直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式
合集下载
直肠癌的应用解剖与外科手术ppt课件
>
切除肠管长度
盆腔自主神经的保留
Pelvic Autonomic Nerve Preservation
确切存在盆筋膜结构 盆筋膜脏、壁层之间 潜在的无血管间隙
低位直肠癌外科治疗的发展
1982年英国学者RJ.Heald在大量临床实践和
病理解剖研究的基础上提出了全直肠系膜 （TME）的概念，即直肠周围存在系膜样结
构，盆筋膜脏层和壁层间有一个无血管的外
科平面，手术时应在这个平面内锐性分离。
根治性切除的重点不再是肿瘤与上下切缘的 距离，而更加重视环周切缘的完整，显著降 低了局部复发率。 精细的解剖降低了术中出血的风险，有利于 对盆腔神经的保护，更好地维持术后较好的
重要的解剖基础
全直肠系膜切除（TME） 盆腔自主神经保留和保护（PANP） TME中的局部解剖细节 直肠癌经肛局部切除的解剖要点
传统直肠系膜切除手法
钝性分离
• 直肠系膜易破裂 • 残留转移淋巴结 • 癌细胞盆腔播散 • 环周切缘阳性
• 骶前静脉撕裂后
大量出血
局部复发率极高！
TME的解剖学基础
2
3
5
排泄功能、性功能。
RJ Heald. Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616
TME： 继APR手术后的二个里程碑
牵引直肠
2
3
5
TME手术的关键-1： 保证盆筋膜脏层的连续性，完整切除直肠系膜
TME手术的关键-2 ：远端切除系膜长度 肠管2cm， 系膜5cm
肛管癌要做Miles手术
无远隔转移的肛管鳞癌 首选 MMC+长程放疗（> 55Gy）
腹腔镜直肠癌相关解剖演示文稿
第7页，共22页。
1、探查腹腔 人工气腹压力维持在12～15mmHg。 按照由远及近的原则循序探查，最后 探查病灶。一般探查顺序为：腹膜→ 肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小 肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔 及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原 发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝 脏有无转移灶或行冰冻切片检查。
腹腔镜直肠癌相关解剖演示文 稿
第1页，共22页。
（优选）腹腔镜直肠癌相关解 剖
第2页，共22页。
第3页，共22页。
Waldeyer筋膜（沃尔德耶 ）筋膜
• 在直肠后壁固有筋膜的第3骶骨水平， 与骶前筋膜之间连接着一膜状的筋膜 ，称之为Waldeyer筋膜，也称骶骨直 肠筋膜 。直肠后隙位于直肠筋膜与骶
经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用Hem-o-lock
或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-
o-lock或钛夹夹闭、切断。 • 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和
肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
第9页，共22页。
处理肠系膜下血管
，紧贴脏层筋膜急转向前分离直到肛管-直肠连接
处。
第17页，共22页。
第18页，共22页。
游离直肠后壁
手术步骤
第19页，共22页。
5、游离直肠侧方
由右至左，分别将直肠牵向对侧，用 力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵 离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向 侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏 层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉 直径一般均≤2mm或缺如，故可以直 接切断。继续向下分离达盆底。
第6页，共22页。
Toldt‘s间隙的经典描述
• 覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁 腹膜的外侧反折，位于肾前筋膜和肾 后筋膜在结肠后方愈着缘的外侧，从 解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪 与侧腹壁结缔组织的分界线和两者表 面腹膜的反折部位；从外科学角度来 看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切 开线，是寻找正确外科平面的标志 。
1、探查腹腔 人工气腹压力维持在12～15mmHg。 按照由远及近的原则循序探查，最后 探查病灶。一般探查顺序为：腹膜→ 肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小 肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔 及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原 发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝 脏有无转移灶或行冰冻切片检查。
腹腔镜直肠癌相关解剖演示文 稿
第1页，共22页。
（优选）腹腔镜直肠癌相关解 剖
第2页，共22页。
第3页，共22页。
Waldeyer筋膜（沃尔德耶 ）筋膜
• 在直肠后壁固有筋膜的第3骶骨水平， 与骶前筋膜之间连接着一膜状的筋膜 ，称之为Waldeyer筋膜，也称骶骨直 肠筋膜 。直肠后隙位于直肠筋膜与骶
经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用Hem-o-lock
或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-
o-lock或钛夹夹闭、切断。 • 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和
肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
第9页，共22页。
处理肠系膜下血管
，紧贴脏层筋膜急转向前分离直到肛管-直肠连接
处。
第17页，共22页。
第18页，共22页。
游离直肠后壁
手术步骤
第19页，共22页。
5、游离直肠侧方
由右至左，分别将直肠牵向对侧，用 力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵 离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向 侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏 层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉 直径一般均≤2mm或缺如，故可以直 接切断。继续向下分离达盆底。
第6页，共22页。
Toldt‘s间隙的经典描述
• 覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁 腹膜的外侧反折，位于肾前筋膜和肾 后筋膜在结肠后方愈着缘的外侧，从 解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪 与侧腹壁结缔组织的分界线和两者表 面腹膜的反折部位；从外科学角度来 看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切 开线，是寻找正确外科平面的标志 。
直肠癌切除术式ppt课件
2019
-
5
