现场勘察记录表
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现场勘察记录表
4.应采取的安全措施：
高空作业时，需有相应的安全措施，临近带电体工作时必须保持足够的安全距离，带电体与工作区域用硬质安全围栏分开，并设专人监护。
5.附图与说明：
见附页
6.需增加的工作内容：
无
记录人：勘察日期:年月日时分至日时分
附录J.现场勘察记录表
（规范性附录）
勘查组织单位
勘察单位
编号
勘察负责人
勘察人员
勘察的变电站：
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：
现场勘察内容
1.需要停电的范围:
安装设备时，设备不需Байду номын сангаас停电。
2.保留的带电部位:
安装时保留的带电部位无。
3.作业现场的条件、环境及其他危险点:
工作时相应的安全措施及保护措施，需做好高处坠落和触电防护措施。
高空作业时，需有相应的安全措施，临近带电体工作时必须保持足够的安全距离，带电体与工作区域用硬质安全围栏分开，并设专人监护。
5.附图与说明：
见附页
6.需增加的工作内容：
无
记录人：勘察日期:年月日时分至日时分
附录J.现场勘察记录表
（规范性附录）
勘查组织单位
勘察单位
编号
勘察负责人
勘察人员
勘察的变电站：
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：
现场勘察内容
1.需要停电的范围:
安装设备时，设备不需Байду номын сангаас停电。
2.保留的带电部位:
安装时保留的带电部位无。
3.作业现场的条件、环境及其他危险点:
工作时相应的安全措施及保护措施，需做好高处坠落和触电防护措施。
工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表(模板)
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
办公楼维修单的现场勘察记录表
办公楼维修单的现场勘察记录表
一、维修内容概述
1. 维修办公楼内部墙面的破损。
2. 更换办公室损坏的灯具。
3. 检查和修理空调系统。
二、损坏程度描述
1. 墙面：多处出现裂痕，部分区域有涂料脱落现象。
2. 灯具：部分办公室的灯具不亮，需要更换。
3. 空调系统：制冷效果不佳，需要检查修理。
三、维修部位细项
1. 墙面：包括办公室内墙面、走廊墙面等。
2. 灯具：涉及多个办公室的灯具更换。
3. 空调系统：包括冷凝器、蒸发器、压缩机等部件的检查和修理。
四、维修材料需求
1. 墙面：需要购买涂料、滚筒刷、砂纸等材料。
2. 灯具：需要购买与原有灯具相匹配的灯泡或灯具设备。
3. 空调系统：根据检查结果，可能需要更换相应的零部件。
五、所需工时和人力
1. 墙面：预计需要2名工人，工作2天完成。
2. 灯具：预计需要1名工人，工作1天完成。
3. 空调系统：预计需要3名工人，工作3天完成。
六、安全注意事项
1. 墙面维修时，需确保涂料无毒无害，避免对员工造成伤害。
2. 灯具更换时，需确保电源已关闭，避免触电事故。
3. 空调系统维修时，需确保操作符合安全规范，避免发生意外事故。
七、其他相关备注信息
1. 在进行维修前，需确保办公楼内的文件和物品已妥善安置，避免在维修过程中造成损坏。
2. 对于墙面和灯具的维修，需确保不影响办公楼的正常运营，尽量选择在工作时间外进行维修。
现场查勘记录表(土地)
基本情况调查表
填表说明：现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
区域及个别条件调查表
宗地名称：现场勘查人：土地估价师证号：
填表说明：
1.此表分宗地填写，每宗地1份。
2.现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
3.此表中○表示供选择的方式，可在其中划钩选择。
4.其他供选择的文字也可用划钩选择。
基础设施情况调查表
宗地名称：现场勘查人：土地估价师证号：
填表说明：
1.此表分宗地填写，每宗地1份。
2.现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
