循证医学一级终点时间和二级终点事件
循证医学-一级终点时间和二级终点事件
通常所说的终点，都是指RCT而言，主要终点是和试验目的（比如药物疗效、支架安全性等）有本质联系的结果，比如一个RCT是以心梗为最终目的，那心梗肯定就是主要终点了。
有时候，我们会说需要以某个特定结果为目的的大规模临床试验，这个特定结果就是主要终点。
我记得一级终点也就是主要终点。
次要终点包括很多了，也有人叫二级终点的，和试验目的相关的结果都可以列入次要终点，比如肾功能不全，许多高血压试验都包括这项终点，它是和高血压肾脏损害多少有点关系的临床表现，但非本质性的东西，就列入次要终点。
硬终点是指直接来自于病人的结果，比如生存、死亡，再比如功能改变（住院率等）。
而替代终点，顾名思义，是硬终点做不出来的时候，做为一种可替换选择，把实验室得出的结果也作为一种终点。
比如做一个药物的临床研究，发现结果很好，病人得到了有效的治疗，左等也死不了，右等也死不了，医生都要白了头发，病人可能还活得悠哉悠哉，怎么办啊？弄个替代终点出来，实验室的改变足以说明问题，就不要所谓硬终点了。
替代终点唯一的问题是假阳性可能会略多一些，需要严加控制。
联合终点呢，也是把与实验目的相关的结果统统作为试验目的，因为药物治疗带来的结果肯定不是单一的，所有出现的改变应该都计入统计。
同样是心梗，有时做为硬终点，有时做为替代终点，有时做为联合终点，完全是与试验目的以及实验方法相关的。
再多的实在记不得了。
2006年7月，美国马里兰大学医学院肾内科主任Matthew R Weir教授来华，就临床医生对高血压最关注的问题作了专题报告。
介定了：一楼提出的问题A和二楼回复的“硬终点”和“替代终点”之间的关系。
我个人认为是比较准确的。
在分析临床试验结果时，首先要看试验设计时是如何确定疗效指标的，这些指标与我们的临床治疗目的是否一致。
在心血管疾病的临床试验中，疗效指标通常分硬指标、中间指标及其他指标三大部分。
心血管事件的硬指标（即主要终点）通常包括心血管病死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、全因死亡、心衰住院、心脏性猝死、需要ＰＴＣＡ／ＣＡＢＧ、终末期肾病、肾移植等。
循证医学证据分级标准
循证医学证据分级标准循证医学证据分级标准是指对临床研究及其结果进行评价和分级的一种方法，目的是判断研究的可靠性和结果的可信度。
这种标准可以帮助医生和决策者根据不同证据的质量和效力来制定临床指南和治疗方案，以提供更准确、有效和安全的医疗服务。
循证医学证据分级标准的核心原则是“由高至低”的分级方式，根据科学研究的方法学质量、结果的一致性和证据的可信度来对研究结果进行评价。
以下是常用的循证医学证据分级标准：一、高质量的随机对照试验（RCT）高质量的随机对照试验是目前评价治疗干预效果最可靠的研究设计。
该类试验涉及随机分组、双盲或单盲实施、具有明确的研究随访时间，能够有效减少偏倚和提高证据的可靠性。
这类研究的证据级别被认为是最高的，对于临床决策有较高的参考价值。
二、人群研究和观察性研究人群研究和观察性研究属于非随机的研究设计，可以包括队列研究、病例对照研究等。
这类研究可以观察和描述人群中的某一效应或相关因素，但由于存在潜在的偏倚和干扰因素，证据级别相对较低。
尽管如此，合理选择和设计的人群研究仍然可以提供有限但可靠的证据。
三、专家意见和经验专家意见和经验是循证医学证据分级标准中最低的级别，属于非研究性证据。
尽管专家意见来源于临床实践经验和知识，但受到主观因素的影响，缺乏临床试验所提供的直接证据支持。
因此，在使用专家意见和经验时，需要权衡其可信度和适用性。
循证医学证据分级标准的应用可以帮助临床医生和决策者更准确地评价不同研究的质量和证据的可靠性。
在制定治疗方案、制定临床指南或推荐健康管理策略时，将根据证据的级别来决定其在决策过程中的权重和可靠性。
总之，循证医学证据分级标准是评价临床研究可靠性和结果可信度的一种重要工具，在临床实践中具有广泛的应用价值。
通过合理使用循证医学的证据分级标准，医学界可以更好地利用科学研究的成果来指导和改善临床决策和治疗效果。
循证医学证据分级标准的应用不仅有助于规范临床决策和指南的制定，而且可以提升医疗行为的科学性和效果。
ProFESS解读
Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke阿司匹林/双嘧达莫缓释制剂与氯吡格雷在预防卒中复发的疗效观察Sacco RL, Diener HC, Yusuf S et al. N Engl J Med 2008; 359: Ahead of publication摘要：[背景] 缺血性卒中的复发率、致残率均很高。
本研究比较两种抗血小板制剂－氯吡格雷和阿司匹林/双嘧达莫缓释制剂（ASA-ERDP），对于治疗并预防卒中复发的疗效和安全性。
[方法]本研究采用随机双盲、2x2析因设计。
受试者随机分为两个治疗组：一组服用25mg阿司匹林/200mg缓释双嘧哒莫，2次/天；另一组服用氯吡格雷75mg/天治疗。
一级观察终点为：卒中复发率；二级观察终点为：联合终点事件（卒中/心肌梗死/心血管死亡）发生率。
计划顺序实施非劣效性检验/优效性检验（界值1.075）。
[结果] 总共20,332名受试者入选，平均随访2.5年。