直肠癌的淋巴转移三个方向：向上、向侧方和向 下。研究显示腹膜返折以上的直肠癌淋巴扩散只向上，而 不向下和侧方；位于腹膜折返以下的直肠癌淋巴扩散也只 有极少数向下扩散（保肛手术理论基础）。研究显示如无 临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。并 且，NCCN 专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切 除区域（如至髂血管旁淋巴结分布区），除非临床怀疑有 转移。
8
1.局部切除术 完整切除肿瘤及周围1cm的全层肠壁。
切除条件：
组织学类型为高、中分化腺癌； 分期为T1或T2； 肿瘤距肛缘8cm以内；肿瘤直径小于2.5cm；占肠壁周径小于30%； 无血管淋巴管神经浸润；无淋巴结肿大。
切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织Байду номын сангаас即可达到根治目的,手术有保 留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚 有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠 肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。
2019
-
10
3. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR) 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术, 主要依据：
(1) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 (2) 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌 一般要求肿瘤距齿状线5cm以上（距肛缘12cm以上），远 端切缘距肿瘤下缘2cm以上。 切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在 腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。可保留部分下段直肠和 完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，是 目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满 意的手术。但若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜 采用。
直肠癌miles术的手术笔记
Miles术的手术笔记太和县中医院手术室崔辉一、病历介绍：病人姓名：李某某性别：男年龄：65岁系腹痛、大便带血半年余入院辅助检查：大便潜血实验阳性，电子结肠镜检显示直肠距离肛缘5厘米处见一环腔有约三分之二不规那么的溃疡物。
诊断：直肠恶性肿瘤拟施手术名称：经腹、会阴联合直肠癌根治术即Miles术二、应用解剖：直肠：直肠是大肠的结尾，肛缘起向上全长10—15厘米，周围多脂肪，位于膀胱和生殖器官的反面。
上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，二者以盆膈为界。
直肠并非直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲称骶曲，距肛门7---8厘米；一是凸向前的弯曲称会阴曲，距肛门3---5厘米。
直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性那么有子宫和阴道。
因此临床指诊时经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。
三、手术适应症：Miles术的适应症：1. 肛管和肛门周围恶性肿瘤。
2. 直肠低位癌，肿瘤下缘距离齿线6厘米之内的（如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8厘米之内）且无远距离转移者。
四、术前预备1.术前一日访视病人：客观介绍手术成效、并发症，让患者对疾病有正确的熟悉，主动配合各项医治方法；有条件时让病人与已同意Miles手术的康复患者交流，排除顾虑，减轻心理负担，同时给病人制造一个良好的环境，维持情绪稳固2.病人手术风险评估：手术切口为二类切口，手术类别为器官切除手术，手术时刻可能超过三小时3．术前依照手术核查表行三方核查4特殊物品预备：长电刀头、超声刀、温盐水、碘伏小纱布、凡士林纱布、石蜡油、凝胶体位垫、截石位腿架架、月牙凳等等。
5.待病人成立好麻醉后，协助医生摆放截石位：在摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫或啫喱垫，腿架不宜太高，应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等，腿架应拖在小腿肌肉饱满的部位，与小腿平行，双下肢分开约80°—90°，以幸免对腘窝的直接压迫，同时躲开了对腓骨的挤压，有利于幸免腓总神经及肌肉韧带的损伤。
直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式课件
3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨
直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动 脉相吻合。
4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分
布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道 80%以上病例这一动脉缺如）
直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式
4
3.直肠的淋巴回流
虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前 筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总 动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直 肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海 绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。
直 肠
1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结,
旁 淋
继续上行注入肠系膜下淋巴结；
巴 结
2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、
（ 第
阴部内血管注入髂内淋巴结；
一 站
3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；
）
直肠癌局部淋巴结转移：
1. 直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 2. 直肠上动脉分叉处( 34% ~ 41% ); 3. 肠系膜下动脉根部( 9% ~ 24% ) 。
10
直肠前方的筋膜间隙
直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一个 描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即 直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏 筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直 肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋 膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。Байду номын сангаас氏筋膜两层之间的 间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。