3.此表中○表示供选择的方式，可在其中划钩选择。
4.其他供选择的文字也可用划钩选择。
现场勘察记录表终
现场勘察记录表
房屋位置
项目名称
房屋建成时间
建筑面积㎡
建筑结构
所在楼层/总楼层：/层
现状用途
层高米
梁底标高
建筑整体概况
使用单位需求
项目
基本状况
使用现状
监控系统
110报警系统摄像头监控其他
正常破损无法使用
给排水系统
需要不需要
进水位置：
正常破损无法使用
排水管位置：
供电系统
配电箱独立电表
空气开关
配电箱位置：
正常破损无法使用
照明系统
可ห้องสมุดไป่ตู้旧程度：
正常破损无法使用
空调系统
中央空调独立空调无
空调室外机位置：
正常破损无法使用
消防系统
消防栓灭火器自动喷淋烟感报警无
正常破损无法使用
弱电系统
接地位置：
营业厅原机房尺寸及原设备尺寸：
营业厅金库保险箱原尺寸长宽高
营业厅机房原配电箱位置：
营业厅门头高度长度
装修情况
外墙
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
内墙
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
顶棚
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
房间地面
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
门
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
柱
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
窗
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
备注
房屋位置
项目名称
房屋建成时间
建筑面积㎡
建筑结构
所在楼层/总楼层：/层
现状用途
层高米
梁底标高
建筑整体概况
使用单位需求
项目
基本状况
使用现状
监控系统
110报警系统摄像头监控其他
正常破损无法使用
给排水系统
需要不需要
进水位置：
正常破损无法使用
排水管位置：
供电系统
配电箱独立电表
空气开关
配电箱位置：
正常破损无法使用
照明系统
可ห้องสมุดไป่ตู้旧程度：
正常破损无法使用
空调系统
中央空调独立空调无
空调室外机位置：
正常破损无法使用
消防系统
消防栓灭火器自动喷淋烟感报警无
正常破损无法使用
弱电系统
接地位置：
营业厅原机房尺寸及原设备尺寸：
营业厅金库保险箱原尺寸长宽高
营业厅机房原配电箱位置：
营业厅门头高度长度
装修情况
外墙
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
内墙
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
顶棚
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
房间地面
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
门
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
柱
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
窗
□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
备注
综合布线系统设计现场勘察记录表
是否有影响弱电施工的其他人为因素
楼层总数
楼高
图示房间号是否已确定不变
弱电间位置（房间编号、楼号、楼层）
弱电间是否使用防静电地板
静电地板高度
是否有吊顶
弱电间面积
弱电间是否有语音及数据之外的弱电系统
甲方对隐蔽性有无具体要求
甲方对管道布置有无具体要求（管道大小、房间容纳条数、在房间内的位置、在弱电间的位置、在桥架上的位置）
施工现场信息点布局是否有一致性
水平系统最短与最长距离
预留管道是否符合施工要求
水平、干线走线中有无强干扰源
