2014版《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》

吐治疗 失 败， 而 在 接 下 来 的 化 疗 周 期 中 仍 然 出 现 呕吐。 ２������ ３ 抗肿瘤药物的催吐性分级 抗肿瘤药物所致 呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。 一般可 将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微 ４ 个催吐 风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别 为＞ ９０％、３０％ ～ ９０％、１０％ ～ ３０％ 和 ＜ １０％。 抗肿瘤 药物的催吐性分级参见表 １ 和表 ２。
【关键词】 抗肿瘤药物； 化疗所致恶心呕吐； 放疗所致恶心呕吐； 阿片类药物所致恶心呕吐； 手术所致恶心呕
吐； 预防和治疗 中图分类号：Ｒ７３０������ ５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９－０４６０（２０１４）０３－０２６３－１１
１ 概述
多种抗肿 瘤 治 疗， 包 括 化 疗、 分 子 靶 向 药 物 治 疗、止痛治疗、放疗以及手术等，都可能引起患者恶 心呕吐。 恶性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱 和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。
信号也可以诱导呕吐。 神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重
要 作 用。 与 化 疗 所 致 恶 心 呕 吐 （ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎｄｕｃｅｄ ｎａｕｓｅａ ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ，ＣＩＮＶ） 关系最密切的神 经递质 为 ５⁃羟 色 胺 （ ５⁃ｈｙｄｒｏｘｙｔｒｙｐｔａｍｉｎｅ， ５⁃ＨＴ） 、 Ｐ 物质和大麻 素， 其 他 还 包 括 多 巴 胺、 乙 酰 胆 碱 和 组 胺等。 近年来认为 ５⁃ＨＴ 是在 ＣＩＮＶ，特别是急性呕 吐中发挥重 要 作 用 的 递 质， 在 迷 走 神 经 传 入 纤 维、 ＣＴＺ 及孤束核中均有多种 ５⁃ＨＴ 受体。 Ｐ 物质属于 激 肽 家 族 的 调 节 多 肽， 能 够 结 合 神 经 激 肽 （ Ｎｅｕｒｏｋｉｎｉｎ，ＮＫ） 受体，在急性和延迟性呕吐中产生 重要作用。 不同的神经递质在不同的呕吐类型中 的作用和重要性存在差别。 例如顺铂化疗后 ８ ～ １２ｈ 的 ＣＩＮＶ 主要由 ５⁃ＨＴ 起介导作用，延迟性 ＣＩＮＶ 则以 Ｐ 物质起主导作用。 化疗导致的细胞损伤以 及炎症因子的释放，在延迟性 ＣＩＮＶ 中也起到重要 的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效 应来防治延迟性 ＣＩＮＶ。
近年来，对于肿瘤治疗相关呕吐的机制研究和 新药研发已有长足的进步，但是仍然存在着许多不 足，例如爆发 性 呕 吐 和 难 治 性 呕 吐 的 治 疗， 恶 心 的 机制及其治疗等， 都需要进一步研究。 无论是化 疗、放疗、阿片类药物或术后恶心呕吐，其确切机制 目前仍不完全清楚；目前有关恶心呕吐病理生理机 制大多来自化疗药物相关恶心呕吐的研究。
临床肿瘤学杂志 ２０１４ 年 ３ 月第 １９ 卷第 ３ 期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，Ｍａｒ． ２０１４，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．３
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表 ２ 分子靶向药物的催吐性分级［２］
级别
高度催吐危险 （ 呕吐发生率＞９０％）
分子靶向药物
药物
静脉给药 口服给药
－
－
中度催吐危险 （ 呕吐发生率 ３０％ ～ ９０％）
恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会 产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于 治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体 重减轻，增加 患 者 对 治 疗 的 恐 惧 感， 严 重 时 不 得 不 终止抗肿瘤治疗。 因此，积极、合理地预防和处理 肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进 行提供保障。
地西他滨 右雷佐生３ 氟达拉滨 α 干扰素≤５００ 万 ＩＵ ／ ｍ２
苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑 硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤
注：１：半合成埃坡霉素 β 内酰胺类似物，属于抗有丝分裂药物，其作用机制与紫杉醇类药物类似；２：一种新型叶酸类似代谢物的靶向抑制剂， 它不仅能完全抑制二氢叶酸还原酶（ ｄｉｈｙｄｒｏｆｏｌａｔｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ，ＤＨＦＲ） ，还可竞争性地抑制叶酰聚谷氨酰合成酶的聚麸胺（ Ｐｏｌｙｇｌｕｔａｍｙｌａｔｅｄ） 作用， 阻断胸腺嘧啶及其他依赖单碳转移的生物分子的合成，干扰 ＤＮＡ 的合成；３：右丙亚胺是心脏保护剂
２ 化疗所致恶心呕吐
２������ １ 化疗所致恶心呕吐的病理生理 呕吐中枢和 化学感受器触发区（ ｃｈｅｍｏｒｅｃｅｐｔｏｒ ｔｒｉｇｇｅｒ ｚｏｎｅ，ＣＴＺ） 可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。 除 ＣＴＺ 的传 入信号之外， 化 疗 药 物 刺 激 胃 和 近 段 小 肠 粘 膜， 肠 嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和 内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕 吐中枢的神经核，或间接通过 ＣＴＺ 启动呕吐反射。 来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入
