孤独症谱系障碍病因_诊断_治疗的研究进展_盛娟 (1)

情绪稳 定 剂 治 疗 研 究 中， 丙 戊 酸 可 有 效 改 善 ASD 儿童的易 激 惹，包 括 冲 动，攻 击，自 伤，发 脾气等。拉 莫 三 嗪 尚 未 发 现 疗 效，妥 泰 可 改 善 ASD 儿 童 的 易 激 惹，刻 板 及 多 动。总 体 耐 受 好。 美国 FDA 尚未批准情绪稳定剂治疗 ASD。
三、治疗进展 1. 教育训练 目前我国 3. 8 亿儿童，有 40 ～ 50 万儿童患有 ASD，近年来患病率呈上升趋势。美国疾控中心报 道儿童孤独症患病率达 1%［13］，韩国对其学龄儿童 进行 ASD 直接筛查，使用金标准的筛查和诊断工 具，结 果 显 示 每 38 个 孩 子 中 有 一 个 患 病， 即 2. 6%［14］。对于 ASD 的治疗，目前尚无特异治疗方 法，传统临床治疗主要采用教育训练为主，药物为 辅的办法。 自 1981 年 Lovaus 报道采用应用行为分析疗法 成功治愈 9 例孤独症儿童以后，世界各国相继建立 和 发 展 起 来 很 多 孤 独 症 教 育 训 练 疗 法 或 课 程， Helfin 等将各种孤独症疗法分为以下四类，1） 以 促进人际关系为基础疗法，包括 Greespan 建立的 地板时光 （ floor time） 疗法，Gutstein 建立的人际 关系发展干预 （ ＲDI） 疗法。2） 以技巧发展为基 础 （ skill－based） 的干预疗法，包括图片受损交流 系统 （ PECS） 和行为分析训练法 （ DTT） 。3） 基 于生理学的干预疗法，包括感觉及听觉综合训练， 排毒疗法与膳食疗法。4） 综合疗法，孤独症及相 关障碍儿童治疗教育课程 （ TEACCH） 、应用行为 分析疗法 （ ABA） ，以及音乐疗法、语言训练等。 孤独症特殊教育和训练课程体系，干预方法各 有优缺点，均有自己的理论基础，而各自理论基础 只代表 ASD 发病机制的某一部分，现有的各种干 预方法可能对一部分患者有效，却对另外一部分人 无效，或者是对某个患者的某个阶段有效，却对另 外一个阶段无效，尚无证据表明哪一种疗法显著优 于另外一种。目前各种方法有相互整合的趋势。 2. 药物治疗 2006 年 利 培 酮 作 为 美 国 食 品 药 品 管 理 局 （ FDA） 批准的第一个孤独症用药，在治疗儿童孤 独症的兴奋，多动等行为方面疗效已得到越来越多 的证据支持［15］。目前 大 量 文 献 报 道 利 培 酮 可 有 效 改善 5 ～ 16 岁 ASD 儿童的刻板行为、社会退缩、不
治疗 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 （ attention deficit hyperactivity disorder，ADHD） 药物研究中，哌甲酯， 可有效改善 ASD 儿童的类似 ADHD 症状如多动， 冲动，易激惹等，托莫西汀对严重孤独症儿童的 ADHD 症状无效。患儿对该类药物总体耐受性较正 常儿童差，相对易出现激越等不良反应。目前尚无 美国 FDA 批准治疗 ASD。
常 用 诊 断 量 表： 儿 童 孤 独 症 评 定 量 表 （ CAＲS） 是常用诊断工具。此外孤独症诊断观察 量表 （ ADOS － G） 、孤 独 症 诊 断 访 谈 量 表 修 订 版 （ ADI－Ｒ） 是目前国外广泛使用的诊断量表，是诊 断的金标准，我国尚未正式引进。诊断量表评定结 果仅作为诊断 ASD 的参考依据，不能以此代替临 床医生综合考虑。
