自体动静脉内瘘的并发症与处理
自体动静脉内瘘并发症及护理
早期内瘘穿刺原则
1.由经验丰富的护理人员进 行首次穿刺操作。 2.早期内瘘前5-10次穿刺， 推荐使用17G穿刺针。 3.穿刺部位 早期可穿刺内 瘘上方的两根静脉，即采用 平行的选择
绳梯式穿刺
静脉
扣眼式穿刺 混合穿刺法
动脉
4
AVF并发症的护理
内瘘血管通路日常监测：
2
AVF并发症护理评估
四、静脉高压综合征
护理评估： 1、视诊：手部、前臂或上肢肿胀，手臂静脉曲张，手 指淤血，严重皮肤溃疡或坏死； 2、触诊：手部静脉搏动或震颤，皮肤温度较健侧高； 3、听诊：手背部迂曲静脉有杂音；
2
AVF并发症护理评估
五、透析通路相关缺血综合征
护理评估： 1、视诊：内瘘侧的手部可表现为苍白或青紫， 可出现大小鱼际肌萎缩，严重可出现组织溃疡、 坏疽； 2、触诊：手部皮肤温度较健侧低，桡动脉搏动 减弱或消失； 3、听诊：手背部迂曲静脉有杂音；
2 AVF并发症护理评估 八、血栓形成
护理评估： 1、视诊：有无红肿硬结； 2、触诊：内瘘震颤减弱或消失，血管条索状， 有硬结； 3、听诊：内瘘杂音减弱或消失。 4、早期内瘘瘘口处疼痛。
3
AVF并发症处理
一、内瘘并发症的处理
项目
一 二 三 四
五 六 七
八
类型
处
理
血管狭窄
放置支架、重建内瘘。
动脉瘤或瘤样扩张 切除血管瘤，重建内瘘。
2
AVF并发症护理评估
七、感染
护理评估： 1、视诊：内瘘处皮肤炎症如穿刺部位发红、肿 胀、压痛有分泌物，继发静脉炎有脓肿形成； 2、触诊：内瘘肿胀、甚至条索状硬块； 3、听诊：内瘘杂音减弱或消失，甚至血管闭塞。 4、早期内瘘术切口感染，可引起吻合口破裂而 导致出血； 5、全身症状：患者可出现一过性发热。
自体动静脉内瘘最常见的并发症
自体动静脉内瘘最常见的并发症自体动静脉内瘘最常见的并发症包括：血栓形成，出血，感染，动脉瘤形成，中心静脉狭窄，我们逐一进行介绍。
1、血栓形成：主要由以下原因导致：过早使用、手术技术问题、血管本身病变、高凝、低血压、休克、血色素升高过快及内瘘受压等；相关的临床表现有内瘘口处无杂音、震颤；静脉流出道塌陷或触及血栓；栓塞处可感知疼痛。
那么应该如何预防：避免过早使用、操作规范化、避免内瘘手臂负荷过重、内瘘血管不用于其他操作（如输液、抽血等）、防止低血压、若有血管疾病进行处理。
如果发生以上情况，应该尽快到医院就诊，根据病情，可行如下处理：内瘘溶栓、取栓术或修复术。
需要强调的是，患者自己应该加强内瘘监测，每日检查内瘘处杂音及震颤，发现异常及时就诊。
2、出血：由以下原因导致：穿刺；透析后穿刺点压迫不正确；抗凝治疗；存在感染。
临床表现有穿刺点渗血或血肿；防治：穿刺后正确压迫；若应用抗凝药物，进行剂量调整；穿刺处出血、皮下血肿，24小时内冷敷，24小时后，热敷，给予治疗。
3、感染：常见原因：个人卫生差；消毒不严格；血肿形成；内瘘周围皮肤感染。
可以有如下表现：皮肤局部发红、肿胀、皮温高、疼痛、脓性分泌物。
全身可表现为发热，查血培养阳性，发现细菌生长。
为防止此类情况发生，需要让患者建立良好的卫生习惯；保持皮肤干燥、清洁；严格无菌操作；若内瘘周围皮肤感染，积极控制。
如果患者发现内瘘感染，及时就诊。
4、动脉瘤形成：主要与以下原因有关：过早使用内瘘，加重内瘘损伤；采用区域穿刺法；内瘘近心端血管狭窄。
主要表现为内瘘血管瘤样扩张。
为了预防，建议内瘘成熟后使用；避免区域穿刺；若出现动脉瘤，可给予弹性绷带适当加压包扎，如果动脉瘤过大，瘤壁很薄存在破裂的危险，建议手术处理。
5、中心静脉狭窄：主要与反复行深静脉插管手术、长时间留置深静脉导管、胸部手术、PICC、放置起搏器、血流剪切力相关。
我们可以看到患者上肢肿胀；浅表静脉曲张；双侧上肢肿胀程度不等等表现。
动静脉内瘘的常见问题及处理
内瘘出血 护理干预
使用新的动静脉内瘘应得到护士长或高年资护士的认可，选择合适的穿刺点和穿 刺方法，并做好记录
提高穿刺水平，避免定点穿刺，建议绳梯样或扣眼穿刺，每次穿刺后记录穿刺点， 以便更好的选择适当的穿刺点
因尿毒症患者常有贫血和凝血功能障碍，应密切观察伤口渗血情况；局部动静脉 瘤、瘘口周围感染等应医护评估后再进行穿刺；穿刺过程中应密切观察穿刺处有 无渗血、穿刺针固定有无松动，发现情况及时处理
内瘘出血 护理干预
透析结束穿刺针拔除后，用无菌纱布和弹性绷带压迫止血10-30min（建议有一定 自理能力的患者自行指压），可减少因弹性绷带压迫而造成的血管损伤
如出现皮下血肿应充分止血、局部冷敷，24小时后热敷或50%硫酸镁湿敷 指导患者对动静脉内瘘进行自我护理，提高患者对血管维护的信心 神志不清或配合较差的患者，加强安全护理干预
常见 问题
1内瘘Biblioteka 血2 内瘘感染3 血栓形成
4 动脉瘤
内瘘出血
内瘘出血 常见原因
技术原因：手术血管结扎不全；内瘘穿刺失败；拔除
穿刺针时未准确压到止血点；长期区域或定点穿刺， 皮肤松弛，造成穿刺处出血、渗血、皮下血肿
治疗原因：抗凝剂应用后，患者凝血功能障碍 其它原因：动脉瘤破裂、内瘘感染及外伤引起的出血
