医嘱执行制度及流程 PPT
医嘱执行制度及流程
医嘱执行制度及流程
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。
一般情况下医生不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。
用过的安瓿保留一定时间，须经两人核对后再丢弃。
2.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
处理医嘱时做到认真、准确、及时、并严格执行三查七对。
3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出，必要时应向该医生的上级医生报告或者科室负责人报告。
4.医嘱需每班核对，每日核对，每周护士长总查对，查对后做好登记并签全名。
凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。
5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。
若为电子医嘱应在相应档内请医生及时开具停止日期、时间、停止医生。
6.计算机医嘱查对时遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。
计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。
操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。
姓名可在总台显示。
护士执行医嘱制度及流程
护士执行医嘱制度及流程护士执行医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、医生下达医嘱必须层次分明、内容清楚。
如需作废医嘱则由医生告知护士，并在医嘱单上用红笔标注“作废”，并用红笔签名。
护士转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。
护士执行医嘱必须进行三查七对，保证医嘱执行正确、及时。
2、医生下达医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。
抢救或手术中可下达口头医嘱，执行口头医嘱前，护士需复诵一遍，经医生查对后执行，医生要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
3、护士每班需查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班本上注明。
6、医生无医嘱时，护士一般不得对患者做对症处理。
但遇抢救危重患者的紧急情况下，医生不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医生报告。
二、执行医嘱流程常规流程:阅读、查对 - 确认 - 打印医嘱执行单-执行(操作前、中、后)- 疗效及不良反应观察1、处理医嘱的护士看到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
2、查对医嘱无疑后确认医嘱。
3、打印医嘱执行单。
4、处理医嘱的护士按医嘱要求的缓急分配护士执行。
5、执行护士接到医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
6、医嘱执行后，应认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录并及时将患者信息反馈给医生。
医嘱执行制度及流程
医嘱执行制度及流程医嘱执行制度及流程医嘱执行制度是指医疗机构为了确保医疗质量和安全，在医疗过程中对医嘱的执行采取的一系列制度和流程。
医嘱执行制度的建立和健全，对于提高医院的服务质量，减少医疗事故具有重要的意义。
医嘱执行制度应包括以下几个方面的内容：1. 负责人规定：明确医嘱执行制度的负责人，以确保医嘱的执行和监督。
2. 医嘱的书写：医生应按照规定的格式书写医嘱，包括病情描述、诊断、治疗方案、药物剂量等内容，避免模糊不清、难以执行的医嘱。
3. 医嘱审核：医嘱执行前应由专门的人员进行审核，确保医嘱的合理性、准确性和安全性，避免不必要的误诊、误治。
4. 医嘱下达：医嘱审核通过后，由负责医生将医嘱下达给执行人员，确保执行人员清楚了解医嘱的内容和要求。
5. 医嘱执行：执行人员应按照医嘱的要求进行操作，包括给药、检查、手术等，务必严格按照规定的操作流程进行，避免操作不当导致的医疗事故。
6. 医嘱记录：执行人员应及时、准确地记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行人员等信息，以备后续排查和追溯。
7. 医嘱反馈：执行人员在执行过程中发现问题或困难应及时向负责人反馈，以便及时解决和改进。
8. 医嘱复核：医嘱执行后，还应由专门人员进行复核，确保医嘱执行的准确性和安全性。
9. 医嘱评估：医嘱执行后，应对结果进行评估，包括治疗效果、安全性等，为后续医疗决策提供依据。
医嘱执行流程如下：1. 病情评估：医生对患者进行全面的病情评估，明确诊断和治疗目标。
2. 医嘱书写：医生按照规定的格式书写医嘱，包括药物、剂量、频次等。
3. 医嘱审核：由专门的人员对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。
4. 医嘱下达：审核通过后，由负责医生将医嘱下达给执行人员。
5. 医嘱执行：执行人员按照医嘱要求进行操作，包括给药、检查等。
6. 医嘱记录：执行人员将执行情况及时、准确地记录下来。
7. 医嘱复核：由专门人员对医嘱执行情况进行复核，确保医嘱执行的准确性和安全性。
医嘱执行制度ppt课件
推行电子化医嘱系统
减少手工录入错误，提高医嘱 录入的准确性。
பைடு நூலகம்
强化沟通与协作
建立医生、护士、药师等之间 的有效沟通机制，确保医嘱执 行的准确性和及时性。
建立监督与考核机制
加强对医嘱执行情况的监督与 考核，确保制度落实到位。
谢谢
THANKS
临时医嘱的种类和执行要求
执行要求
及时执行：在医嘱规定的时间内 及时执行，确保患者得到及时、 准确的治疗。
临时医嘱：指医生提出，护士执 行，但只在某个特定时间执行的 医嘱。
确认医嘱：确认医嘱内容、执行 时间、频次、方式等。
记录执行情况：每次执行后，及 时记录执行时间、频次、方式等 ，确保医嘱得到正确执行。
医嘱执行制度
目录
CONTENTS
• 医嘱执行制度概述 • 医嘱的种类和执行要求 • 医嘱执行的操作规范 • 医嘱执行制度的考核和监督 • 医嘱执行制度的风险防范和应对措施 • 医嘱执行制度的发展趋势和展望 • 总结与反思：医嘱执行制度的实践与思考
01 医嘱执行制度概述
CHAPTER
医嘱执行制度的概念和重要性
备用医嘱的种类和执行要求
01
02
备用医嘱：指医生提出 ，护士备用，在紧急情 况下执行的医嘱。
执行要求
03
04
05
确认医嘱：确认医嘱内 容、执行时间、频次、 方式等。
及时备用：在医嘱规定 的时间内及时备用，确 保患者在紧急情况下得 到及时、准确的治疗。
确认备用医嘱的紧急情 况：在紧急情况下，确 认备用医嘱的紧急情况 并立即执行。
02 医嘱的种类和执行要求
CHAPTER
长期医嘱的种类和执行要求
医嘱查对制度及执行流程PPT模板
2021/1/30
医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对
查对医嘱无质疑后确认医嘱
医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行
医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱 的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改
医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记 录并及时与医生反馈
2021/1/30
执行流程
2021/1/30
医嘱的执行流程
