼吸内科 祝你平安
一、CAP病原学诊断方法选择 1 、除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗 的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。 2、住院 CAP 患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进 行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年 龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先 期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行 调整时，合理的病原学检查尤为重要。
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
致病原：真菌 说明： 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红染色可用于发现隐球
菌,GMS染色可用于发现人肺孢子菌,KOH浮载剂镜检可以 发现真菌菌丝和孢子,但无法区别菌种; 采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断 的金标准,非无菌标本应注意除外定值或污染; 血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测对除外隐球菌和接合菌以外 的侵袭性真菌感染有一定参考价值;血清或BALF 半乳甘露 聚糖抗原检测对侵袭性曲霉菌感染的诊断有重要参考价值; 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染中可 能存在假阴性,现有研究不支持其用于疗效和预后评估; 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌的 直接依据 , 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者 , 应 警惕同时合并肺隐球菌病的可能.
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一、CAP病原学诊断方法选择 3、侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用以下患者： 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； 接受机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本【包括 气管内吸出物（ETA），BALF，防污染毛刷（PSB）等】进 行病原学检查； 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常 规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜 留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮 肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查； 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 （如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者。
2016年版肺炎指南解读
2015年CARSS耐药监测数据显示：（其中痰标本占41.4%）
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率最高
2015年CARSS耐药监测结果显示，在G-菌中，大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌是最常见细菌，检出率分别达29.9%和19.8%
G-菌 N=1705720株
检出率
大肠 埃希 菌
肺炎 克雷 伯菌
铜绿 假单 胞菌
对于特殊人群（高龄或存在基础疾病患者）： 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更加常见
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.
亚洲CAP患者的主要致病菌分析
成人CAP的病原体仍以肺炎链球菌最常 见，经验性抗菌治疗在任何情况下都应 覆盖肺炎链球菌，并考虑耐药情况
率）4
日本：1.5%（样本量 ：49370例非老年患 者，30天病死率）2
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，
中重度社区获得性肺炎的预后较差
1Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016 2Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39 3Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34 4Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断 第二部分CAP严重程度评估、住院标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)
说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级 a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。
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32
33
治疗：抗菌药物
抗菌药物疗程:
• 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。 军团菌属感染的疗程建议为10-21d • 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床 疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者 住院患者中对初始治疗快速反应的患者 • 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其 治疗疗程会显著延长
重症肺炎的诊断-BTS标准
社区获得性肺炎
指在医院外罹患的感染 性肺炎，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而 在入院后平均潜伏期内 发病的肺炎，其重症者 称重症社区获得性肺炎
医院获得性肺炎
指患者入院时不存在，也 不处于感染潜伏期内，而 于入院48小时后在医院发 生的肺炎，其重症者称重 症医院获得性肺炎
15
16
辅助检查：病原学诊断
痰标本要求
采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本 送检：尽快送检，不得超过2h
病毒分离
1 2
微生物标 本检测
6 5
病毒分离为实验室检测的“金标准”； 从呼吸道样本中分离出流感病毒
血培养标本要求
采集：尽量在抗菌药物治疗前采集， 避免静滴抗菌药物的静脉处采血
真菌的微生物标本及检测
口服常释剂型
限其他抗菌药无效的急 性窦炎、下呼吸道感染、 社区获得性肺炎
注射剂型
中国人社部于2017年2月21日发布了 《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》
治疗：抗菌药物
30
31
治疗：抗菌药物
SCAP及SHAP病原学的特殊性 SCAP
• 如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，军团菌， G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅行史的患 者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染
辅助检查：病原学诊断
血清学抗体检测阳性标准 军团菌抗体检测
通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价 ≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染
壹
贰
肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测
确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4 倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度 持续升高也有诊断价值,这包括CP-IgG>1：512、CT-IgM> 1：64
血，尿， 便常规 降钙素原 （PCT） 生化检查
• •
包括乳酸、肝功能，肾功能，血 糖，电解质，白蛋白等监测指标。 乳酸≧4mmol/L多提示预后不良， 而乳酸持续时间较单次测定值更 能反映预后，建议连续监测[1]。
•
CRP>10 mg/L提示急性炎 症反应，可以用于病情评估 和预后判断。
C反应 蛋白
•