线缆计划经过途中有无高温、振动、腐蚀、水浸、挤压、粉尘等等这些区域，能否避开
甲方是否有独立的网络中心机房
机房和各水平弱电间是否在同一栋楼
甲方弱电间现是否有网络通信设备
单个弱电间信息点总数最小和最大
是否存在特殊如党政、财务网等需要物理隔离的
是否对房间内不同网络的点数有要求
其他常驻施工队联系方式
线材供应商联系人、联系方式
强电施工队联系人、联系方式
装饰装修队联系人、联系方式
甲方委派监理联系人、联系方式
甲方项目负责人、联系方式
综合布线系统设计现场勘察记录表
（安防监控、LED大屏、无线覆盖、会议系统、门禁系统、数字广播等）
甲方单位
施工队伍
乙方负责人
勘察日期
勘察次数
第次
现场勘察情况登记
是否有施工场地CAD原图
信息点总数
数字广播点总数（个）
是否确认过CAD图纸正确性
网络点总数（个）
教学摄像点总数（个）
是否对修改部分记录
安防监控总数（个）
语言电话点总数
弱电间个数
投影点总数（个）
楼层总数
楼高
图示房间号是否已确定不变
弱电间位置（房间编号、楼号、楼层）
弱电间是否使用防静电地板
静电地板高度
是否有吊顶
弱电间面积
弱电间是否有语音及数据之外的弱电系统
甲方对隐蔽性有无具体要求
甲方对管道布置有无具体要求（管道大小、房间容纳条数、在房间内的位置、在弱电间的位置、在桥架上的位置）
施工现场信息点布局是否有一致性
水平系统最短与最长距离
预留管道是否符合施工要求
水平、干线走线中有无强干扰源
线缆计划经过途中有无高温、振动、腐蚀、水浸、挤压、粉尘等等这些区域，能否避开
甲方是否有独立的网络中心机房
机房和各水平弱电间是否在同一栋楼
甲方弱电间现是否有网络通信设备
单个弱电间信息点总数最小和最大
是否存在特殊如党政、财务网等需要物理隔离的
是否对房间内不同网络的点数有要求
其他常驻施工队联系方式
线材供应商联系人、联系方式
强电施工队联系人、联系方式
装饰装修队联系人、联系方式
甲方委派监理联系人、联系方式
甲方项目负责人、联系方式
综合布线系统设计现场勘察记录表
（安防监控、LED大屏、无线覆盖、会议系统、门禁系统、数字广播等）
甲方单位
施工队伍
乙方负责人
勘察日期
勘察次数
第次
现场勘察情况登记
是否有施工场地CAD原图
信息点总数
数字广播点总数（个）
是否确认过CAD图纸正确性
网络点总数（个）
教学摄像点总数（个）
是否对修改部分记录
安防监控总数（个）
语言电话点总数
弱电间个数
投影点总数（个）
工程现场勘察记录表
注意事项：
1
2
3
4
5
6
7图纸标示的新风机、排烟机和泄压阀安装位置是否合适，新风口、排烟口、消防泄压阀如何开孔，对外墙有没有影响。
机房外部网络从哪里接入，什么时间接入，是否需要预留孔洞，需要明确。
大楼接地点的位置在哪里。
确定消防主机安装位置，消防信号线敷设路径。
是否有拆除事项，有哪些内容；是否有门洞封堵、开门洞、找平事项；垃圾处理和堆放场地在哪里，是否有垂直运输条件等。
现场预测这些工作的时间，考虑对工期的影响。
确定精密空调室内机和室外机的安装位置，空调进水和排水安装路由，铜管敷设路由，墙面地面开孔位置，是否需要预留。
机房市电配电总电源线从哪里接入，什么时间接入，是否对工期有影响。
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安全评价项目现场勘察记录表
企业名称
现场勘察人员
企业陪同人员
职务
现场勘察记录：
1、厂区周边相邻企业或居民区情况
场所设施
相邻企业或居民区、村庄、铁路、公路名称
距离(m)
备 注
名称
方位
被
评
价
单
位
南
东
东北
西
西南
西
西北
南
南
北
北
备注：特别注意本项目的甲、乙类装置、厂房、储罐、仓库与厂外的锅炉及烟囱、架空电力线、架空通信线、变配电设施、甲乙类装置等之间的距离，要逐一实测并记录。
周边建(构)筑物
距离(m)
耐火等级(墙、屋顶材质)
方位
建(构)筑物名称
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
备注：厂区内部主要建(构)筑物之间距离要求实测并详细记录。特别注意甲、乙类装置、厂房、储罐、仓库与办公楼、控制室、锅炉房、配电室等之间的距离，要逐一实测并记录。各建(构)筑物的耐火等级是否符合要求，特别是甲、乙厂房的屋顶是否有用可燃木质材料搭建。