直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动 脉相吻合。
4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分
布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道 80%以上病例这一动脉缺如）
直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式
4
3.直肠的淋巴回流
虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前 筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总 动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直 肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海 绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。
直 肠
1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结,
旁 淋
继续上行注入肠系膜下淋巴结；
巴 结
2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、
（ 第
阴部内血管注入髂内淋巴结；
一 站
3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；
）
直肠癌局部淋巴结转移：
1. 直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 2. 直肠上动脉分叉处( 34% ~ 41% ); 3. 肠系膜下动脉根部( 9% ~ 24% ) 。
10
直肠前方的筋膜间隙
直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一个 描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即 直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏 筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直 肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋 膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。Байду номын сангаас氏筋膜两层之间的 间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。
TME
中华胃肠外ointeet Surg,January 2007.Vol 10.No.l
Company Logo
ＴＭＥ 手术的要求：
① 直肠后方分离在直视下进行， 沿骶前筋膜与直肠固有筋膜 之间的间隙行锐性分离， 术中注意保护盆腔神经丛， 避免损 伤直肠固有筋膜， 保证直肠及全部脂肪系膜组织被完整切除， 切除标本盆筋膜脏层完整无损； ② 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少， 其远端系膜 均应完整切除， 超过骶骨直肠韧带达到肛提肌表面水平； ③ 直肠侧方韧带在根部切断； ④ 直肠近端系膜在肠系膜下动脉根部完整切除。
LOGO
TME （全直肠系膜切除术 ）
青海大学附属医院普外 二科
秦 伟 教授
Company Logo
直肠癌定义 直肠癌是乙状结肠交界处至齿状线之间的癌。
示乙状结肠
示齿状线
Company Logo
直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一。我国直肠癌占 整个结直肠癌的60%～70%。占消化道肿瘤的第二 位。
Company Logo
全直肠系膜切除术对比传统手术治疗
直肠癌的荟萃分析 以直肠癌、TME为检索词，检索MEDLINE数据库1986年1 月至2006年5月间发表的有关TME对比传统手术治疗直肠癌 的文献。 独立地对入选文献中有关试验设计、研究对象的特征、研究结 果等内容进行摘录，并用RevMan 4.2软件进行统计分析。 结论：TME是目前治疗直肠癌的标准术式，它比传统直肠癌根 治术明显降低术后局部复发率、提高生存率。
Company Logo
直肠癌特点
直肠癌中以腹膜反折平面以下的中低位直肠癌最多，占 3/4。 直肠癌在临床上早期无症状，或症状无特异性，往往表 现为排便习惯改变或便血，常被误诊为痔疮。 随着癌肿的增大，可出现肠梗阻症状。
直肠癌手术方式简介ppt课件
无论是 Dixon术式、 Hartmann
术式还是 Miles术式, 都没有准 确地指出 手术的切 除范围
医生手术 时,就直 肠侧方、 远端系膜 及直肠周 围需要切 除的界限 不甚明确
术后患者 的肿瘤复 发率较高, 生存率较 低,严重 影响着手 术效果
80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点 90年代逐步推广
（3）、经肛门括约肌径路手术 （Mason）手术
• 适用于：肛管上部，病灶较大，经肛门切 除有一定困难的患者。
• 缺点：手术需切点肛门括约肌，有伤口感 染、裂开、肛门失禁等危险
（4）、经肛门内镜显微手术
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
• 可用于全直肠肿物切除，最远距肛24cm • 优点：保留括约肌功能、缩短住院时间、
（1）、经骶部途径的直肠癌切除术
• 最早由Kocher于1875年所倡导，10Βιβλιοθήκη 后由 Kraske将这一手术在欧洲推广
• 适用于：距肛6-10cm • 缺点：视野差、复发率高、吻合口瘘发生
率高 • 1980年MiLes手术问世后，逐步被取代
（2）、经肛门途径直肠癌切除术
• 为临床最常用的手术方式 • 优点：操作简单、创伤小，术后恢复快
2～3只 • Endowrist仿真机械臂 工作臂 • Intuitive控制技术
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/20
标本上形成一个狭窄的腰 部,即外科腰
这里正好是不能保留肛门的直肠癌的好发部位
（3）、肛提肌外腹会阴联合直肠癌切 (ELAPE)
• 2007年瑞典学者Holm提出低位直肠癌柱状 切除术，即现在的ELAPE术式
直肠癌的诊断与治疗ppt课件
Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整 ，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
35
淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术 中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻
近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界 处，在直肠指检时可清楚扪到； • 功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕， 平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
盆 底 肛 提 肌 相 关 解 剖
直肠大体标本
肛提肌分部
9.结肠手术的切除范围
A.结肠中血管 B.肠系膜下静脉
直肠相关解剖学基础及直肠癌 常用术式
引言
直肠癌，尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型，
有着不同于结肠癌的特点，其位置深在，手术难度较结肠
癌大，与结肠癌相比也不容易得到彻底根治，术后局部复 发率高，而且中下段(特别是下段)直肠癌与肛门括约肌接近， 保留肛门困难，也是本病的外科难点；手术所致的膀胱和 性功能损伤，也给病人术后生活质量造成一定影响。因此，