2. 环境因素 2010 年之前，有关孤独症双胞胎研究中，无 一例外 提 示 孤 独 症 几 乎 都 是 遗 传 基 因 所 致。2011 年七月由斯坦福大学医学院医学博士 Joachim Hallmayer 领导一项最大样本研究，对 192 对双胞胎进 行直接评估，同卵双生子的孤独症一致性概率要低 很多，仅为 70%。异卵双生子的孤独症重叠率为 35%比预期高很多约为 35%，而不同年龄的兄弟姐 妹之间只有 15% 的重叠率［8］，结论是在潜在遗传 方面，双胞胎共处的环境对某个婴儿会患孤独症的 风险有着重大的影响。它提示，孤独症的非遗传因 素方面，或者说是环境方面的各种风险因素，涉及 到从怀孕到出生期间子宫的环境，需要进一步的研 究来准确的找出这些影响的本质以及对大脑早期发 育的影响的方式。 3. 遗传与环境相互作用 研究人员发现，与叶酸调节相关联的基因受体 有两种，带有其中之一受体的母亲生出 ASD 患儿 的风险增加 1 ～ 5 倍，带有这两种基因受体之一的 儿童，如果母亲在孕期没有服用胎儿期维生素制
一、病因研究 1. 遗传原因 到目前为止 ASD 病因未明，多数研究认为与 遗传或基因异常有关，而且不是由一个或少数几个 基因引起［1］，多基因遗传可能性较大［2］。2010 年 之前 7，15，16，22 号染色体报道最多，部分孤独 症患者 16 号染色体短臂存在再发微缺失和重复引 起学界高度关注。Fragilex 等［3］以往可重复性研究 发现在 ASD 患儿中重复性高。 2011 年有四项重大研究发现 DNA 中的 De Novo 基因变异可能会因早期大脑发育改变，而大大 促成 ASD 的发生。在大部分只有一个 ASD 儿童的 家庭中，De Novo 变 异 虽 然 罕 见，但 可 能 是 患 上 ASD 的部分原因，研究进一步指出，在卵子和精 子中的 De Novo 基因突变随着年龄增加而变得更为 常见，De Novo 基因突变可能解释为什么母亲高龄 怀孕似乎会增加孩子患 ASD 的风险。以往，大多 数 ASD 基因研究的注意力集中在父母一方或双方 遗传的变异上，现在大脑细胞网络形成和功能的基 因中的 De Novo 变异受到关注，但在人类基因中可 能有几百个位点，具体哪些位点的 De Novo 变异可 能会增加 ASD 风险尚不清楚。
目前我国卫生部诊疗康复指南推荐，0 ～ 6 岁患 儿以康复训练为主，不推荐使用药物，若行为问题 突出且其他干预措施无效时，可以在严格把握适应 症的前提下谨慎使用药物。6 岁以上儿童可根据目 标症状，或者合并症影响患儿生活或康复训练的情 况下适当选择药物。药物治疗对儿童 ASD 只是对 症，暂时，辅助的措施，因此是否选择药物治疗及 选择什么药物应当在充分考虑副作用的基础上慎重 决定。
在第四 项 研 究 中， 研 究 人 员 运 用 基 因 排 序 技 术，针对基因组的蛋白质编码部分，在 20 名 ASD 患者身上，他们发现有 4 个基因突变可能在 ASD 患病 过 程 中 有 决 定 性 作 用，尤 其 在 具 有 严 重 的 ASD 的核心症状。这就提示，这些基因可以作为 进一步研究的依据［4－7］。尽管近年来 ASD 基础研究 取得了很大进步，但将所有已发现的遗传因素合并 起来，也仅能解释 10 ～ 20% 的 ASD 患儿，进一步 鉴定 ASD 的易感基因仍是其遗传学研究的重要问 题。
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第 41 卷第 1 期，研究进展
盛 娟 钦 松 郭 伟 张新风
【摘要】 就孤独症谱系障碍的病因研究，诊断进展以及治疗做一综述。 【关键词】 孤独症谱系障碍; 病因; 诊断; 治疗
【中图分类号】 Ｒ749 【文献标识码】 A 【文章编号】1673－2952 （ 2014） 01－0032－03
〔作者工作单位〕 湖北省荆州市精神卫生中心 （ 荆州，434000） 。 〔第一作者简介〕 盛娟 （ 1980 年－） ，湖北公安人，主治医师，研究方向： 精神科、儿童心理临床。 〔通讯作者〕 钦松 （ Email： 985944320@ qq． com） 。
