病案讨论(横纹肌溶解)
病案讨论(横纹肌溶解)ppt课件
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进一步诊断思路
横纹肌溶解综合症 自身免疫性疾病（多发性肌炎？）
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治疗方案
尽快清除肌红蛋白（CRRT） 水化、碱化尿液 器官功能的保护（护心、护肝、护肾） 气道功能的保护（安置胃管） 营养支持治疗
3
既往史
否认高血压、糖尿病等疾病病史 自述有“风湿病”多年，1月前在院外诊断“肩周炎” 长期服用风湿病相关药物（具体不详）
4
入院查体
意识： 意识清楚 肌力：四肢肌力2-3级，近端肌肉压痛明显 心肺： 右下肺少许湿罗音，心率90次/分，律齐 神经系统：双下肢理征未引出
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实验室检查
血常规： WBC:30.79*109/L,中性:95.2% HGB：130g/L,PLT:249*109/L，CRP：141mg/L
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2020/1/3
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断横纹肌溶解综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？
CRRT清除肌红蛋白，器官功能保护 激素？ 免疫球蛋白？ 免疫抑制剂？
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相关文献报道
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CRRT治疗是否影响了结局？
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讨论
诊断思路有问题吗？ 横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ CRRT治疗是否影响结局？
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结局
25日17:00家属要求转回当地医院治疗
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讨论
诊断思路有问题吗？ 横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ CRRT治疗是否影响结局？
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诊断思路有问题吗？
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诊断思路有问题吗？
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一例横纹肌溶解综合症的个案护理
一例横纹肌溶解综合症的个案护理目标：熟知横纹肌溶解症及其相关护理措施重点分析内容：1、了解横纹肌溶解症病因2、掌握横纹肌溶解症的主要治疗方法及护理要点目的：护士对横纹肌溶解症有了系统的了解，掌握了横纹肌溶解症的治疗原则及临床护理要点，提高了科室的业务水平和护理质量。
一、病例介绍、简要病史：患者，女性，34岁，因“四肢僵硬、疼痛伴麻木1天”拟“横纹肌溶解症”收入院，入院时神志清，四肢僵硬存在，伴疼痛，程度约3分，呈持续性，伴麻木，上肢指尖到肘关节，下肢趾尖到膝关节，无吞咽困难，尿色清，四肢肌力5及，肌张力无亢减，压疮评分21分，坠床/跌倒评分3分，ADL评定2级。
测体温37.8℃，血压90/60mmHg，呼吸18次/分，脉搏90次/分，入院后予二级护理，普食，大量补液、碱化尿液、保护肾功能对症支持治疗。
血常规：白计12.8*109/L，中心粒细胞分类0.82；心肌酶谱：肌酸激酶：8162IU/L，肌酸激酶MB同工酶：1161 IU/L。
主要护理问题：1、疼痛：与横纹肌细胞坏死有关。
2、生活自理能力缺陷：与肢体僵硬、麻木有关。
3、体温过高：与疾病有关。
4、焦虑：与起病突然，担心疾病预后有关。
5、潜在并发症：急性肾功能衰竭：横纹肌细胞损伤分解，使血清肌红蛋白浓度升高，从而抑制内皮舒张因子的产生而使肾脏血管收缩，造成肾脏缺血状态，造成急性肾衰。
主要护理措施：1、定时巡视，密切观察神志、生命体征、尿量、尿色变化，及时与医生联系，避免并发症的发生。
2、认真评估疼痛分级，分散注意力，缓解疼痛症状。
3、加强基础护理，卧床休息，避免劳累，保持室内空气流通，避免受寒、感染。