气体检测器安装情况
主要甲乙类车间、仓库、装置区名称
可燃、有毒气体检测器名称
规格型号
防爆型号
数量
是否有现场声光报警
安装高度
可燃气体检测器
有毒气体检测器
甲乙类装置、厂房、储罐、仓库应详细勘查爆炸危险区域内的电气设备情况：电线是否穿管敷设，配电箱、控制柜、电机、插座、开关、灯具、可燃、有毒气体检测报警器是否使用防爆型，各电气的防爆型号要逐一勘查，并记录。可燃、有毒气体检测报警器的安装位置、高度，都要逐一核实，并记录。
名称
储存方式
日常最大储存量(t)
备注
问题记录：
6、消防
(1)消防验收时间及结论
(2)消防设施配置情况
消防水池：长m，宽m，深m，容积m3。
事故水池：长m，宽m，深m，容积m3。
消防泵：型号，扬程m， 流量L/s；
其他消防设施配置情况：
室外消火栓：
室内消火栓：
各作业场所灭火器配置情况：
主要问题，应逐条列出：
提示：通风设施是否已查看□，是否已拍照□。
9、企业概况
(1)公司人数
组织机构和人员及岗位设置(包括安全培训资格证书的获得情况)
公司总人数：
负责人培训情况：
安全培训证书人数(总人数的2%)：
(2)企业规模
(3)安全生产投入情况(包括企业风险抵押金、员工工伤保险、安全资金提取建账等情况)
(4)特种作业岗位(特种作业岗位人员名单和取证情况台帐)
作业人员是否高中以上学历：
其他
重大危险源装置
是否构成重大危险源：
重大危险源装置和储罐区是否装设DCS自动化控制系统：
DCS自动化控制系统是否经验收合格：
作业人员是否高中以上学历：
其他
主要设备情况
主要设备名称
规格型号
数量
(台)
操作条件
介质
材质
是否特种设备
温度(℃)
压力(MPa)
主要管道名称
管径
长度
温度(℃)
主要作业场所的消防设施是否已查看□，是否已拍照□。
7、环境评估结论：
是否有环评批复：环评确定的卫生防护距离：
8、公用工程
(1)供配电
供电单位： 供电负荷：
变压器型号、数量：
发电机型号、数量：
本项目年用电量：kWh； 本项目设备总功率：kW。
配电室：有无通排风设施： 是否已防蛇鼠进入设施：
电缆沟是否有盖板： 门口是否有挡鼠板： 有无灭火器：
(7)职工职业卫生健康体检情况
(8)劳动防护用品配置名称、发放情况
(9)其它
11、其它方面需要说明的问题
被评价单位现场陪同人员确认签字：
被评价单位(盖章)
年月日
配电室的门是否向外开启： 通往高压配电室的门是否为双向开启：
其他问题，应逐项记录：
提示：主要供配电设施是否已查看□，是否已拍照□。
(3)供热
供热设施：
锅炉型号，数量：
型号：，温度：，额定压力，额定功率t/h
主要问题，应逐项记录：
提示：供热设施是否已查看□，是否已拍照□。
(4)制冷
制冷装置名称、规格型号：
(5)两重点一重大装置作业清单：人员的取证情况，作业人员学历情况
危险化工工艺操作人员为特种作业人员，是否取证：
两重点一重大装置的操作人员，是否为高中以上学历：
10、安全管理
(1)安全生产责任制的建立情况
(2)安全管理制度
(3)岗位安全操作规程
(4)应急救援预案
(5)防雷防静电的检测情况
(6)有毒有害场所的检测检验情况
提示：有无木质可燃材料屋顶是否已检查□；厂房、仓库的门的朝内是否已检查□；
甲乙类装置、厂房、储罐、仓库等与周边建(构)筑物的距离是否已实测□；
总平面布置、主要建(构)筑物、现场不合格问题等是否已拍照□。
总平面布置简图(另附页)：
主要问题，应逐条列出：
3、工艺流程及设备设施情况
详细了解企业的工艺流程过程及主要设备设施情况，并进行记录。
主要生产工艺流程简图(可另附页)
重点监管的危险化工工艺
是否有重点监管的危险化工工艺：
是否装设DCS自动化控制系统：
DCS自动化控制系统是否经验收合格：
作业人员是否高中以上学历：
其他
重点监管的危险化学品装置
是否有重点监管的危险化学品装置：
是否装设DCS自动化控制系统：
DCS自动化控制系统是否经验收合格：
提示：甲乙类装置、厂房、储罐、仓库，爆炸危险区域内的电气设备情况是否已详细勘查：配电箱□、控制柜□、电机□、插座□、开关□、灯具□主要防爆电器的设备型号是否已拍照□
电线是否穿管敷设是否已查看□是否已拍照□