内瘘出血 穿刺针拔除后出血的护理流程
判
动脉穿刺点渗血
压迫吻合口上方 血管，阻断血流
暴露穿刺点，更 换纱布
断
出
可继续指压或弹力绷带压迫
指压5min
血
原 因
静脉穿刺点渗血
暴露穿刺点，更 换纱布
指压或弹力绷带压迫
与
出
血
部
位
穿刺点周围皮下渗血
透析患者动静脉内瘘并发症的原因分析及护理进展
透析患者动静脉内瘘并发症的原因分析及护理进展动静脉内瘘是临床上血液透析患者最常见的一种可以长期安全使用的血管通路。
动静脉内瘘主要包括自体动静脉内瘘和人工血管动静脉内瘘，常见部位有前臂和股部[1]。
维持性血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方法，而长期良好的血管通路是影响血液透析患者死亡率的重要因素之一，因此动静脉内瘘被称作是维持性血液透析患者的生命线。
本文通过对相关文献的回顾，分析了动静脉内瘘常见并发症的临床表现及原因并阐述相应的护理措施，旨在提高对动静脉内瘘的维护，进而改善终末期肾病患者的生存质量及愈后。
动静脉内瘘常见的并发症及原因1.血栓和狭窄血栓和狭窄是动静脉内瘘最常见的并发症，也是导致自体动静脉内瘘功能丧失的首要原因[2]。
血栓和狭窄最初主要表现为患者自觉震颤减弱及静脉端搏动减弱，医护人员听诊可发现血管杂音减弱或消失，透析时血流量不足。
通常在动静脉瘘建立1月以内发生的血栓称为早期血栓，1月以上出现的称为晚期血栓[3]。
血栓和狭窄的原因主要包括：（1）全身因素：终末期肾病患者常伴有贫血、低蛋白血症，而血容量不足导致的低血压以及术后止血药的使用等引起全身高凝状态是早期血栓的常见因素；（2）血管因素：血管硬化、血栓性静脉炎以及糖尿病引起的周围血管病变等常引起血管解剖结构异常；（3）医护因素：外科手术技术不当、吻合血管扭曲或成角、穿刺针及穿刺位置的选择不当、穿刺处的血肿、拔针后压迫止血力量过大、时间过长等。
1.感染感染是导致血液透析患者并发症及死亡的重要原因，感染细菌以革兰氏阳性的金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性的铜绿假单胞菌为主[4]。
轻者主要表现为动静脉瘘局部皮肤的红、肿、热、痛，严重时可伴有全身症状危及患者生命。
早期感染多与内瘘手术污染有关，而后期感染除患者自身因素，主要是由于穿刺部位消毒不彻底、无菌操作不规范以及患者不注意个人卫生和穿刺点防护有关。
1.出血出血是引起患者动静脉瘘功能丧失的主要原因之一，主要表现为穿刺点的渗血、局部的淤血及血肿。
动静脉内瘘及并发症护理
感染
原因 穿刺时未严格执行无菌操作 患者个人卫生习惯不良 胶布引起皮肤过敏溃烂 血透后穿刺处接触水引起感染 血肿形成导致感染
预防及护理 严格无菌操作防止医源性感染 做好患者卫生宣教 提高穿刺 水平避免发生血肿 感染严重时停止使用，改用临时通路，使用 抗生素 血培养阳性损伤 压迫止血不当 反复的低血压 患者高凝 内瘘受压 血色素过高
预防及护理 避免过早使用，内瘘成熟1个月，最好3-4个 月使用 止血时力度适中包扎不宜过紧 切忌定点穿刺 提高穿刺成功率，避免血肿形成 避免超滤过多引起低血压 做好宣教 高凝应用抗凝药治疗 穿刺或止血发生的血肿，24小时涂搽喜疗妥 并热敷
动静脉内瘘 技术及护理
动静脉内瘘术及护理要点
（一）术前护理及宣教
术前心理护理，内瘘目的 术前注意事项，保护造瘘侧手臂 内瘘术前不宜使用抗凝剂，以防术中出血 术前皮肤准备。
（二）术后护理及宣教
内瘘形成后肢体抬高水平以上30度利于回 流 术后24小时内密切观察内瘘通畅及全身情 况 1 心率、心律、呼吸是否改变，是否心悸胸闷 2 观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，有 无麻木、发冷、疼痛等缺血情况 3 观察内瘘伤口有无渗血、血肿，如发现渗血 不止或内瘘侧肢体疼痛难忍，立即告知医生 4 观察内瘘是否通畅
预防及护理 早期可以通过握拳增加回流减轻水肿 长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远侧枝 必要时重新造瘘
充血性心力衰竭
原因 动静脉内瘘加大了回心脏的血流量，增加了 心脏负担，引发心力衰竭
预防及护理 用弹力绷带加压包扎内瘘 必要时手术缩小吻合口
预防及护理 采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止继续扩 大 避免反复在此部位穿刺 血管瘤过大影响患者活动或有破裂的危险应 手术处理
自体动静脉内瘘评估、监测、功能维护及并发症处理的研究进展
!创#$2021%第16'第1(Journal of Minimall y Invasive Medicine,2021,16(1)・99・.综述・自体动静脉、监测、功能维护及并发的研究进展赵晓雯祖潇然综述丁瑞恒审校(首都医科大学附属复兴医院，北京市100038)【提要】良好可靠的血管通路是维持性血液透析(MHD)患者得到有效治疗的“生命线”。