4、嘱开窗通风，温水擦浴，必要时遵医嘱予以降温对症治疗，监测体温变化。
5、注意安全防护，嘱家属陪护，合理使用床栏，避免受伤。
6、加强营养，少食多餐，给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食。
7、加强健康宣教，心理护理，介绍同种病例预后情况，帮助病人树立战胜疾病的信心。
病案讨论(横纹肌溶解)课件
物理治疗包括按摩、冷热敷等，能够缓解肌肉疼痛、促进肌肉恢复。适当的物理治疗能够 减轻患者的症状，加速康复进程。
康复治疗
康复治疗包括康复锻炼、理疗等，能够促进肌肉功能恢复、预防肌肉萎缩。对于长期卧床 的患者，康复治疗尤为重要。
最新研究与展望
01
新型药物研究
目前正在研究一些新型药物，如抗炎药、抗氧化剂等，以期在治疗横纹
病因与发病机制
病因
常见的病因包括过度运动、肌肉挤压 伤、感染、药物或毒素等。
发病机制
当横纹肌受损时，肌细胞内的物质如 肌红蛋白、钾离子等释放入血，引起 一系列的病理生理改变。
临床表现与诊断标准
临床表现
主要症状包括肌肉疼痛、肿胀、无力，尿液呈茶色或红棕色，可伴有全身症状 如发热、恶心、呕吐等。
诊断标准
根据临床表现，结合实验室检查如肌酶谱升高、尿液中有肌红蛋白等可作出诊 断。
02
病案介绍
Chapter
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：办公室职员 籍贯：中国
年龄：35岁 性别：男
病情发展与治疗过程
01
02
03
初始症状
肌肉疼痛、无力、尿液颜 色异常
就诊经过
患者因上述症状就诊，医 生初步诊断为横纹肌溶解
鉴别诊断
与急性肾衰竭、多发性肌炎等相鉴别，依据病史、临床表现 及实验室检查综合判断。
治疗方案选择与效果评估
治疗方案
根据病因采取相应治疗措施，如停止剧烈运动、解 除肌肉挤压伤、停用相关药物等；给予补液、利尿 、碱化尿液等对症治疗；必要时行血液净化治疗。
效果评估
定期监测肌酸激酶、肌红蛋白等指标，观察病情变 化；评估患者症状改善情况，如肌痛减轻、尿量恢 复正常等。
横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论31页PPT
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
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右美托咪定的应用病例分享 - 横纹肌溶解
谵妄
谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态伴 有认知功能障碍。短时间内出现意识障碍和认知 能力改变是谵妄的临床特征。ICU患者因焦虑、 手术麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神 经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长 时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的 症状 。
谵妄的危害
成年 ICU 患者的谵妄伴随 病死率升高 (A)。 谵妄伴随 ICU 住院日及总 住院日延长 (A)。 谵妄伴随 ICU 后认知功能 障碍 (B)。
昏迷是 ICU 患者发生谵妄的独立危险因素 (B)。
使用苯二氮卓类药物可能是成年 ICU 患者发生谵妄的危险因 素 (B)。
输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率 (B)
肾上腺素能 神经元突触
负反馈
去甲肾上腺素
2 受体
1 受体
右美托咪定
2受体拮抗剂
选择性 2 : 1 1620 : 1
• 激活后抑制去甲肾上腺素释放 • 控制神经递质释放 • 调节交感神经反应 “负反馈环” • 神经介质去甲肾上腺素与2受体结合，
镇静药物
对于接受机械通气的成年 ICU 患 者，建议使用非苯二氮卓类 (镇 静药物（异丙酚 [propofol] 或右 美托咪定 [dexmedetomidine]） 而不是苯二氮卓类 (benzodiazepine) 药物（咪达唑仑 [midazolam] 或劳拉西泮 [lorazepam]），以改善临床预后 (+1A)。
起效时间：5-10分钟 清除半衰期：1.8-3.1小时
起效时间：2-5分钟 清除半衰期：3-11小时
起效时间：1-2分钟 快速清除：34-64分钟 缓慢清除：184-382分钟
不良反应 优势
低血压、心动过缓、口干
横纹肌溶解症病例讨论
横纹肌溶解症病例讨论是一组由于各种原因所至的骨骼肌损伤，细胞膜破坏，细胞内容物释放入循环血液中产生的临床综合征。
一方面骨骼肌损伤，酶类、钾、磷、肌酐释放入血，造成电解质紊乱，肝损害，另一方面损伤肌肉组织溶解大于100g，肌球蛋白便处于游离状态从肾脏滤过，损伤肾小管造成急性肾功能衰竭。
