生存质量测定量表

生存质量测定量表

编号_________ 姓名_________ 性别________ 年龄________

这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康状况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

1 您对自己的疼痛或不舒服担心吗？

1）、根本不担心2）、很少担心3）、担心（一般）4）、比较担心

5）、极担心

2 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？

1）、根本没困难2）、很少有困难3）、有困难（一般）4）、比较困难

5）、极困难

3 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

1）、根本不妨碍2）、很少妨碍3）、有妨碍（一般）4）、比较妨碍

5）、极妨碍

4 您容易累吗？

1）、根本不容易累2）、很少容易累3）、容易累（一般）4）、比较容易累

5）、极容易累

5 疲乏使您烦恼吗？

1）、根本不烦恼2）、很少烦恼3）、烦恼（一般）4）、比较烦恼

5）、极烦恼

6 您睡眠有困难吗？

1）、根本没困难2）、很少有困难3）、有困难（一般）4）、比较困难

5）、极困难

7 睡眠问题使您担心吗？

1）、根本不担心2）、很少担心3）、担心（一般）4）、比较担心

5）、极担心

8 您觉得生活有乐趣吗？

1）、根本没乐趣2）、很少有乐趣3）、有乐趣（一般）4）、比较有乐趣

5）、极有乐趣

9 您觉得未来会好吗？

1）、根本不会好2）、很少会好3）、会好（一般）4）、会比较好

5）、会极好

10 在您生活中有好的体验吗？

1）、根本没有2）、很少有3）、有（一般）4）、比较多

5）、极多

11 您能集中注意力吗？

1）、根本不能2）、很少能3）、能（一般）4）、比较能5）、极能

12 您怎样评价自己？

1）、根本没价值2）、很少有价值3）、有价值（一般）4）、比较有价值5）、极有价值

13 您对自己有信心吗？

1）、根本没信心2）、很少有信心3）、有信心（一般）4）、比较有信心5）、极有信心

14 您的外貌使您感到压抑吗？

1）、根本没压抑2）、很少有压抑3）、有压抑（一般）4）、比较压抑5）、极压抑

15 您外貌上有无使您感到不自在的部分？

1）、根本没有2）、很少有3）、有（一般）4）、比较多5）、极多

16 您感到忧虑吗？

1）、根本没忧虑2）、很少有忧虑3）、有忧虑（一般）4）、比较忧虑5）、极忧虑

17 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？

1）、根本没妨碍2）、很少有妨碍3）、有妨碍（一般）4）、比较妨碍5）、极妨碍

18 忧郁的感觉使您烦恼吗？

1）、根本不烦恼2）、很少烦恼3）、烦恼（一般）4）、比较烦恼5）、极烦恼

19 您从事日常活动时有困难吗？

1）、根本没困难2）、很少有困难3）、有困难（一般）4）、比较困难5）、极困难

20 日常活动受限制使您烦恼吗？

1）、根本不烦恼2）、很少烦恼3）、烦恼（一般）4）、比较烦恼5）、极烦恼

21 您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？

1）、根本不需要2）、很少需要3）、需要（—般）4）、比较需要5）、极需要

22 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

1）、根本不需要2）、很少需要3）、需要（—般）4）、比较需要5）、极需要

23 您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？

1）、根本不依赖2）、很少依赖3）、依赖（一般）4）、比较依赖5）、极依赖

24 生活中，您觉得孤单吗？

1）、根本不孤单2）、很少孤单3）、孤单（一般）4）、比较孤单5）、极孤单

25 您在性方面的需求得到满足吗？

1）、根本不满足2）、很少满足3）、满足（一般）4）、多数满足5）、完全满足

26 您有性生活困难的烦恼吗？

1）、根本没烦恼2）、很少有烦恼3）、有烦恼（一般）4）、比较烦恼5）、极烦恼

27 日常生活中您感受安全吗？

1）、根本不安全2）、很少安全3）、安全（—般）4）、比较安全5）、极安全

28 您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？

1）、根本没安全保障2）、很少有安全保障3）、有安全保障（一般）

4）、比较有安全保障总有安全保障

29 您担心自己的安全和保障吗？

1）、根本不担心2）、很少担心3）、担心（一般）4）、比较担心5）、极担心

30 您住的地方舒适吗？

1）、根本不舒适2）、很少舒适3）、舒适（一般）4）、比较舒适5）、极舒适

31 您喜欢自己住的地方吗？

1）、根本不喜欢2）、很少喜欢3）、喜欢（一般）4）、比较喜欢5）、极喜欢

32 您有经济困难吗？

1）、根本不困难2）、很少有困难3）、有困难（一般）4）、比较困难5）、极困难

33 您为钱财担心吗？

1）、根本不担心2）、很少担心3）、担心（一般）4）、比较担心5）、极担心

34 您容易得到好的医疗服务吗？

1）、根本不容易得到2）、很少容易得到3）、容易得到（一般）

4）、比较容易得到5）、极容易得到

35 您空闲时间享受到乐趣吗？

1）、根本没乐趣2）、很少有乐趣3）、有乐趣（一般）

4）、比较有乐趣5）、极有乐趣

36 您的生活环境对健康好吗？

1）、根本不好2）、很少好3）、好（一般）4）、比较好5）、极好37 居住地的噪声问题使您担心吗？

1）、根本不担心2）、很少担心3）、担心（一般）4）、比较担心5）、极担心

38 您有交通上的困难吗？

1）、根本不困难2）、很少有困难3）、有困难（一般）4）、比较困难5）、极困难

39 交通上的困难限制您的生活吗？

1）、根本没限制2）、很少有限制3）、有限制（一般）4）、比较限制5）、极限制

40 您有充沛的精力去应付日常生活吗？

1）、根本没精力2）、很少有精力3）、有精力（一般）4）、多数有精力5）、完全有精力