ASA-ERDP组观察到916名（9.0%）患者发生卒中复发，而氯吡格雷卒中复发患者数为898名（8.8%）（相对风险 1.01，95％CI 0.92-1.11）。
两个治疗组的二级终点事件发生人数均为1333（13.1%，ASA-ERDP组的相对风险为0.99, 95%CI为0.92-1.07）。
ASA-ERDP组的主要出血事件发生率较氯吡格雷组高（4.1% vs. 3.6%，相对风险 1.15，95%CI为1.00-1.32），颅内出血发生率ASA-ERDP组也较氯吡格雷组高（相对风险1.42，95％CI为 1.11-1.83）。
卒中再发和主要出血事件的净风险两个治疗组是相似的（ASA-ERDP组1194受试者，发生率11.7% vs. 氯吡格雷组1156名受试者，发生率11.4%；相对风险1.03，95%CI为0.95-1.11）。
循证医学证据分级什么是一级什么是二级？
循证医学证据分级什么是一级什么是二级？美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。
非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
基本概念循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。
循证医学的目的循证医学的目的是解决临床问题，包括发病与危险因素→认识与预防疾病；疾病的早期诊断→提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施；疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量。
合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
循证医学的核心循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。
临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)和系统性评价(systematicreview)或荟萃分析(meta-analysis)。
循证医学实践的类别作为证据提供者，参与收集与评价文献，提供最佳证据。
作为证据应用者，正确、客观、结合实际地应用证据。
循证医学中证据的质量分级证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。
临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键。
心脏起搏器的发展与临床应用-1
无导线超声心脏起搏
动物实验结果（2006） （1）可行性
心房、心室的30个部位起搏有效 转换后脉冲电压等于高于普通电
压 （2）安全性
热损伤较低 超声波穿过的组织损伤小 超声波发射与有效刺激有延迟
超声
发射
传导
延迟
电脉冲 形成
无导线超声心脏起搏
临床试验结果： 2007年香港圣玛丽医院的Lee等在JACC报告： 24例，77/80个部位持续性夺获， 起搏阈值：1.01±0.64V 病人无不适
主动固定
阳极
20F
17mm 24mm
无电极导线心脏起搏器
经静脉推送系统植于RV
可控血管鞘/导管
预期寿命：>7年 (VP%：100%时)
可控血管鞘/导管
无电极导线心脏起搏器
心尖
无导线 起搏器
右室
间隔
无导线心脏起搏器
优点
创伤小 植入作简单，降低手术曝光时间 减少住院时间 减少相关并发症（感染、血管并
Rune Elmqvist工程师 （1906.12.1~
1996.12.15.） 90岁
Arne Larsson （1915.5.26.~
2001.12.28） 86岁
1995年Arne Larsson 80岁生日时三人聚会
1958 1995
引言
43岁
43岁因三度AVB晕厥 植入起搏器
86岁因癌症去世
引言
首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist
引言
植入人体的首例起搏器
引言
首例起搏器植入医生 Ake Senning
引言
患者 Arne Larsson
引言
他汀循证医学
-13 P＝0.01
-12 -15 P<0.004 -15 P＝0.01
P<0.05
12年延长随访证实长期使用普伐他汀是有效和安全的， 因肿瘤和其他原因的死亡率，普伐他汀和安慰剂组之间没有统计学差异。
他汀试验的启示（4） 他汀新适应症研究的启示：
•高血压患者
• 他汀不是治疗心衰，主动脉瓣狭窄的药物 •高脂血症患者 •冠心病患者 这些患者有更复杂的机制和未知的干预目标， •糖尿病患者 • 他汀可降低心衰 / 主动脉狭窄患者的冠脉事件， 证实他汀治疗获益的本质是抗动脉粥样硬化 •老年人 • 选择他汀治疗获益的合适人群 •外周血管病患者
比较普伐他汀(40mg/d) 和安慰剂，平均随访6.0年
总死亡率 非致死心梗/ 冠心病死亡 冠心病死亡 血管重建 中风
0 -5 -10 -15 -20
用常规剂量的普伐他汀对各种水平胆固醇的 冠心病患者作二级预防，是有效的
- 19%
- 20%
-25 -30
- 22% P<0.001
- 24% P<0.001
全因死亡 心血管死亡
用他汀作一级预防，越早越好
冠心病死亡和MI 冠心病死亡和住院
N Engl J Med 2007;357:1477-86.