自体动静脉内痿(AVF)是目前公认的首选血管通路,其功能质量直接影响患者透析效率和预后情况。
AVF并发症内痿狭窄和急性血栓形成等，如未得到及时有效干预甚至会岀现内失功,故常规监测、、评估、处AVF并发症对MHD极为重要。
功能尚好的AVF应在的临床AVF是否存在异常，鼓励AVF进行关注与保护；已失功或岀现并发症的AVF须进行个体，选择适的处提高患者生存质量。
【关键词】血液透析；自体动静脉内痿;评估监测；功能维护;并发症处理【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1673X575(2021)01X099X6DOI：10.11864/j.issn.1673.2021.01.27终病需过维持性血析(maintenance hemodialysis,MHD)来进行肾脏替代治疗。
自体动静脉内痿(autogenous aOeOovenous fioula,AVF)因其具有使用寿命长、使用方便、远期疗等优势,被国内外指南MHD的首血管通路AVF的1年率仅为60%左右，大动静脉内内膜增生而衰竭[5](, AVF功能状态的评估监测有早期发现异常,长、早处理并发症等保证完成和起到十分关键的作用，临床医务人员关注和。
AVF功能状态评估与监测方、长并发症处理的临床进展作一综述。
1自体AVF的评估与监测之一。
Campos等&6'研究发现，经验丰富的肾内科医生过体查精确并定位绝大AVF 的位置。
，医人知查对应的正异十分必要(建议医护人员在每位'的前，均应AVF进体》查[7'8],内、和听诊三方面，搏动增强和举臂(1)(AVF体查的正如下：(1)体血管平直,无扩张，无染，长够，穿刺；(2)手臂色，无静脉曲张，双侧上肢，血运;(3)体血管质地均匀，瘪，性；(4)持续，搏动：;(5)双手、握力、活动度相同,内张期并存的持续的低调，强吻合口最强，向近端减弱。
动静脉内瘘并发症的护理要点
动静脉内瘘并发症的护理要点一、内瘘术后居家护理要点1保持伤口清洁：每天对伤口进行清洁，可以用温水和无刺激性肥皂清洗，并且要定期更换敷料。
如果发现伤口出血、渗液、发红等症状，应及时就医。
2饮食方面：建议遵循医生的饮食建议，多食用新鲜水果、蔬菜、低脂肪、低盐、低糖等健康食品，同时要避免摄入高糖、高脂肪和高盐食物。
避免饮酒和吸烟，这些行为会影响血管的健康。
3规律活动：术后要适当的进行规律的运动，避免久坐、久站和剧烈运动等，以免对瘘管造成压迫或扭曲等不良影响。
应该避免在伤口处施加过重压力。
4血压控制：术后要注意监测自己的血压，按时服用降压药，并且要避免情绪激动和过度疲劳，以避免血压波动对瘘管的不良影响。
5定期复诊：术后要按照医生的要求定期到医院进行复诊，检查瘘管的通畅情况和血液循环等，及时发现并处理异常情况。
动静脉内瘘术后居家护理要点是保持伤口清洁，饮食健康，规律活动，血压控制，定期复诊和心理疏导。
术后患者要积极配合医生的治疗和护理，以促进康复和预防并发症的发生。
二、内瘘并发症的护理要点（一）出血在发现内瘘出血后，护理人员需要及时向医生报告，同时安抚患者的情绪，帮助他们保持镇静。
之后，进行以下操作：1加压止血：内瘘出血的部位可能会比较深，护理人员可以在出血部位施加直接压迫，帮助止血。
如果直接压迫无法止血，可以使用压缩绷带、止血带等方法进行加压止血。
2保持患者的体位：内瘘出血的患者需要保持平卧位，以减少出血量。
3监测生命体征：护理人员需要监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，及时发现并处理患者的生命危险情况。
4密切观察：内瘘出血后，护理人员需要密切观察患者的病情变化，如出现头晕、恶心、呕吐等症状，需要及时报告医生。
5采取预防措施：内瘘出血后，护理人员需要采取预防措施，避免再次出血。
如减少瘘管使用的频率和时间，避免剧烈运动和活动等。
（二）感染1做好个人卫生：护理人员需要引导患者做好个人卫生，包括勤洗手、保持清洁卫生、穿干净衣服等，以减少感染的风险。
动静脉内瘘监测和并发症的处理
动静脉内瘘监测和并发症的处理动静脉内瘘监测和及时处理并发症是保证透析充分性、延长内瘘使用寿命和提高生活质量的关键步骤。
【动静脉内瘘监测】（一）监测方法1.采用常规临床观察（视诊、触诊、听诊，拔针时监测出血时间）确定是否存在通路功能不良。
2.将流量观察和透析静脉压，透析指标（血钾浓度，Kt/V）作为常规监测手段。
3.当患者出现通路功能不良或常规监测指标异常时，建议采用双功多普勒超声或对比剂影像学检查血管通路。
（二）新血管通路的评估1.人造血管通路如果有震颤、手术后水肿消失以及没有感染的证据，手术后2周可以开始使用。
2.正常的自体血管通路有较柔和的搏动，易被压缩并有持续性低调杂音，邻近吻合口可触及震颤。
3.自体动静脉通路内血流量手术后24小时即有明显增加，在3~6周达到最大值，其吻合口直径增加也在手术4~8周后达到最大值。