1、医生下达医嘱后，主班护士认真仔细核对医生录入的电子医 嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。 2、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行 的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给 治疗班护士，治疗班护士必须与主班护士共同查对医嘱无误后 备药，请责任护士再次核对后方可执行。 4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等， 写到黑板或是通知责任护士，责任护士与主班护士共同查对后 方可执行。
长期医嘱
24小时以上
长期备用医嘱 24小时以上
长期备用医嘱 12小时以内
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医嘱
临时医嘱
24小时以内，一般只 执行一次
备用医嘱
目录
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01 查 对 制 度 02 执 行 流 程 03 核 对 制 度 04 口 头 医 嘱
查对制度
2021/1/30
查对是护士执行医 嘱、实施护理和治 疗前、中、后必不 可少重要步骤，其 直接关系到病人安 全和护理治疗效果， 查对制度是最重要、 最根本护理核心制 度之一。
2021/1/30
给药、注射、输液查对制度
1、给药、注射、输液时，严格执行“三查八对”制度。三查：操作 前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、住院号、药名、 剂量、时间、浓度、用法。 2、核对电脑录入处置与医嘱是否相符。 3、配药和使用药物前，要检查质量、标签、失效时间，如安瓿、输 液瓶等有裂隙或瓶口松动，则不得使用。 4、给药前注意询问有无过敏史，皮试结果有无标记，给多种药物时 要注意有无配伍禁忌。 5、摆药后须经第二人核对方可执行。 6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清楚后方可执行。
医嘱执行制度及流程
医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度：1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误，护士不行代录医嘱。
2.执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
3。
医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱,不得擅自更改。
对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行.如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。
因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理.3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名. 4。
在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。
执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。
5.一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。
因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。
抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。
7。
病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱.8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善,值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。
护士长对所有的医嘱每周总核对一次。
并在《医嘱核对登记本》上签名,发现错误应立即更正.护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况.9。
无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。
但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。
10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费.随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。
医嘱查对制度与执行流程图
医嘱查对制度与执行流程一、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。
各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。
整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。
用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。
抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。
（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱2次。
二、医嘱执行流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。
（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理一、口头医嘱制度1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。
2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。
3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。
医嘱执行制度
口头医嘱制度与流程
• 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话 通知的医嘱。 • 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士 需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 • 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次 核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安 全。
• 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头 医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对 记录后方可弃去。 • 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接 听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述， 确认无误后方能记录和执行。
• 4.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单， 并交由管床的责任护士核对执行，责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行 时间和姓名。 • 5.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对 制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱 时须严格执行床边双人查对制度。
