肺结核讲课

• 为结核分枝杆菌进入血液循环所致。根据 结核分枝杆菌侵入血液循环的途径、数量、 次数和机体的反应，可分为急性粟粒型肺 结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。
急性粟粒型
• 大量结核菌一次或短期内多次播散到肺部。 以儿童及青少年多见，发病急，临床症状 重。 • 病人多有不同程度的发热、疲倦等结核中 毒症状，部分有高热、寒战
小结
肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征 的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗 出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核 的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少 ”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙 化、少肿块、少堆聚、少增强。
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肺结核
杨洋 09影像
肺结核的概述
• 定义：肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所 引起的一种常见的慢性传染性疾病。 • 结核病的传染源是痰里查出结核分枝杆菌 的患者，传染性的大小取决于痰内菌量的 多少，主要感染途径是呼吸道感染，主要 方式为飞沫传播。
肺结核的概述
• 结核病的发病分为两大类：即初染性肺结 核和继发性肺结核。结核病是一种特异性 炎症，病理上由渗出、增殖、干酪、纤维 化或钙化等不同改变组成，但以一种病理 改变为主。
影像学表现
• 干酪性肺炎 X线 肺叶或肺段分布者为大片状影伴虫蚀样 空洞 可伴支气管播散灶 小叶性者两肺散在小叶性病变伴虫蚀样 空洞
干酪性肺炎
CT
• 大叶性干酪性肺炎表现为肺叶或肺段的 致密影，其中见低密度虫蚀样空洞。
• 小叶性干酪性肺炎为血行或支气管播散 发展而来，为两肺分散的小叶性致密影， 分布广，可融合，与大叶性并存。
• 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内 或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁 和胸膜下 • 可融合较大的结节影 • 可伴有小的肺泡性渗出病变
双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样
三均匀-- 分布 大小 密度
CT表现 • 大小一致，密度相似、双肺弥漫性均匀性分布 的粟粒状结节，密度较高，边缘不规则
Байду номын сангаас
• 弥漫性多形性病变（如斑点、斑片、结节 及空洞等），越近肺尖病变密度越高，钙 化纤维化越显著。
四、结核性胸膜炎Ⅳ型 多见于儿童和青少年，为五类结核中较 少的一种类型,可单独存在或与肺结核并存。 常见症状为低热、胸痛、胸闷憋气。 病因 （1）肺结核病的直接蔓延 （2）淋巴行播散 （3）结核菌的血行播散 （4）机体变态反应增强
左上 肺结 核球 钙化
结核球
CT
干酪样病变被纤维组织包裹而形成。
• 2~3cm的圆或椭圆形的球形病变。
• 密度较高，内可见成层的环形或散在点状钙化。
• 边缘光整，邻近见到纤维条影及散在的增殖病
灶—卫星病灶。
• 结核球内有时可以见到偏心或半月形空洞。
左肺上叶浸润型肺结核并结核球形成。 肺窗像（A）见左肺上叶纤维索条状及团 块样密度增高影，纵隔窗像（B）见左肺 上叶2个钙化性病灶，为结核球
• 进展期： 新发现活动性病变 病变较前增大增多 新出现空洞或空洞增大 痰内结核菌阳性 以上任意一项都属进展期
• 好转期： 病变较前缩小；空洞闭合或缩小；痰菌转 阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检 查。 • 稳定期： 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月 以上阴性；空洞仍存在，痰菌连续阴性一年 以上属于临床治愈。再2年连续阴性则为临床 痊愈。
影像学表现
3、空洞为主型 X线： 厚壁空洞 广泛纤维化 支气管播散灶 钙化
垂柳征
由于广泛的 纤维收缩， 常使同侧肺 门上提，肺 纹理垂直向 下呈垂柳状。
CT： • 坏死物经支气管排除后形成空洞 • 形态结构多样小圆形空洞最常见，其次为 不规则性空洞，少数为大空洞。
• 多数空洞内缘光滑，无液平，洞壁较薄
• 少数洞壁较厚，内缘不规则，为干酪样坏 死物
慢性纤维空洞。右肺上叶斑片、条索状高 密度影，并可见一薄壁偏心空洞。
继发性肺结核诊断要点
• 结合临床，单一的CT征象都无特异性 • 尖后段、背段多发性小片状或/和结节状病灶， 伴小空洞、斑点状钙化及索条状纤维等
• 结节或肿块边界清楚，成层状或弥漫性斑 点状强化，密度高而不均。
影像学表现 2）胸膜肥厚粘连：均匀性增厚、不规则增 厚，常伴有粘连与钙化
影像学表现 3）胸膜外脂肪层改变：胸膜外脂肪层代偿性 增厚，无浸润性改变
诊断与鉴别诊断 • 胸腔积液与胸膜肥厚无诊断特异性，不能与 转移瘤及其他胸膜炎鉴别 • 胸膜广泛钙化及胸膜外脂肪层增厚有助于结 核性胸膜炎的诊断
五、其他肺外结核Ⅴ型
诊断要点——亚急性或慢性型
• 上中肺野较多，散在分布 • 大小、密度、分布不均 • 越近肺尖密度越高
三、继发性肺结核Ⅲ型
