护理差错案例分析【最新版】
护理查对制度差错案例
护理查对制度差错案例一、打错针的乌龙事件。
话说在一个普通的医院病房里，有位名叫小李的护士。
那天病房里人来人往，忙得不可开交。
有两位病人，一个是张三，需要打青霉素；另一个是李四，是要打柴胡注射液。
按照护理查对制度呢，打针前得好好核对病人的姓名、床号、药名、剂量啥的。
可是那天小李就像是被施了魔法一样，晕头转向的。
她来到床边，看都没仔细看，就以为是张三，拿起青霉素就给床上的病人打了。
结果打完了才发现，打错人了，床上这位是李四啊！这可不得了，青霉素可不是随便能打的，要是李四对青霉素过敏，那可就出大事儿了。
还好李四没有过敏反应，但是这事儿可把大家吓得不轻，小李也懊悔不已，就因为一时疏忽，没好好查对，差点就酿成大祸。
二、药发错的迷糊时刻。
还有个护士小王，她负责给病人发药。
有个病房住着两个病情有点相似的病人，5床的赵大爷和6床的钱大爷。
赵大爷是糖尿病患者，需要吃降血糖的药，而钱大爷是高血压患者，吃的是降压药。
小王那天估计是没睡醒，推着药车就进了病房。
她拿起药就递给6床的钱大爷说：“大爷，这是您的降血糖药，记得按时吃啊。
”钱大爷当时就愣住了，说：“姑娘，我是高血压，咋给我降血糖的药呢？”小王这才反应过来，自己根本就没有认真查对床号和药名，差点就把药发错了。
要是钱大爷真的吃了降血糖药，血糖降得过低，那可会引起很多危险状况的，像头晕、心慌，甚至昏迷呢。
这可真算是一个大大的教训啊。
三、输血的惊险差错。
在医院的手术室里，也发生过一次因为查对制度没执行好而出现的惊险情况。
护士小张负责给手术台上的病人输血。
当时血袋都已经准备好了，就等着给病人输进去补充血液呢。
按照规定，输血前要仔细查对病人的血型、血袋编号、献血者血型等好多信息。
可是小张那天被手术台上的紧急情况搞得有点手忙脚乱。
她就大概看了一眼，觉得没什么问题就开始输血了。
输了一会儿后，病人的血压开始不稳定，心率也加快了。
医生觉得有点奇怪，这手术进行得还算顺利啊，怎么突然这样呢？后来才发现，小张查对的时候把血型看错了一个数字，输进去的血和病人的血型不匹配。
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施【最新】
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。
案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
急诊科护理差错分析报告
急诊科护理差错分析报告一、引言急诊科是医院中最为繁忙和紧张的科室之一，承担着对急危重症患者的紧急救治工作。
在这样的高压力环境下，护理工作难免会出现一些差错。
为了提高急诊科的护理质量，保障患者的安全，对护理差错进行深入分析是至关重要的。
二、急诊科护理差错的类型及案例（一）医嘱执行错误案例：患者_____，因急性心肌梗死入院。
医嘱要求立即给予硝酸甘油静脉滴注，但护士误将剂量加倍，导致患者出现低血压症状。
（二）护理操作失误1、静脉穿刺失败案例：患者_____，因外伤大量失血需要紧急建立静脉通道输血。
护士在穿刺过程中多次尝试均未成功，延误了输血时间。
2、导尿操作不当案例：患者_____，因泌尿系统疾病需要导尿。
护士在操作过程中未严格遵循无菌原则，导致患者发生尿路感染。
（三）病情观察不到位案例：患者_____，因脑部外伤收入急诊科观察。
护士在巡视过程中未能及时发现患者意识状态的改变，导致病情恶化。
（四）护理记录错误案例：患者_____的护理记录中，体温、血压等生命体征数据记录不准确，影响了医生对病情的判断。
三、护理差错产生的原因分析（一）工作压力大急诊科患者数量多、病情复杂且变化迅速，护士需要在短时间内做出准确的判断和处理，工作压力巨大。
长期处于高度紧张的状态下，容易导致疲劳和注意力不集中，从而增加差错发生的风险。
（二）护理人员专业知识和技能不足部分护士对急诊科常见疾病的护理知识和操作技能掌握不够熟练，缺乏应对紧急情况的经验和能力。
例如，在进行心肺复苏、除颤等操作时，如果操作不规范，可能会影响抢救效果。
（三）沟通不畅1、护患沟通护士在与患者及家属沟通时，未能充分解释治疗和护理措施，导致患者不配合或误解，从而引发护理差错。
2、医护沟通医生下达的医嘱不够清晰明确，护士在执行医嘱时又未及时与医生沟通确认，容易造成医嘱执行错误。
（四）管理制度不完善1、排班不合理急诊科护士的排班未能充分考虑工作量和人员的疲劳程度，导致护士在工作中精力不足。
15个临床护理安全案例分析及整改措施
15个临床护理安全案例分析及整改措施一、案例一：药物配伍错误某日，护士小王在为患者输注药物时，将两种药物混合在一起，导致药物反应，患者出现过敏反应。
整改措施：护士在配药时，应严格遵守药物配伍原则，避免将可能发生不良反应的药物混合使用。
同时，加强护士的药物知识培训，提高护士对药物配伍的认识。
二、案例二：输液反应某日，护士小张在为患者输注液体时，未严格执行无菌操作，导致患者出现输液反应。
整改措施：护士在输液操作时，应严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
同时，加强护士的无菌观念培训，提高护士的无菌操作能力。
三、案例三：用药错误某日，护士小李在为患者用药时，未仔细核对患者信息，将甲患者的药物错给了乙患者，幸被及时发现。
整改措施：护士在给患者用药时，应严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
同时，加强护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识。