英国胸科协会BTS指南提出将CURB65评分3分以上者视为重症
•
国内2002版[1]《医院获得性肺炎诊断 和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同 SCAP标准，但是HAP 中晚发性发病 （入院>5d、机械通气>4d）和存在 高危因素者，即使不完全符合重症肺 炎诊断标准，亦视为重症
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重症肺炎的诊断-IDSA标准
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叁
病毒检测
检测流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平 恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义
肆
肺炎支原体（MP）检测
• MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、颗粒凝集试验、补体结合试 验、间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体.国内研究显示，颗粒 凝集法的灵敏性可达90%以上,特异性86%以上,显著高于ELISA和冷凝集试验 • 采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增 高或降低），同时MP抗体滴度（补体结合试验）≥1：160对MP感染早期有诊断意义
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真菌检测
• G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连 续2次阳性具有诊断意义 • 血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义 • 半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值，血液标本GM实验（ELISA） 连续2次吸光度指数（GM I）值>0.8或单次GM I值>1.5具有诊断意义
治疗：抗菌药物
细则
合并危重病/脏器功能不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率以 及PK/PD参数以优化抗菌治疗 – 时间依赖性抗菌药物 – 浓度依赖性抗菌药物 – 时间依赖性切抗菌作用持续较长的抗菌药物
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减少莫西沙星医保赔付力度
限其他抗菌药无效的急性窦 炎、下呼吸道感染、社区获 得性肺炎、复杂性腹腔感染
04
重症肺炎的治疗
治疗：抗菌药物
原则
重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治 疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量 覆盖可能的致病菌
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治疗：抗菌药物
阶梯治疗策略
经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。 • 初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类 • 有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或 β-内酰胺+氟喹诺酮
推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原
• 国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20 ％～30％的患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断
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辅助检查：病原学诊断
血清学抗体检测
• 采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升 高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或 以上升高有回顾性诊断意义 • 主要用于非典型病原体抗体（军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原 体）或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定
•
MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异性强
• 国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥ 1: 32。但其敏感件、特异性较差
辅助检查：病原学诊断
血清学抗原检测
病毒抗原检测
• 可做为早期快速诊断的初筛方法，快速 抗原检测方法可采用免疫荧光的方法 • 检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻 咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞）， 使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感， 一般可在数小时以内获得结果 • 其他还有胶体金试验，一般能获得结果 对快速检测结果的解释应结合患者的 流行病史和临床症状综合考虑： • 在非流行期，阳性筛查结果有可能 是假阳性 • 在流行期，阴性的筛选检测结果可 能是假阴性 • 这两种情况均应考虑使用RT-PCR 或病毒分离培养作进一步确认
主要标准
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重症肺炎疾病严重程度评价
重症肺炎病情评估
包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面 临床中评分系统包括
CURB 评分
PSI评分
CPIS评分
Confusion，Urea， Respiratory rate，Blood pressure
pneumonia severity index
HAP
医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia
重症肺炎
VAP
呼吸机相关性肺炎
ventilator associated pneumonia
SP
HCAP
健康护理( 医疗) 相关性肺炎
health care-associated pneumonia
severe pneumonia
美国 IDSA/ATS 制订的重症肺炎判定标准： 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断
次要标准
①气管插管需要机械通气 ②脓毒症休克积极体液复苏 后仍需要血管活性药物 ①呼吸频率≥30次／分, ②Pa02／Fi02≤250mmHg, ③多肺叶浸润, ④意识障碍和／或定向障碍, ⑤血尿素氮≥20mmg/dL, ⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L) ⑦血小板减少症(血小板计数＜100×109 /L） ⑧体温降低(中心体温＜36℃) ⑨低血压需要液体复苏。
检测手段包括传统的真菌涂片、培养技 术。气道分泌物直接镜检，细胞学 检查 有无菌丝，孢子并进行真菌培养
肺泡灌洗
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肺炎支原体分离培养法
MP细胞分离培养法一直被认为是MP 感染诊断的“金标准”
辅助检查：病原学诊断
推荐CURB-65 评分2 分以上肺炎即 均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，35分患者均需进行军团菌尿抗原检测
2016年
中国急诊重症肺炎 临床实践专家共识解读
汇报人：PPT模板
重症肺炎的诊断标准
重症肺炎疾病严重程度评价
目录
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的治疗
重症肺炎治疗后评估及预后
01
重症肺炎的诊断标准
SP病死率高达30-50% CAP
社区获得性肺炎
community-acquired pneumonia
辅助检查：病原学诊断
核酸检测等分子诊断学进展
病毒
• PCR的敏感性和特异性较高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒 感染快速诊断的首选方法。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且 能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6小时内获得结果
肺炎支原体及肺炎衣原体
• 已用于临床，可做为早期快速诊断的重要手段
MODS评分
SOFA评分
APACHE II评分
多脏器功能障碍综合症评分
全身性感染相关性功能衰竭评分
急性生理功能和慢性健康 状况评分系统