可燃、有毒气体检测报警器是否已核实并记录□是否已拍照□。
主要问题，应逐条列出：
5、危险化学品名称及最大储存量
压力(MPa)
介质
材质
备注
勘查过程中，要详细了解企业的工艺流程过程，要详细记录。每个工艺过程有哪些主要设备，设备的型号、数量、操作条件等，要逐一了解、核实并记录。
提示：主要工艺流程是否明确□ 各工序主要设备是否明确□ 主要储存设施是否明确□ 主要设备的型号、数量、操作条件等是否明确□ 主要特种设备是否明确□
制冷剂：
液氨制冷装置区：
是否满足防爆要求： 电气防爆型号是否已统计：
是否装设氨气的有毒气体检测报警器：
其他：
提示：制冷系统是否已查看□，是否已拍照□。
(5)空压
空压机型号、数量：
压缩空气储罐型号、数量：
其他：
提示：空压系统是否已查看□，是否已拍照□。
(6)通风
主要厂房、仓库是否有通风设施：
甲乙类场所是否为防爆型通风设施：
提示：有无架空电力线□；有无架空通信线□；有无明火设施□；有无居民区□；有无变配电设施□；有无甲乙类装置□；其他敏感建筑。
周边情况是否已拍照□。
周边关系简图(另附页)：
主要问题，应逐条列出：
2、总平面布置及建(构)筑物情况
厂区内部主要建(构)筑物之间距离要求实测并详细记录。
总平面布置情况
主要厂房、仓库、装置等建(构)筑物名称
主要设备及安全设施是否已拍照 □
4、防爆电气使用情况，可燃、有毒气体检测报警器安装情况
对于甲乙类爆炸危险区域内的防爆电器的使用情况，可燃、有毒气体检测器的安装情况，要逐一详细查看，并记录。
防爆电气情况
主要甲乙类车间、仓库、装置区名称
电气名称
是否防爆
防爆型号
电线是否穿管
电机
开关
配电箱
照明(含应急照明)
企业名称
现场勘察人员
企业陪同人员
职务
现场勘察记录：
1、厂区周边相邻企业或居民区情况
场所设施
相邻企业或居民区、村庄、铁路、公路名称
距离(m)
备 注
名称
方位
被
评
价
单
位
南
东
东北
西
西南
西
西北
南
南
北
北
备注：特别注意本项目的甲、乙类装置、厂房、储罐、仓库与厂外的锅炉及烟囱、架空电力线、架空通信线、变配电设施、甲乙类装置等之间的距离，要逐一实测并记录。
周边建(构)筑物
距离(m)
耐火等级(墙、屋顶材质)
方位
建(构)筑物名称
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
备注：厂区内部主要建(构)筑物之间距离要求实测并详细记录。特别注意甲、乙类装置、厂房、储罐、仓库与办公楼、控制室、锅炉房、配电室等之间的距离，要逐一实测并记录。各建(构)筑物的耐火等级是否符合要求，特别是甲、乙厂房的屋顶是否有用可燃木质材料搭建。
气体检测器安装情况
主要甲乙类车间、仓库、装置区名称
可燃、有毒气体检测器名称
规格型号
防爆型号
数量
是否有现场声光报警
安装高度
可燃气体检测器
有毒气体检测器
甲乙类装置、厂房、储罐、仓库应详细勘查爆炸危险区域内的电气设备情况：电线是否穿管敷设，配电箱、控制柜、电机、插座、开关、灯具、可燃、有毒气体检测报警器是否使用防爆型，各电气的防爆型号要逐一勘查，并记录。可燃、有毒气体检测报警器的安装位置、高度，都要逐一核实，并记录。
名称
储存方式
日常最大储存量(t)
备注
问题记录：
6、消防
(1)消防验收时间及结论
(2)消防设施配置情况
消防水池：长m，宽m，深m，容积m3。
事故水池：长m，宽m，深m，容积m3。
消防泵：型号，扬程m， 流量L/s；
其他消防设施配置情况：
室外消火栓：
室内消火栓：
各作业场所灭火器配置情况：
主要问题，应逐条列出：
提示：通风设施是否已查看□，是否已拍照□。
9、企业概况
(1)公司人数
组织机构和人员及岗位设置(包括安全培训资格证书的获得情况)
公司总人数：
负责人培训情况：
安全培训证书人数(总人数的2%)：
(2)企业规模
(3)安全生产投入情况(包括企业风险抵押金、员工工伤保险、安全资金提取建账等情况)
(4)特种作业岗位(特种作业岗位人员名单和取证情况台帐)
作业人员是否高中以上学历：
其他
重大危险源装置
是否构成重大危险源：
重大危险源装置和储罐区是否装设DCS自动化控制系统：
DCS自动化控制系统是否经验收合格：
作业人员是否高中以上学历：
其他
主要设备情况
主要设备名称
规格型号
数量