四、案例四：压疮发生某日，护士小王在为患者进行护理时，未及时为患者翻身，导致患者发生压疮。
整改措施：护士应严格执行翻身制度，根据患者情况，按时为患者翻身，预防压疮发生。
同时，加强护士的压疮预防知识培训，提高护士的压疮预防能力。
五、案例五：跌倒事故某日，患者在卫生间滑倒，导致骨折。
整改措施：医院应加强安全设施建设，在卫生间等易滑倒区域设置防滑垫，并加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
六、案例六：火灾事故某日，医院发生火灾，导致患者和医护人员受伤。
整改措施：医院应加强消防安全管理，定期进行消防安全培训，确保医护人员和患者的安全。
七、案例七：医疗器械故障某日，医院使用的医疗器械发生故障，导致患者受伤。
整改措施：医院应加强对医疗器械的维护和管理，确保医疗器械的正常运行。
同时，加强医护人员的医疗器械使用培训，提高医护人员的医疗器械使用能力。
八、案例八：患者信息泄露某日，护士小张在整理病历时，将患者的隐私信息泄露给他人。
整改措施：医院应加强对患者隐私的保护，对医护人员进行保密教育，确保患者隐私安全。
护理案例分析
案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
护理过程中错误事件的案例分析
护理过程中错误事件的案例分析一、背景护理工作是医疗工作的重要组成部分，在医疗过程中起着举足轻重的作用。
然而，由于各种原因，护理过程中可能会发生错误事件，这些错误事件可能会对患者的健康和生命安全产生严重影响。
本报告通过分析护理过程中错误事件的典型案例，总结错误发生的原因及防范措施，以提高护理质量和患者满意度。
二、案例概述案例1：给药错误某三甲医院，一名护士为患者输注抗生素，由于未仔细核对患者信息和药物信息，将抗生素输给了错误的患者，导致患者出现严重的过敏反应。
案例2：护理记录错误某二级医院，一名护士在为患者更换床单后，未及时更新护理记录，导致下一班护士未能及时了解患者实际情况，为患者提供错误的护理服务。
案例3：跌倒坠床事件某康复医院，一名患者在病房内行走时，由于地面湿滑，加上护士未能及时发现并提醒患者，导致患者跌倒并发生骨折。
三、错误原因分析案例1：给药错误1. 护士未仔细核对患者信息和药物信息，说明护士在操作过程中存在疏忽大意。
2. 医院给药制度不完善，未能有效防范给药错误的发生。
案例2：护理记录错误1. 护士工作责任心不强，未能及时更新护理记录。
2. 医院护理管理体系不健全，未能对护理记录的及时更新进行有效监督。
案例3：跌倒坠床事件1. 护士对患者的安全防护意识不足，未能及时发现并提醒患者。
2. 医院病房环境管理不善，未能保持地面干燥，增加患者跌倒的风险。
四、防范措施及建议提高护士业务素质和责任心1. 加强护士的专业培训，提高其业务素质。
2. 强化护士的工作责任心，树立良好的职业道德。
完善医院管理制度1. 建立健全给药制度，加强对给药过程的监管。
2. 完善护理管理体系，加强对护理记录的监督。
改善医院环境1. 加强病房环境管理，保持地面干燥，降低患者跌倒风险。
2. 增加安全防护设施，如防滑垫、扶手等。
加强患者教育1. 加强对患者的安全教育，提高患者的安全防范意识。
2. 指导患者正确使用安全设施，如床档、呼叫器等。
第一季度护理错误案例总结分析
第一季度护理错误案例总结分析本文对第一季度出现的护理错误案例进行了总结分析。
通过分析这些案例，我们可以从中得到有价值的教训，并采取相应的措施来提高护理质量和安全性。
护理错误案例1案例描述在某病房，一位护士在给病人注射药物时发生了错误。
她给了病人错误的药物，并没有按照正确的剂量进行注射。
这个错误很快被发现并得到纠正，但病人已经出现了一定的不良反应。
分析这个案例提示了护理人员在执行药物治疗过程中的重要性。
护士应该在给药之前仔细核对药物的品名、剂量和注射途径。
此外，我们也需要提醒护士在给药后仔细观察病人的反应，以及及时报告和处理可能的不良反应。
护理错误案例2案例描述一位护士在换药时，没有按照正确的操作规程进行手卫生。
这导致了手部的交叉感染，并传播给了其他患者。
一些患者出现了并发症，并需要额外的治疗。
分析这个案例提醒了我们护士在执行手卫生时要严格按照标准操作规程进行。
护士应该确保使用正确的洗手方法，并按照规定的时间和频率进行手卫生。
此外，我们也需要加强对护士的培训，提高他们对手卫生重要性的认识。
护理错误案例3案例描述一位护士在给病人插管时出现了意外，导致病人受伤。
这是因为护士没有熟练掌握插管技术，也没有充分了解病人的情况和需求。
分析这个案例提示了护士在执行操作性的护理工作时需要具备熟练的技术和充分的知识。
护士应该参加必要的培训和培训课程，以确保他们能够熟练掌握各种操作技术。
此外，我们也需要加强对护士的沟通和团队合作能力的培养，以便他们能够更好地了解病人的情况和需求，并相应地进行护理操作。
总结通过对第一季度护理错误案例的总结分析，我们强调了护理人员在执行护理工作中的重要性和责任。
同时，我们也提出了相应的措施来提高护理质量和安全性，包括加强培训和培养护理人员的技术、知识和沟通能力。
这些措施将有助于减少护理错误的发生，并提高病人的满意度和安全性。
以上是对第一季度护理错误案例的总结分析，希望对相关工作有所帮助。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理差错案例分析案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。
案例三某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧)，至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。
避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
原因分析1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。
案例四某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到:“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。
”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
原因分析1、临床经验缺乏。
2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例五患者，陈某，38岁，诊断:颅底骨折。
于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时，不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例六2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。
上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。
但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
原因分析1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3、心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例七2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。
逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。
胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
案例八2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。
护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。
引起医疗纠纷。
原因分析1、违反操作规程，没有详细询问用药史。
2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。
给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。
评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。
2、介绍药物应详细。
具体说明该药药名。
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药(如肾上腺素等)放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。
6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。
一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。
案例九2004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。
此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。
原因分析1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。
2、违反输血操作规程。
吸取教训及整改措施1、加强学习，提高护理人员的安全意识。
2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。
3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。
案例十2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
原因分析1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程。
吸取教训及整改措施1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2、定期组织学习考核护理核心制度。
3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
案例十一2007年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
原因分析1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
3、基础护理工作不够扎实。
吸取教训及整改措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度。
2、加强学习，提高护士主动服务意识。
3、责任护士加强巡视及加强基础护理。
4、组织护士学习相关护理制度。
5、全院通报，吸取教训，引以为戒。
案例十二2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。