• 6.一般情况下，护士不行执行医师的口头医 嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救 结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后 签上执行时间和执行人姓名。 • 7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人 员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要 求（如禁食、术前用药等）各项准备，并 在交班报告中详细交班。
护理项目执行流程
医师下达护理项目医嘱
值班护士复核医嘱，选择卡片类型（护理卡）
值班护士打印治疗护理项目执行单
责任护士核对治疗护理项目执行单，为患者实施护 理
护士复诵医嘱、与医师确认无误后执 行，并及时记录 保留空安瓿，抢救结束，医师须在6小 时以内及时补开口头医嘱
护士与医师核对空安瓿，无误后弃去
护士核对医嘱，无误后签名
有疑义医嘱处理流程
护士发现疑义医嘱
立即向下达医嘱医师确认
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医嘱执行制度及流程
• 10、无医师医嘱时,护士一般不得给患者进 行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情 况下,医师不在现场,护士能够针对病情临时 给予必要处理,但应当做好记录并及时向经 治医师报告。
二、执行医嘱流程 :
• 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读 及查对。
• 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。
• 3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护 士执行。
• 4、医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格 依照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自 更改。
• 5、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要 时进行记录并及时与医生反馈。
口头医嘱制度与流程
• 1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话 通知的医嘱。
• 2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需 复诵一遍,得到医生确认后方可执行。
• 3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次 核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
口头医嘱制度与流程
• 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头 医嘱,保留用过的空安瓶,须经两人核对记录 后方可弃去。
• 7、凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交 待清楚,做好标本容器、特别检查要求(如禁食、术 前用药等)各项准备,并在交班报告中详细交班。
• 8、病人手术、转科、分娩、出院或死亡后, 应及时停止往常医嘱,重新执行术后或转科 后医嘱。
• 9、护士每班应查对医嘱,接班后应检查上一 班医嘱是否处理完善,值班期间应随时进入 工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有 的医嘱每周总核对两次。并在《医嘱核对 登记本》上签名,发现错误应马上更正。护 理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
护士发现疑义医嘱 立即向下达医嘱医师确认
确认有疑义
医师取消疑义医嘱，须 重新下达规范医嘱
确认无疑义
护士做好三查八对后再执行
医师下达药物医嘱
药
主班护士复核医嘱
物
医
责任护士打印临时医嘱的治疗护理项目执行单、输液贴或执行
嘱
卡交与同组护士并核对
执
主班护士提交医嘱，发“取药申请”至药房
行
流
支持系统领取药物
程
医嘱执行制度及流程
医嘱执行制度及流程
• 一、医嘱执行制度:
• 1、医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证与执 业பைடு நூலகம்)与处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱 直截了当写在医嘱本上或电脑上,为幸免错误,护 士不行代录医嘱。
• 2、执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资 格的人员,其它人员不得执行医嘱。
责任护士摆临时医嘱用 药
责任护士核对，经病人或家属确认在治疗护 理项目单上签字后给予执行，责任护士执行 后在治疗护理项目单和临时医嘱单上签字
主班护士打印次日输液贴、长期医嘱静滴卡、注射卡、 口服卡，责任护士摆药并核对，备次日用
执行前由病人或家属确认，并在治疗护理项目单上签字后， 责任护士执行并在治疗护理项目单上签字、注明执行时间
核对内容： ①电子医嘱
②打印的医嘱单 ③护士签字落实情 况
核对者签名
口头医嘱执行流程
抢救危重患者或紧急情况下，医师下达口头医嘱
护士复诵医嘱、与医师确认无误后执 行，并及时记录
保留空安瓿，抢救结束，医师须在6小 时以内及时补开口头医嘱
护士与医师核对空安瓿，无误后弃去
护士核对医嘱，无误后签名
有疑义医嘱处理流程
医嘱执行制度及流程
• 4、主班护士负责打印医嘱执行单,并交由责 任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医 嘱执行单上签署执行时间与姓名。
• 5、在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对 制度,遵守操作规程与给药原则,执行特别用 药、急救、输血等医嘱时须严格执行床边 双人查对。
医嘱执行制度及流程
• 6、一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。 因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复 诵一遍无误后方可执行,并保留安瓿以便再次确认。 抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时),执行者签 全名,执行时间为抢救当时时间。
选择医嘱单类型
临时医嘱
长期医嘱
打印执行卡,交与治疗或责任护士执行
执行者在临时医嘱单上签名,注明执行时间
打印并核对次日长期医嘱执行卡
核对医嘱流程
核对医嘱
每班核对医嘱
下一班核对上一班医 嘱
白班核对夜班医嘱
有疑问医嘱按有疑 义医嘱处理流程执 行
核对医嘱是否打印、医嘱单上护士是 否签名，医嘱是否规范等
每周大对医嘱
• 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听 护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确 认无误后方能记录与执行。
6、流程:
患者发生急危重症需马上抢救 医生下达口头医嘱 护士复述 医师确认无误 执行医嘱、记录
抢救结束,补记书面医嘱
处理医嘱流程
新医嘱提示
主班护士点击待处理医嘱,打开“医嘱审核”页面
确认医嘱无误,校对医嘱
医嘱执行制度及流程
• 3、医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对 医嘱内容的正确性及开始的执行时间,严格 执行医嘱,不得擅自更改。如发现医嘱中有 疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确 后方可执行。必要时护士有权向上级医师 及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执 行医嘱时,应当及时报告医师并处理。