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件反射， 主要由于精神、心理因素等引起。 预期性 恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往 ＣＩＮＶ 控制不 良有关，发生率为 １８％ ～ ５７％，恶心比呕吐常见。 由 于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并 且控制 呕 吐 的 能 力 较 差， 容 易 发 生 预 期 性 恶 心 呕 吐。 爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出 现的呕吐，并需要进行“ 解救性治疗”。 难治性呕吐 是指以往的化疗周期中使用预防性和 ／ 或解救性止
恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不 同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。 临床上对 于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。 ２������ ２ 化疗所致恶心呕吐的类型 按照发生时间， ＣＩＮＶ 通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性 及难治性 ５ 种类型。 急性恶心呕吐一般发生在给药 数分钟至数小时，并在给药后 ５ ～ ６ 小时达高峰，但 多在 ２４ 小时内缓解。 延迟性恶心呕吐多在化疗 ２４ 小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉 素化疗时，可持续数天。 预期性恶心呕吐是指患者 在前一次化疗时经历了难以控制的 ＣＩＮＶ 之后，在 下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条
多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化 疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。 ２������ ４ 化疗所致恶心呕吐的其他相关因素 化疗药 物、方案和 患 者 自 身 状 况 均 可 影 响 ＣＩＮＶ 的 发 生。
化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能在 ＣＩＮＶ 中是 最重要的因素；每一种药物的剂量强度、剂量密度、 输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相 同。 与 ＣＩＮＶ 有关的患者自身因素，包括性别、年龄、
表 １ 抗肿瘤药物的催吐性分级［１⁃２］
级别 高度催吐危险 （ 呕吐发生率＞９０％）
中度催吐危险 （ 呕吐发生率 ３０％ ～ ９０％）
细胞毒类药物
药物
静脉给药
顺铂 ＡＣ 方案（ 阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺） 环磷酰胺≥１５００ｍｇ ／ ｍ２ 卡莫司汀＞２５０ｍｇ ／ ｍ２
阿霉素＞６０ｍｇ ／ ｍ２ 表阿霉素＞９０ｍｇ ／ ｍ２ 异环磷酰胺≥２ ｇ ／ ｍ２ 氮芥
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
氮烯咪胺（ 达卡巴嗪）
白介素⁃２＞１２００ 万 ～ １５００ 万 ＩＵ ／ ｍ２ 阿米福汀＞３００ｍｇ ／ ｍ２ 苯达莫司汀 卡铂 卡莫司汀≤２５０ｍｇ ／ ｍ２ 环磷酰胺≤１５００ｍｇ ／ ｍ２ 阿糖胞苷＞２００ｍｇ ／ ｍ２ 奥沙利铂 甲氨喋呤≥２５０ｍｇ ／ ｍ２
阿霉素≤６０ｍｇ ／ ｍ２ 表阿霉素≤９０ｍｇ ／ ｍ２ 伊达比星 异环磷酰胺＜２ ｇ ／ ｍ２ α 干扰素≥１０００ 万 ＩＵ ／ ｍ２ 伊立替康 美法仑 更生霉素 柔红霉素
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·指南与解读·
肿瘤治疗相关呕吐防治指南（ ２０１４ 版）
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 （ ＣＲＰＣ） 中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会 （ ＡＳＭＣ）
表 ３ 预防化疗所致恶心呕吐概要［１⁃２］
静脉化疗
催吐风险
急性
延迟性
证据 ／ 推荐级别
高度
５⁃ＨＴ３ ＲＡ＋ＤＸＭ＋ＮＫ⁃１ＲＡ±劳拉西泮± ＤＸＭ＋ＮＫ⁃１ＲＡ±劳拉西泮±Ｈ２ 受体拮抗
１
（ 呕吐发生率＞９０％）
Ｈ２ 受体拮抗剂或质子泵抑制剂ａ
剂或质子泵抑制剂ａ
中度
５⁃ＨＴ３ ＲＡ＋ＤＸＭ±ＮＫ⁃１ＲＡｂ ±劳拉西泮 ５⁃ＨＴ３ ＲＡ＋ＤＸＭ ± ＮＫ⁃１ＲＡｂ ±劳拉西泮±
２������ ５ 化疗所致恶心呕吐的治疗原则 （ １） 预防为 主：在肿瘤相 关 治 疗 开 始 前， 应 充 分 评 估 呕 吐 发 生 风险，制定个体化的呕防治方案。 如在化疗前给予 预防性的止 吐 治 疗； 在 末 剂 化 疗 后， 接 受 高 度 和 中 度催吐风险 药 物 进 行 化 疗 的 患 者， 恶 心、 呕 吐 风 险 分别至少持续 ３ 天和 ２ 天。 因此在整个风险期，均 需对呕吐予以防护。 化疗所致恶心呕吐预防概要 见表 ３（本指南中证据 ／ 推荐等级见表 ４）。 （２） 止吐 药的选 择： 主 要 应 基 于 抗 肿 瘤 治 疗 药 物 的 催 吐 风 险、既往 使 用 止 吐 药 的 经 历 以 及 患 者 本 身 因 素。 （ ３） 对于多 药 方 案， 应 基 于 催 吐 风 险 最 高 的 药 物 来 选择止吐药。 联合应用若干种止吐药能够更好地 控制恶 心 和 呕 吐， 特 别 是 采 用 高 度 催 吐 化 疗 时。 （ ４） 在预防 和 治 疗 呕 吐 的 同 时， 还 应 该 注 意 避 免 止 吐药物的不良反应。 （５） 良好的生活方式也能缓解 恶心 ／ 呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物， 控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。 （６） 应注意 可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响 因素：部分或者完全性肠梗阻；前庭功能障碍；脑转 移；电解质紊乱：高钙血症，高血糖，低钠血症等；尿 毒症；与阿片类药物联合使用；肿瘤或者化疗（ 如长 春新碱） ，或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫；心 理因素：焦虑、预期性恶心 ／ 呕吐等。