(台)
操作条件
介质
材质
是否特种设备
温度(℃)
压力(MPa)
主要管道名称
管径
长度
温度(℃)
主要作业场所的消防设施是否已查看□，是否已拍照□。
7、环境评估结论：
是否有环评批复：环评确定的卫生防护距离：
8、公用工程
(1)供配电
供电单位： 供电负荷：
变压器型号、数量：
发电机型号、数量：
本项目年用电量：kWh； 本项目设备总功率：kW。
配电室：有无通排风设施： 是否已防蛇鼠进入设施：
电缆沟是否有盖板： 门口是否有挡鼠板： 有无灭火器：
(7)职工职业卫生健康体检情况
(8)劳动防护用品配置名称、发放情况
(9)其它
11、其它方面需要说明的问题
被评价单位现场陪同人员确认签字：
被评价单位(盖章)
年月日
配电室的门是否向外开启： 通往高压配电室的门是否为双向开启：
其他问题，应逐项记录：
提示：主要供配电设施是否已查看□，是否已拍照□。
(3)供热
供热设施：
锅炉型号，数量：
型号：，温度：，额定压力，额定功率t/h
主要问题，应逐项记录：
提示：供热设施是否已查看□，是否已拍照□。
(4)制冷
制冷装置名称、规格型号：
(5)两重点一重大装置作业清单：人员的取证情况，作业人员学历情况
危险化工工艺操作人员为特种作业人员，是否取证：
两重点一重大装置的操作人员，是否为高中以上学历：
10、安全管理
(1)安全生产责任制的建立情况
(2)安全管理制度
(3)岗位安全操作规程
(4)应急救援预案
(5)防雷防静电的检测情况
(6)有毒有害场所的检测检验情况
提示：有无木质可燃材料屋顶是否已检查□；厂房、仓库的门的朝内是否已检查□；
甲乙类装置、厂房、储罐、仓库等与周边建(构)筑物的距离是否已实测□；
总平面布置、主要建(构)筑物、现场不合格问题等是否已拍照□。
总平面布置简图(另附页)：
主要问题，应逐条列出：
3、工艺流程及设备设施情况
详细了解企业的工艺流程过程及主要设备设施情况，并进行记录。
主要生产工艺流程简图(可另附页)
重点监管的危险化工工艺
是否有重点监管的危险化工工艺：
是否装设DCS自动化控制系统：
DCS自动化控制系统是否经验收合格：
作业人员是否高中以上学历：
其他
重点监管的危险化学品装置
是否有重点监管的危险化学品装置：
是否装设DCS自动化控制系统：
DCS自动化控制系统是否经验收合格：
提示：甲乙类装置、厂房、储罐、仓库，爆炸危险区域内的电气设备情况是否已详细勘查：配电箱□、控制柜□、电机□、插座□、开关□、灯具□主要防爆电器的设备型号是否已拍照□
电线是否穿管敷设是否已查看□是否已拍照□
可燃、有毒气体检测报警器是否已核实并记录□是否已拍照□。
主要问题，应逐条列出：
5、危险化学品名称及最大储存量
压力(MPa)
介质
材质
备注
勘查过程中，要详细了解企业的工艺流程过程，要详细记录。每个工艺过程有哪些主要设备，设备的型号、数量、操作条件等，要逐一了解、核实并记录。
提示：主要工艺流程是否明确□ 各工序主要设备是否明确□ 主要储存设施是否明确□ 主要设备的型号、数量、操作条件等是否明确□ 主要特种设备是否明确□
制冷剂：
液氨制冷装置区：
是否满足防爆要求： 电气防爆型号是否已统计：
是否装设氨气的有毒气体检测报警器：
其他：
提示：制冷系统是否已查看□，是否已拍照□。
(5)空压
空压机型号、数量：
压缩空气储罐型号、数量：
其他：
提示：空压系统是否已查看□，是否已拍照□。
(6)通风
主要厂房、仓库是否有通风设施：
甲乙类场所是否为防爆型通风设施：
提示：有无架空电力线□；有无架空通信线□；有无明火设施□；有无居民区□；有无变配电设施□；有无甲乙类装置□；其他敏感建筑。
周边情况是否已拍照□。
周边关系简图(另附页)：
主要问题，应逐条列出：
2、总平面布置及建(构)筑物情况
厂区内部主要建(构)筑物之间距离要求实测并详细记录。
总平面布置情况
主要厂房、仓库、装置等建(构)筑物名称
主要设备及安全设施是否已拍照 □
4、防爆电气使用情况，可燃、有毒气体检测报警器安装情况
对于甲乙类爆炸危险区域内的防爆电器的使用情况，可燃、有毒气体检测器的安装情况，要逐一详细查看，并记录。
防爆电气情况
主要甲乙类车间、仓库、装置区名称
电气名称
是否防爆
防爆型号
电线是否穿管
电机
开关
配电箱
照明(含应急照明)