可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)精编版

病因和发病机制
早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成 血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分 RPLS病例并无明确的大血管痉挛。
目前大部分赞同高灌注学说，血管自我调节机制通过 小动脉的收缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态， 不受总体血压的影响。血压急速过度升高到一定程度， 会超过自我调节机制的限度，收缩的小动脉受到机体 整体高血压的影响，被迫扩张而造成脑的高灌注状态。 此高灌注压足以破坏血脑屏障，造成液体大分子渗入 间质内，即血管源性水肿。
入院时患者主诉持续性枕部疼痛，起初的头痛与第二 次给予红细胞生成素相关，第三次给予红细胞生成素 头痛加重。血压和神经系统评价均正常。增强颅脑CT 显示枕叶脑室旁梗塞。
病例报告
入院后第5天，患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头 痛，血压升至165/85 mmHg，神经系统检查无定位体 征。头核磁显示双侧枕叶广泛地皮层下白质异常信号 且小脑轻度受累。
直—阵挛性发作为主，可作为首发症状，并可多次发作。 精神异常、意识障碍：包括记忆障碍、注意力不集中、阅
读速度减慢，嗜睡、谵妄，很少昏迷。 视觉障碍：包括偏盲、幻视及皮质盲等。 局灶神经定位体征： 临床症状和神经系统体征通常为可逆的，可在数小时至数
天发生明显缓解。
影像学表现
本病影像学改变的特点为皮质下白质脑水肿，以双侧 顶、枕叶最为多见，其他部位也可出现，按照出现的 频率依次为额叶、颞叶、小脑、丘脑和脑干。通常病 变白质重于灰质，后循环重于前循环。两侧基本对称， 但也可不对称，占位效应轻；
病因和发病机制
血管内皮损伤
血管自我调节机制中小动脉和微小动脉，同时接受肌 源性和神经源性调节器调节。在子癫和移植应用环孢 霉素等药物的病例中，可能存在的内皮毒性物质或抗 体损伤了血管内皮，使其释放血管内皮素、前列腺素 或血栓烷A2等，加重或阻止了小动脉和微小动脉的肌 源性反应，使血浆从毛细血管壁渗出进大脑间质，从 而产生脑水肿。
可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)
reversible posterior leukoencephalopathy syndrome
病例报告
一位56岁的女性患者持续性头痛10天，到急诊就诊。 4个月前诊断为结肠腺癌浸润性转移（网膜和肝脏）， 行乙状结肠切除术，并给予药物化疗（伊立替康、5氟尿嘧啶及甲酚四氢叶酸）。入院前3周，给予红细 胞生成素治疗贫血。
近年来发生在胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、 血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急 性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再 灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统 异常的病例报道。
《新英格兰医学杂志》发表了两封来信和Genentech公司的答复，来信
发病机制尚不十分清楚。目前主要有两种解释：
高血压脑病
高血压脑病于1928年由Oppenheime和Fishberg首 先提出，包括一系列可逆的、由急性血压严重升高引 起的神经系统症状，典型表现为血压急性增高12~48 h 后出现脑功能异常症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐、 意识障碍及视觉异常等。病人收缩压常高于250 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),舒张压高于130 mmHg， 其影像学表现可排除急性脑血管意外。
CT显示等或低密度；MRI显示T1等或低信号、T2高 信号，弥散加权成像（DWI）显示等或低信号，且T2 异常信号区域主要为血管源性水肿而非细胞毒性水肿。
影像学表现
有学者进行DWI以及表观弥散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）的测定，不仅进一步提高 了微小病灶的检出率，而且能与其他性质的疾病进行 鉴别，因为细胞毒性脑水肿在DWI上呈现高信号，在 ADC上呈低信号，而RPLS为血管源性的脑水肿在 DWI上呈现等或低信号，在ADC上呈现高信号。借助 这两种检测序列可区别缺血性脑损伤的细胞毒性水肿 与RPLE的血管性水肿，对疾病的鉴别诊断具有重要 的意义。
1例59岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐
Ozcan等报告，1例52岁高血压和转移
单抗2周1次静滴，共7次。治疗期间病人的
直肠腺癌女患者，已用3个周期化疗
血压始终保持在100/70mmHg左右。静滴
（氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）。
最后一次贝伐单抗8天后病人急诊，表现严
用第1剂贝伐单抗（与第4个周期化疗
轻度出血性卒中，但病人迅速恢复。
含贝伐单抗的联合化疗可使16%的病
Glusker说，至少有82例与化疗及免疫抑制
人出现3级高血压，其可能继发于血管
治疗有关的RPLS文献报告。贝伐单抗的半
痉挛。Ozcan等推测，贝伐单抗可导致
衰期为20天，因此Glusker等认为，该病人
血管痉挛，后者和高血压导致该病人
经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完 全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症。
核磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿的 特点，有助干RPLS的正确诊断。
概况
Hinchey等首先提出RPLS的概念，此后曾被命名为 高血压白质脑病、高灌注白质脑病、后部可逆性脑 白质病、顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征 等。
治疗与预后
本病是一种预后良好的疾病，多数病人可以完全康复 而不遗留神经系统症状体征，但由于患者往往同时具 有严重的基础疾病，早期正确的诊断和鉴别诊断有一 定难度，必须提高对本病的熟悉程度，通过详实的病 史、体格检查和颅脑影像学的综合分析才能得出正确 的结论，有条件的患者还应在4周左右复查头颅MRI。
Neuroradiology (2001) 43: 1059-1062
腹痛1周后，患者出现数次全面性痫性发 作、幻觉、意识状态亦呈进行性恶化；
Kupferschmidt等推测：急性间歇性卟 图1A. 轴位T2像见双侧皮层、皮层下高信号病灶。啉可病能急会性导发致作脑时内，一亚氧铁化血氮红生素成严减重少缺，乏从，
报告了2例癌症病人在用贝伐单抗后出现了RPLS。（N Engl J Med 2006，354：980）如病人出现可逆性后脑白质病综合征（RPLS）应停 用贝伐单抗（bevacizumab，vastin），后者是一种抑制血管内皮细胞生 长因子（VEGF）的单克隆抗体。
美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了 在另一封信中，美国威斯康星医学院
Hinchey等首次报道了15例病人，其中7例接受免疫 抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，3例子痫,4例高 血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，3例血 压正常。
病因和发病机制
最常见的病因是高血压脑病，尤其易发生在高血压性 肾功能衰竭的患者（如尿毒症），妊娠或产褥期有惊 厥发作者次之。
发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞 毒性药物（如环孢毒素 A、他克莫司/ FK-506、 α-干 扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成 素）及药物戒断(特别是可乐宁)有关。
治疗：停止红细胞生成素，控制血压，口服尼莫地平。 10天后，患者症状完全消失，复查头核磁枕叶异常信 号基本完全消失。
如何诊断？
病例报告
a：核磁Flair像
b：核磁T2像
治疗后10天复查
概况
Hinchey等1996年首先报道的。以其病变部位和可逆 性的特点来命名的。
一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的 综合征，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发 作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影 像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区。
重嗜睡，体检基本正常，血压168/88 mm
同时应用）后16小时出现急性双眼视
Hg。神经系统检查发现皮质盲和病理反射。 力丧失、头痛和意识模糊，血压172

脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质病， /100 mmHg。病人的临床表现和影像
病人1个多月前的MRI是正常的。尽管有
学检查结果完全符合RPLS。Ozcan说，
鉴别诊断
脱髓鞘疾病：
多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、进行性多灶性白质脑病等。脱髓鞘脑病往往具有 一些特征性的影像学表现，如颅内多发、对称、类圆形病灶。但对于部分表现并不典 型的病例，必须结合临床病史、症状体征和脑脊液的实验室检查鉴别。
病毒性脑炎：
多伴有发热的全身症状，病灶多累及大脑皮质额颞叶，癫痫的症状较为突出且顽固， 脑电图、脑脊液实验室检查等多可提供阳性证据。
治疗与预后
早期诊断是治疗的要害，本病早期为可逆性的血管源 性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞 进一步损害而不可逆的变性死亡。治疗措施主要包括：
积极控制高血压：强调在数小时之内将血压降至正常 水平以内，这一点与脑梗死早期需要维持一定水平血 压以保证脑的灌注压有所不同，降压药物的选择目前 没有太多的临床证据，各种文献报道中一般多采用 CCB、ACEI以及中枢性降压药，较少报道采用β受体 阻滞剂；
病理
由于RPLS是一类预后相对良好的疾病，目前还缺乏 细致的病理研究，多数研究都是通过现代影像学技术 进行的。
只有少数研究描述了部分高血压脑病和妊娠子痫病人 尸检的病理检查结果，显示脑内病变部位出现裂隙状 水肿、微出血灶以及动脉管壁的纤维蛋白样坏死，没 有发现明确的梗死病理证据。
临床表现
基础疾病：恶性高血压、子痫、恶性肿瘤、器官移植等。 颅高压症状：头痛，恶心呕吐，视神经乳头水肿。 癫痫发作：通常在病程早期发作，发作形式以全面性强
的RPLS与贝伐单抗有关。他们推测这可能
发生RPLS。经停用贝伐单抗和严格控
与VEGF抑制剂对血脑屏障的作用有关。
制血压，病人视力很快恢复。
可逆性后部白质脑病MRI表 现相似的急性间歇性卟啉病
Utz, B. Kinkel, J. P. Hedde et al.MR imaging of acute intermittent porphyria mimicking reversible posterior leukoencephalopathy syndrome N.