他汀试验的启示（2） MEGA：在亚洲人群中的一级预防研究
15,210知情同意 (1994年2月 –1999年3月)
8,214 随机分组
饮食治疗 (N=4,146) 饮食治疗＋普伐他汀（10～20mg/天） (N=4,068)
NNT=119
0 0 2 4 6年
饮食治疗组； 饮食+药物组：
LDL-C 156.5-152 LDL-C 156.7-128
循证医学证据分级标准
循证医学证据分级标准循证医学是一种基于最新研究证据的医疗决策方法，它可以帮助医生和患者做出更明智的治疗选择。
在循证医学中，对不同研究证据的质量有着严格的分级标准，这有助于评估证据的可信度和适用性。
本文将介绍循证医学证据分级标准的相关内容，以帮助医务人员更好地理解和应用循证医学。
首先，循证医学将研究证据分为四个级别，A级、B级、C级和D级。
A级证据是来自系统性回顾和Meta分析的高质量证据，具有较高的可信度和适用性。
B级证据是来自临床对照试验的中等质量证据，具有一定的可信度和适用性。
C级证据是来自观察性研究或非随机对照试验的低质量证据，具有较低的可信度和适用性。
D级证据是来自专家意见或临床经验的最低质量证据，可信度和适用性较差。
其次，循证医学还将研究证据分为不同的等级，1级、2级、3级和4级。
1级证据是来自多个高质量研究的一致性证据，具有最高的可信度和适用性。
2级证据是来自至少一项高质量研究的证据，具有较高的可信度和适用性。
3级证据是来自中等质量研究的证据，具有一定的可信度和适用性。
4级证据是来自低质量研究的证据，可信度和适用性较差。
再次，循证医学还考虑了研究结果的临床意义和实用性。
除了对证据的质量和等级进行评估外，循证医学还会考虑研究结果对临床决策的影响。
例如，一个研究结果可能具有较高的质量和等级，但其临床意义和实用性可能较低，因此在实际应用中需要谨慎考虑。
最后，循证医学的证据分级标准是一个动态的体系，随着新研究的不断出现和发展，对证据的评估标准也会不断更新和完善。
因此，医务人员在应用循证医学时需要及时了解最新的证据分级标准，以确保其决策是基于最新、最可信的证据。
总之，循证医学的证据分级标准对于评估研究证据的质量和适用性至关重要。
通过了解和应用这些标准，医务人员可以更好地理解和应用循证医学，从而为患者提供更科学、更有效的治疗方案。
希望本文能够帮助读者更好地理解循证医学的证据分级标准，并在实践中加以运用。
他汀类循证医学最新进展
TNT研究≥65岁的老年CV负担亚组： 他汀强化治疗使老年CHD者持续获益
首次 心血管事件
第三次 心血管事件
所有心血管事件 相对风险降低%
第二次 心血管事件
第四次 心血管事件
第五次 心血管事件
Nanette Wenger et al. 2009 ACC会议
%
9.5
15.8
CKMB > 3UNL患者的百分比
J Am Coll Cardiol 2009;54:2157–63
0
5
10
15
20
25
30
35
40
26.6
39.1
阿托伐他汀组 (n= 338)
对照组 (n = 330)
p <0.001 (OR = 0.56; 95% CI = 0.40-0.78)
冠状动脉内新病灶，择期PCI 未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括SAP和UAP）
术前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名）
术前24小时 不服用阿托伐他汀 （330名）
阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量)
择期 PCI
术后6hrs和12hrs CKMB >3X ULN (围手术期心梗)
证实了他汀在卒中二级预防的作用
他汀抗动脉粥样硬化的基石地位
AMYDA- RECAPTURE NAPLES-II
证实了他汀在卒中二级预防的作用
