2014门诊病历书写规范
病历及处方书写规范(2014-9)
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
2014病历书写规范
■ 2.不完整、不正确扣0.5分/处； ■ 3.首页主诊断填写错误扣2分，
其他诊断填写不完整、编码
规范，编码符合要求。 不符合要求扣1分/处，
入院病情未填写扣0.5分/处；
■ 4.药物过敏、血型等 ■ 4.药物过敏、血型填写错误扣
信息填写完整、正确。 1分/处，其余信息错误扣0.5
分；
病历首页
■ 5.手术及操作填写 完整、编码符合要 求。
■ 评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项 的亦扣10分，不累计。
病历首页
■ 1.医院和患者的基本 ■ 1.患者基本信息错误 信息填写完整、正确。 （姓名、性别、身份证
号码等）单项否决；其余
■ 2.入院的途径、时间、 信息不正确或不完整扣0.5分/
科别等填写完整、正
处；
确。 ■ 3.诊断正确、完整、
■ 每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这 “周”如何取，是否从该患者入院开始往后推 算？
答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更 为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质 控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更 高的标准。
日常病程记录
■ 1. 诊疗过程符合医 疗原则和规范，诊 疗方案调整及时、 合理。
个人史
■ 个人史：出生 地及长期居留 地，生活习惯 及嗜好，职业 与工作条件， 毒物、粉尘、 放射性物质接 触史，冶游史。
■ 缺扣1分
■ 记录不规范 扣0.5分。
婚育史、月经史
■ 婚育史、月经史：婚 姻状况、结婚年龄、 配偶及子女健康状况； 女性患者记录初潮年 龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育 等情况。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
病历书写规范2014年版
第三章 住院病历书写内容及要求
▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书 、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助 检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内 入出院记录、24小时内入院死亡记录。
病历书写规范2014年版
病历的重要性
⑴病历是医院管理、医疗质量和业务水平
的反应;
⑵病历是临床教学、科研和信息管理的主要资料;
⑶病历是医院服务质量评价，医疗保险赔付参考的主要依据;
⑷病历是涉及医疗纠纷、诉讼具有法律效力的医疗文件;
⑸病历是每个临床医师必须掌握的基本功。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ▪ 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
▪ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ▪ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 ▪ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
▪ 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。 ▪ 初步诊断、医师签名写于右下角。 ▪ 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上
；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 ▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 ▪ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2014年新版《医疗机构病历管理规定》
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。
该规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
门、急诊病历书写规范
门、急诊病历书写规范
一、门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历。
二、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
三、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
四、医师签字要签全名。
五、初诊病历书写要求：
1、认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
2、有就诊日期；
3、有患者主诉、病史、查体；
4、有检查、初步诊断、处置；
5、有医师签名。
六、复诊病历书写要求：
1、有就诊日期；
2、有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；
3、有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
4、有处置、复诊时间；
5、有医师签名。
七、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
八、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
九、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
十、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
病历书写基本规范（门诊）
病历书写基本规范（门诊）门诊病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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****（签名，在右下方书写
）
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛….
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性 体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师 会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和 时间并签名。
复诊病历的质量要求
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无 变更，可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作 初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
门(急)诊病历书写内容及要求
国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施 行修订完善后的《病历书写基本规范》， 于2002年颁布的《病历书写基本规范(试 行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下 方。如需上级医师审核签名，则签在署 名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全 名，字迹应清楚易认。处理措施写在左 半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情
报告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
一般质量要求（10条）
2、每次就诊均应填写就诊日
期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间 （年月日时分 24小时计)
一般质量要求（10条）
3、儿科患者、意识障碍患者、
创伤及精神病患者就诊需写明陪 伴者姓名及与患者的关系，必要 时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。
一般质量要求（10条）
门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历 首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病 历抢救记录书写内容及要求执行。
9、门诊病历、住院证可用
圆珠笔书写，字迹应清晰 易认。
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医
院应在紧接上次门诊记录下空白处 盖“ 年 月 日 医院 科门诊” 蓝色章，章内空白处由接诊医师填 写。
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性 质、持续的时间、缓解的方法） 伴发症状； 诊治过程和疗效； 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个 人史、家族史（不需列题）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查结果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、 用法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮 食、复诊随访要求等）
签名
全名； 字体清楚，易辨认；
门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18 ***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） *******************************************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写）
门诊病历书写规范
2014年01月
参照： 2003版江苏省病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写
完整，包括姓名、性别、年 龄（岁）、职业、婚否、籍 贯、住址或工作单位、过敏 史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求 同《病历书写规范要求》。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和 辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4、患者在其他医院所做检查，
应注明该医院名称及检Leabharlann 日 期。一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措 施等。对收入急诊观察室的患者应书写 观察病历。抢救无效的死亡病例，要记 录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称 或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括
部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征
诊断
诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可 能性大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会
诊记录 （医院 时间 结果）