4.自体血管通路在4~6周后经临床评估仍然没有成熟，应进一步检查潜在的解剖学因素，如有无静脉或动脉狭窄、是否存在大的分流静脉等。
5.静脉直径≥4mm，血流量≥500mL/min时，可用于透析的可能性为95%。
6.静脉直径<4mm且血流量<500mL/min时，仅33%的通路可用于透析。
（三）自体血管通路成熟标志1.口径>5mm。
2.通路血流量>500ml/min。
3.足够浅表，距离皮肤表面<6mm，利于辨认和精确、安全地穿刺。
（四）血管通路功能判断1.血管通路血流量测量是判断通路功能最好的方法。
人造血管通路血流量<600ml/min，或较基线值下降25%以上，均提示狭窄。
2.静脉透析压（VDP）对于人造血管通路最具有价值，对于监测自体血管通路几乎没有价值。
3.动态VDP在低透析血流量测定结果易受多种因素影响，包括透析血流量、穿刺针直径、透析机类型以及患者血压。
4.静态VDP（透析泵血流量=0时测定）最好的测量方法是趋势测量，如果VDP呈现增加的趋势，则提示狭窄。
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自体动静脉内瘘的并发症与处理
1 、血栓
（1 ）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。
高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
（2 ）预防与处理：24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。
此外，也可采用取栓术治疗。
2 、感染
（1 ）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。
（2 ）预防及处理
①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。
②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。
③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术。
3 、血管狭窄
（1 ）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。
（2 ）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和/ 或放置支架，也可再次手术重建内瘘。
4 、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤
（1 ）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。
（2 ）预防及处理
1 ）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。
2 ）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。
3 ）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。
4 ）用PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。
5 、心力衰竭
吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。
一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。
前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。
反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。
6 、肿胀手综合征
由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。
如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。
早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。
7 、窃血综合征
侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。
轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。
如果上述治疗不见好
转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。
治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。
高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。