国际精神病学杂志
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剂，主要是叶酸，孩子患 ASD 的风险是正常的 7 倍，如果母亲在胎儿期服用维生素制剂，ASD 的 发生风险 只 比 正 常 高 一 倍［9］， 这 些 提 示 了 基 因 与 环境相互作用可能对预防和治疗 ASD 有意义。
儿童孤独症已成为全球关注的问题，相关研究 日益增多，有关社会工作日益完善，同时面临的困 难和挑战仍然较大，孤独症儿童的治疗并不完全是 一个医学问题，家庭及社会的经济状况，父母的心 态，环境或社会的支持均对该病的预后产生影响。 采用综合教育和训练，辅以药物治疗，孤独症儿童 的预后可以显著的提高，一部分的儿童可能获得独 立生活，学习和工作的能力。
孤独症谱系障碍 （ ASD，Autism Spectrum Disorder） 是一种起始于婴幼儿早期的，严重的生物 缺陷性精神障碍，以社会交往障碍，语言障碍和刻 板行为为特征，严重危害儿童身心发育。近十年 来，世界各国对孤独症谱系障碍的研究日益增多， 我国对 ASD 患 者 关 注 程 度 也 有 明 显 提 高。现 将 ASD 的最新研究，包括病因研究，诊断进展以及 治疗做一介绍。
参考文献
1．Martin CL，Ledbetter DH． Autism and Cytogenetic abnormalities： solving autism one chromosome at a time． Curr Psychiatry Ｒep．2007； 9（ 2） ： 141－147．
4. 其他因素 免疫学家发现，在 ASD 患儿身上细胞因子的 炎症标志物水平高于正常发育儿童，患有退行性 ASD 的孩子显示有持续炎症的征兆［10］，但是这些 炎症标志物跟 ASD 之间的联系，如炎症是否产生 核心症状或使其变化，或者炎症和 ASD 二者是否 源于某种共同的生物学因素等，都不十分清楚。 Yi 等在 2011 年秋季号的英国 《自然》 杂志上 发表其研究，认为 ASD 可能源于大脑内激发或抑 制自然信号不平衡。通过恢复大脑活动平衡可以减 轻 ASD 的核心症状，这也可以解释为什么 ASD 大 部分共患癫痫［11］。 2005 年考科蓝协作网总结了 31 项有关自闭症 和麻腮风三联疫苗的研究，未有证据证明麻腮风三 联疫苗和自闭症有关，麻—腮—风疫苗与 ASD 相 关被否认。汞中毒学说，以及胎儿麻疹病毒感染学 说也不被主流医学支持。 二、诊断进展 DSM－IV 和 ICD－10 是目前各国诊断 ASD 的主 要标准，我国诊断标准有 CCMD－3。各类诊断和筛 查量表主要 依 据 DSM － IV 和 ICD － 10 制 订。近 来 DSM－V 诊断标准的制订正在进行中，将在 2013 年 5 月出版，其中涉及 ASD 的诊断标准大概结论如 下，ASD 为所有除 Ｒett 综合症之外的广泛发育障 碍，包括以前的孤独障碍，Asperger 综合症和瓦解 性障碍。无亚型之分，标准同时推出关于自闭症程 度的准则 （ 一级，二级，三级） ，DSM －IV 中具体 内容也会有相应变动。最近一篇来自耶鲁儿童研究 中心，刊登在美国 《儿童与青少年杂志》 的文章 称，到时候诊断的改变将会影响 ASD 的诊断。 随着对 ASD 认识的加深，以及量表灵敏度的 提高，诊断标准的完善，ASD 的发现率较前增加， ASD 的早期发现，就有可能早期干预。2011 年度， 研究人员证明，在一岁婴儿健康体检时，一份简短 的父母调查问卷就能帮助筛查患有 ASD 的婴儿。 一岁婴儿孤独症量表已问世［12］。 目前常 用 筛 查 量 表： 孤 独 者 行 为 量 表 ABC， 克氏孤独症行为量表 CAB，当这两种筛查量表结 果异常时，应及时进一步确诊。