3. 肠系膜下动脉根部( 9% ~ 24% ) 。
4.直肠的神经分布
上腹下丛： 由胸髓T11~ 12及高腰髓节段发出的交感神 经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉, 向下延续 而成。
下腹下丛( 盆丛)：
上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下 神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿 管和髂内血管的内侧, 沿盆侧壁向下走行, 与 骶孔发出的骶2~ 4骨盆内脏神经汇合形成, 在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两 侧(侧韧带内)形成次级神经丛, 即直肠丛、 膀胱丛和前列腺丛。
左结肠后间隙及周围结构
左结肠后间隙
6.直肠系膜
• 直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏 层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管 和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方 及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有 一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许 多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维 束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系 膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直
本ppt旨在对ห้องสมุดไป่ตู้肠癌手术相关解剖学基础做一复习，希望对
大家有所帮助。^ ^
1.直肠的解剖学概念
• 直肠位于盆腔的后部, 全长10~15cm, 于第3骶椎平面与乙状结 肠相接, 穿过盆膈延续为肛管；
• 直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲(距肛门 7~9cm) 和下部凸向前的会阴曲(距肛门3~5cm)；
5.Toldt´s筋膜
• 胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前 筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程 中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间， 形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt´s筋膜。而肠系膜后的分离操作， 实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldt´s间隙—这一天然的外科平 面中进行的。 • 而在直肠癌TME手术中，Toldt´s间隙贯穿了手术全程。
肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上
2cm； • Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣
平面” （Holy plane）；
7.直肠周围筋膜间隙
1. 腹膜 2. 披覆直肠固有筋 膜的直肠系膜 3. 骶前筋膜 4. 骨膜 5. 梨状肌筋膜 6. 直肠后间隙 7. 骶前间隙 直肠后方筋膜间隙（矢状位）
直肠前方的筋膜间隙
• 根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（upper rectum） 10~15cm, 中段直肠（mid rectum） 6~10cm和 下段直肠（low rectum）3~6cm；
2.直肠的血供
1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是
肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的 延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。
直肠血供
3.直肠的淋巴回流
直 肠 旁 淋 巴 结 ︵ 第 一 站 ︶ 1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结,
继续上行注入肠系膜下淋巴结；
2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、 阴部内血管注入髂内淋巴结； 3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；
直肠癌局部淋巴结转移：
1. 直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% );
2. 直肠上动脉分叉处( 34% ~ 41% );
间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。
Denonvilliers筋膜
直肠侧韧带
直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主
要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直
肠侧韧带中发现直肠中动脉。
直肠周围筋膜间隙和TME手术平面
虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前 筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总 动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直
• 直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一个 描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即 直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏 筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直 肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋 膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的
肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海
绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。
8.肛管直肠环
• 定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状 线为界分为上、下两部长约3-4cm；
2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉
分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直 肠上动脉在齿状线上下相吻合。
3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨
直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动 脉相吻合。
4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分
布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道 80%以上病例这一动脉缺如）