门诊病历书写规范
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
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• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。
良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。
下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。
一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。
2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。
3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。
4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。
5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。
二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。
2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。
- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。
- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。
- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。
- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。
三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。
2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。
3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。
4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。
5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。
四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。
2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。
3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。
总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
门诊病历书写规范及常见错误
治疗：
（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （３）进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
缺——主诉
病程
体格检查
必要的辅助检查
诊断
门诊病历存在问题及对策
门（急）诊病历内容
三、书写时限
– 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时 书写，就诊时间应当具体到分钟。
– 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察 患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。
– 急诊病历记录。
门诊病历格式（初诊记录）：
年 月 日 科别：
姓名： 性别： 年龄： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查：
职业：
门诊病历格式（初诊记录）：
诊断：
中医诊断：（疾病诊断）
（证候诊断）
西医诊断：
治疗：（１） ຫໍສະໝຸດ 医论治：记录治法方药、方药、用法等。
（２） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式（初诊记录）：
（３） 进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
二、门诊病案书写必须规范化
– 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门 诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质 量。
– 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是 医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做 出正确的临床判断和医学决策。
– 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、 分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别 填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
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甘肃省门诊病历书写规范根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。
一、门诊病历记录的原则和要求1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。
（见附一）2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。
负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。
3、所需记录的内容要建立统一的标准。
4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。
5、记录描述应该使用医学术语。
6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。
7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。
8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。
9、门诊病历由病人自行保管。
仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。
10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。
二、甘肃省门诊病历记录的内容要求1、甘肃省门诊病历首页一般项目姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。
首次就诊日期年月日时分首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊一般项目填写要求：①不能有缺项。
②患者住址或单位要详细，便于及时联系。
③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。
2、主诉根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。
3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。
本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。
对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。
4、既往史记录病人过去的健康情况。
5、体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。
要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏锐程度和状态判断。
③熟练全面体检，但记录要重点突出。
记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。
6、辅助检查根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等。
要求：①首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查” 栏中记载。
②对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在所申请项目后记载。
③当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其结果记录在复诊记录中。
④若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理，进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师的告知签字和操作结果记录。
7、门诊诊断要求：①门诊初步诊断应写在首页病历的右下方②根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾病名称。
③根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊断的可做出拟诊断。
如发热原因待查，黄疸原因待查等。
④避免以患者的症状或体征作为诊断。
如：发热、腹疼或贫血等。
⑤诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。
依次根据疾病的程度由重到轻排列。
8、处理意见内容：①对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项目。
②门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。
③门诊留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。
④对门诊就诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。
9、医师签名要求：①医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。
②医师签名必须本人不能代签。
③签名要求字迹清晰可辨认。
④医师盖章不能替代医师签名。
三、门诊复诊病历书写内容和要求1、要求：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必须携带甘肃省门诊病历手册2、内容：①接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。
②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。
③对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。
④对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。
⑤若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。
写在复诊病历记录右下方。
（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）⑥复诊处理意见同首诊要求。
⑦医师签名盖章。
四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）五、甘肃省门诊病历书写格式见附表（二）六、甘肃省门诊病历范例见附件（三）全省通用病人保存就诊必带甘肃省门诊病历注：1甘肃省门诊病历规格：13X 19cm2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2 :书写要求。
XXXXXXX医院印制注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
甘肃省门诊病历首页甘肃省门诊病历续页姓名性别年龄民族籍贯门诊号数附三门诊病历范例（一）甘肃省门诊病历首页主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。
即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。
给予肌注安络血仍不见好转。
于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。
但无血尿史。
体查：T 364C P 80 次/min R 16 次/min BP 140/80mmHg。
神智清楚，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺未闻及病理性杂音，律齐。
腹平软，肝、脾未触及，无压痛。
双肾未触及，无扣击疼。
双侧输尿管走行区无压痛。
膀胱不膨隆无压痛。
阴茎, 阴囊正常。
左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊：前列腺5X 5.5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节初步诊断：1、膀胱癌？2、前列腺增生？3、附睾结核（右侧）？建议检查：1、尿常规：结果蛋白+ 红细胞满视野白细胞1—2/HP2、膀胱、前列腺B 型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面呈乳头状改变。
前列腺增大，5X4X 3cm内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱。
3、膀胱镜检查。
4、24 小时尿瘤细胞检查（连送三天）处理意见：1、安络血10mg x 6支用法10mg 肌肉注射一日两次2、维生素K3 80mgX 6支用法80mg 肌肉注射一日两次3 、随诊。
医师签字XXX 盖章XXXX医院复诊记录2009年6 月10 日9Am患者赵大勇，男，62 岁。
三天来血尿症状仍无缓解，三次尿液瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者同意行膀胱镜检查。
膀胱镜检查结果：膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下见左侧输尿管口上方3cm处有2.5 X 2.5 x 2.5cm菜花样增生物，蒂短, 易出血。
取活检组织3 块送病理。
继续止血治疗，药物、剂量及用法同2009 年6 月7 日处方。
等待病理检查结果。
医师签名xxx 盖章XXXX医院复诊记录2009年6 月13 日9Am患者赵大勇，男，62 岁。
阵发性无痛性血尿未见明显好转，经止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌I 级。
处理意见:住院手术治疗医师签字XXX 盖章门诊病历范例（二）甘肃省门诊病历首页主诉：阵发性心前区不适5年、加重4小时。
现病史：患者5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短。
在当地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。
给予口服消心痛等药物治疗，症状明显减轻。
后长期服用复方丹参片治疗。
但于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。
无发热、腹痛、腹泻。
舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解，遂来院急诊救治。
既往史：既往体健，无明显的高血压、糖尿病史。
体查：T 365C P 96 次/min R 34 次/min BP 70/50mmHg急性病容，神智清，端坐体位，回答切题，面部大汗。
双瞳孔等大圆，光放射存在。
口唇发绀，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。
心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛。
肝、脾未触及。
肠鸣音正常。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门、生殖器未查。
初步诊断1、急性心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全3 、心源性休克建议检查：1、心电图：急性广泛前壁心肌梗死。
2、胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
处理意见1、病危2、绝对卧床3、低流量持续吸氧4、扩容，升压①10猫萄弹500ml普通胰岛素8u 静脉滴注即刻10凉化钾15ml25%硫酸镁10ml②低分子右旋糖酐500ml静脉注射。
5、收住心内科专科治疗医师签字XXX 盖章门诊病历范例（三）甘肃省门诊病历首页主诉：右肩疼痛并活动受限1月现病史：患者在1月前无明显诱因自觉右肩部周围疼痛，呈间歇性发作，进行性加重，活动受限。
虽每日晨起作右肩划圈运动，但疼痛加重，自服去痛片后症状仍无缓解。
发病以来局部无红肿、无包块、关节无异常改变。
既往史：平素身体健康。
体查：患者体温、脉搏、呼吸和血压无异常。
神志清，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺正常。
腹部平软无异常。
右肩外形无畸形，但三角肌外形较健侧略缩小。
肩周散在压痛，肩关节外展，前屈、后伸均受限。
脊柱、下肢、右肘、腕关节活动及感觉正常。
建议检查：1、右肩X线检查：结果右肱骨大结节处骨质密度明显减低。
2、化验检查：ESR结果E SR 5mm/h抗“0”结果1500uRF结果阴性3、随诊初步诊断：肩关节周围炎（右侧）处理意见：1、英太清25mg x 10用法：25mg 一日两次餐后2、功能锻炼：每天作右肩外展活动练习3 次每次10 分钟3、二周后门诊复诊医师签字XXX 盖章。