是最为常见的一种类型 • 已静止的原发灶重新活动或外源性再感染 • 临床症状 可无症状，轻度结核中毒症状， 以至高热、寒战、咳嗽、胸闷、憋气等， 痰菌阳性。
1、渗出浸润为主型 2、干酪为主型（包括结核球和干酪性肺炎） 3、空洞为主型
肺结核的概述
肺内基本病变性质
{
渗出性病变 增殖性病变 变质性病变
在肺内的演变取决于
{
结核菌的数量
结核菌的毒力 机体的抵抗力
临床表现
• 可无任何临床症状。 • 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 • 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、 消瘦及盗汗。 • 伴随肺外症状：相应部位临床表现。
肺结核依病程可分为进展期、好转期和稳定 期三期。
结核性胸膜炎。胸部正位片 示右侧胸腔中量积液
大量积液
叶间积液
叶间积液
包裹性积液
影像学表现
早期CT检查无异常。CT纵隔窗能敏感显 示胸水或肥厚的胸膜呈弧线状较高密度 影。
影像学表现
1）胸腔积液：CT较易显示游离性积液，及肺被 压迫形成不同程度的肺不张。膈倒转。液间积 液，包裹性积液CT也能清楚显示。
亚急性血行播散型肺结核
亚急性血行播散型肺结核
MRI
• 两中上肺可见的小结节影，信号有差异， 以中等信号为主，一般不用于本病检查。
诊断要点——粟粒性肺结核
• 两肺弥漫性大小、密度相似，均匀分布的 微结节灶 • 密度高边缘不规则，伴结核中毒症状
鉴别-----肺转移性腺癌 • 鉴别要点：结节边缘光滑，分布以中下肺 为主。
• 在肺门及纵隔旁见到圆形或结节形影，突向肺内外缘 呈半圆形或分叶状，边界清楚，常有多少不等的斑点 状钙化。 • 淋巴结肿大的同时伴淋巴结周围炎，见肺门影增大、 模糊、边界不清。肿大的淋巴结压迫支气管可引起肺 不张。
• 对于CT平扫难于确定的肿大淋巴结，应用 CT增强检查可明确显示
呈环状强 化、或不 强化
1、原发综合征（以下三者合称原发综合征） （1）原发病灶：上肺下部或下肺上部于胸膜 下密度较高，边缘模糊的片状阴影。
（2）淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结之间 的索条状高密度影。
（3）淋巴结炎：纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块 样增大。
影像学表现
X线： • 原发病灶表现为云絮状或类圆形密度增高 影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或 大片状密度增高影，边缘模糊不清，多见 于上叶的下部或下叶上部靠近胸膜处。 • 肺门或纵膈淋巴结肿大表现为突出于正常 组织轮廓的结节影。 • 自原发病灶引向肿大淋巴结的淋巴管炎， 表现为一条或数条较模糊的条索状高密度 影。
急性粟粒性肺结核。CT肺窗像示双肺野 满布小点状结节影，“三均匀”
急性粟粒性肺结核
亚急性或慢性血行播散型
• 少量结核菌多次反复进入血流引起。一般 成人多见，临床症状也不重。
亚急性或慢性血行播散型肺结核
• 典型征象 三不均匀，大小不均、密度 不均、分布也不均。 • 小至粟粒，大至结节，分布在肺的上部， 上面的病灶老（密度高，可见索条状钙 化或斑点状钙化），下方的病灶新，有 增殖渗出、纤维化有时还有空洞。 • 双肺中下野有代偿性肺气肿。
• 左肺门淋巴结核，左肺门增大
诊断要点
• 1、CT显示原发综合征的儿童，伴有“结核 中毒”症状 • 2、气管支气管周围淋巴结肿大，软组织密 度伴斑点状钙化，增强扫描呈环状强化或 不强化
右 肺 门 淋 巴 结 结 核
鉴别诊断
----肺癌合并淋巴结转移 • 无斑点状钙化，增强无环状强化
二、血行播散型肺结核Ⅱ型
影像学表现
X线 • 炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影， 略呈结节状，其边缘模糊，与周围肺组织 分界不清。结节型表现为肺门区突出的圆 形或卵圆形边界清楚的高密度影，以右肺 门较为多见。
结节型
炎症型
影像学表现
CT • 可显示纵膈内和（或）肺门淋巴结肿大， 显示淋巴结的内部结构与周围浸润情况。 MRI • 较易显示纵膈内及肺门淋巴结肿大，增殖 性病灶表现为中等信号的结节影，边缘清 楚。
影像学表现
1、渗出浸润为主型： X线： 病变多位于两肺上野 边缘模糊的片状影 可有空洞形成 可见少许增殖、纤维化、钙化灶
CT表现 边缘模糊的片状阴影，有时病灶内可见 小空洞，浸润性病变常与纤维化并存。
影像学表现 2、干酪为主型 结核球 X线 •多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状 肿块影 多为2-3厘米 边界清楚 其内可有钙化和空洞 周围可有卫星病灶
•
观察单个结节，密度较高，边缘清楚而不 规则，大小2mm左右，与支气管血管束、小 叶结构之间无固定关系。
病灶较少时结节主要分布于中上肺野，肺底 部结节稀少或完全正常
• 病情好转时，结节可缩小、硬结、钙化， 治疗及时可以完全吸收。 • 病情进展时，结节增大，边缘模糊，甚至 融合成片
急性粟粒性肺结核。不同层面见双肺野 满布大小均匀的结节状高密影
原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎 和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶
影像学表现
CT • 可清楚显示原发病灶、引流的淋巴管炎及 肿大的肺门淋巴结，也易于显示肿大淋巴 结压迫支气管等所引起的肺叶或肺段的不 张。