证实PCI术前负荷他汀可预防心血管事件
2009 JUPITUR
他汀在心血管事件一级预防
强化他汀治疗
冠心病二级预防强化他汀研究
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?通常所说的终点，都是指RCT而言，主要终点是和试验目的（比如药物疗效、支架安全性等）有本质联系的结果，比如一个RCT是以心梗为最终目的，那心梗肯定就是主要终点了。
有时候，我们会说需要以某个特定结果为目的的大规模临床试验，这个特定结果就是主要终点。
我记得一级终点也就是主要终点。
次要终点包括很多了，也有人叫二级终点的，和试验目的相关的结果都可以列入次要终点，比如肾功能不全，许多高血压试验都包括这项终点，它是和高血压肾脏损害多少有点关系的临床表现，但非本质性的东西，就列入次要终点。
硬终点是指直接来自于病人的结果，比如生存、死亡，再比如功能改变（住院率等）。
而替代终点，顾名思义，是硬终点做不出来的时候，做为一种可替换选择，把实验室得出的结果也作为一种终点。
比如做一个药物的临床研究，发现结果很好，病人得到了有效的治疗，左等也死不了，右等也死不了，医生都要白了头发，病人可能还活得悠哉悠哉，怎么办啊？弄个替代终点出来，实验室的改变足以说明问题，就不要所谓硬终点了。
替代终点唯一的问题是假阳性可能会略多一些，需要严加控制。
联合终点呢，所有出现的改变应该都计入统计。
同样是心梗，有时做为硬终点，
再多的实在记不得了。
??
终末期肾病、肾移植等。
观察这类指标的临床试验所需样本量大，
，是指在无法直接测定临床效果时，用于间接反映临床的观察指标。
取决于：替代指标与试验目的在生物学上相关性大小；替代指标对临床结果预后判断价值的流行病学证据；从临床试验中获得的药物对替代指标的影响程度与药物对临床试验结果影响程度相一致的证据。
???在心血管临床试验中的替代指标通常包括：血压、血脂、左室肥厚、左室射血分数、动脉粥样硬化程度、各种心律紊乱的发生率，新发生糖尿病、蛋白尿、血肌酐升高、脑钠肽、高敏感Ｃ反应蛋白等。
观察这类指标的临床试验需要的病例相对较少，观察周期短，易测定。
这类中间指标由于有可靠证据，所以也可反映患者是否得益，但有时不能替代硬终点。
???使用替代指标，有一定风险。
如通过抑制心梗后频发室早可能改善患者预后；用正性肌力药治疗充血性心衰，以改善血流动力学为替代指标，结果使心衰患者病死率增加。
虽然正性肌力药在改善心衰患者症状方面有效，但它并不能替代临床终点指标（死亡）。
因此，在临床试验中选用和分析替代指标时要慎重。
目前确定的心血管病临床试验中，血压和血脂是心血管事件较好的替代指标。
但降压和降脂的幅度应该是多少，才有临床意义？这取决于降压和调脂幅度与心血管事件终点减少的关系。
目前许多大规模临床试验均证实，对基线血压水平越高的患者，降压治疗的获益越大。
积极降压，与不积极降压的临床终点不同。
???其他指标，包括症状（胸痛、心绞痛分级等主观指标）、运动能力（心功能分级、运动耐量等客观指标）、生活质量等，有时也是临床研究的可供选择的指标。
分析这些指标在临床应用一些试验结果时可能有益。
???在临床试验中，试验设计时确定的主要指标，对临床试验观察非常重要。
在难以确定单一主要指标时，将多
个指标结合，组成复合指标，出现其中之一，就可纳入分析之中。
???临床试验的终点应能评价对病人的临床裨益，并能真实评估效应的机制。
选择什么终点?主要看我们要证明什么。
???一楼在问题B中提到的所谓一级终点，实际上也就是最重要的终点（即主要终点、硬指标）。
是根据研究工作的目的设定的。
如高血压病的FEVER研究，是由中国牵头进行的非洛地平降低心、脑血管并发症的研究试验，因为东方人脑卒中发生比率高，所以研究一级终点就设定为脑卒中（致死性和非致死性）。
???又如，许多I期和II期的冠心病临床试验用运动耐力试验作为第一终点；也常用运动时间作为第一终点评估抗心绞痛治疗效果。