临床表现为局部急性肌痛、肌痉挛、肌肉水肿，触诊肌肉有注水感，肌力减低；全身表现可有发热、恶心呕吐、酱油色尿、少尿等，并发症有高钾血症、低钙血症，25%出现肝损害，15%出现急性肾功能衰竭，少数病人可出现DIC。
结合2003年病房收治病人1例，及协和医院明确诊断该病病人4例讨论如下。
例1患者，女，37岁。
因双下肢非对称性肿痛半月，尿色变深1周，于2003年1月2日入院。
患者于2002年12月15日睡觉时左下肢受压后出现左大腿肌痛，12月17日受凉后发热，体温最高39.5℃，并出现左下肢肿胀，以大腿为著，逐渐发展至左小腿、右侧小腿、大腿，渐不能行走。
自觉睁眼费力，视物模糊、复视。
CK 4795U/L，CK-MB 152U/L。
12月25日发现尿色变深，为葡萄酒色，尿量较前减少约一半，12月30日我院急诊查血常规：WBC 7.4~9.6×109/L，GR 89%~91.6%，尿常规：PRO 0.3~1.0g/L，BLD中-大量。
肝肾功能：ALT 118~208U/L，AST 257.6-315U/L，TP 4.3g/dl，ALB 1.4g/dl，LDH 380U/L，Ca 6.8~7.1mg/dl，K 3.24~4.32mmol/L，Cr 0.7~0.57mg/dl，BUN 27mg/dl。
肌酶谱：CK 5089U/L，CKMB 84.7ng/ml，Myo >500ng/ml。
心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF T波双向、倒置，V1-V3 T波双向，V4-V6 T波低平。
既往史：间断服用排毒养颜冲剂近1年，2002年5月~6月曾服用“奥曲轻”（减肥药）2盒。
病案讨论(横纹肌溶解)
CRRT 治Байду номын сангаас疗
✓22日21:00-23日10:00(家属拒绝继续行CRRT治疗) ✓23日18:00-24日5:10（5:10机器滤器堵塞下机） ✓24日11:00-25日6:00（6:00机器滤器堵塞下机） ✓25日12:00-17:00（家属放弃治疗出院下机）
完善相关检查
✓C3 ↓C4正常 ✓ANA抗体（+） ✓免疫球蛋白正常 ✓肌肉活检（结果未回） ✓肌电图（未做）
2020/2/27
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断横纹肌溶解综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？
✓CRRT清除肌红蛋白，器官功能保护 ✓激素？ ✓免疫球蛋白？ ✓免疫抑制剂？
相关文献报道
CRRT治疗是否影响了结局？
讨论
✓诊断思路有问题吗？ ✓横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ ✓CRRT治疗是否影响结局？
既往史
否认高血压、糖尿病等疾病病史 自述有“风湿病”多年，1月前在院外诊断“肩周炎” 长期服用风湿病相关药物（具体不详）
入院查体
✓意识： 意识清楚 ✓肌力：四肢肌力2-3级，近端肌肉压痛明显 ✓心肺： 右下肺少许湿罗音，心率90次/分，律齐 ✓神经系统：双下肢理征未引出
实验室检查
✓血常规： WBC:30.79*109/L,中性:95.2% HGB：130g/L,PLT:249*109/L，CRP：141mg/L
病案分享
潘克珍，女，78岁
全身肌肉酸痛50天， 加重伴纳差半个月
于2016.11.22入院
现病史
✓发病时间： 2016年10月1日后 ✓可能诱因：摔伤？药物？ ✓主要表现：双上肢、双下肢进行性肌无力 ✓就诊经过：胸部CT提示右下肺感染，颈椎骨质增生， 口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白>3000ug/L， EEG:中度ST压低，T波异常
横纹肌溶解综合征个案查房
病例介绍
2014.9.3 我院门诊 ECG：窦性心动过速 T波形态 尖 心室早期复极
入院诊断： 1、全身乏力查因：横纹肌溶解综合征？ 2.窦性心动过速
湘潭市中心医院EICU
病例介 绍
现病史： 患者分别于2012年3月及5月，无明显诱因开始出现全身乏力不
适，无意识障碍，无大小便失禁等症状，无头晕头痛，无腹痛 腹泻，无关节肌肉疼痛等不适，曾在广州，湘雅及当地医院就 诊，考虑“横纹肌溶解综合征”予以对症治疗后症状好转，无 后遗症。2天前，患者无明显诱因下出现呕吐不适，为胃内容 物，逐渐开始出现四肢无力，伴有胸闷，气促等不适，就诊于 湘潭县人民医院，诊断不详，为行系统诊治来我院就诊。病程 中，患者无发热、皮疹，恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。无皮皮 疹，肌肉疼痛。起病以来，患者精神、食欲及睡眠欠佳，大小 便正常，近期体重无明显改变。
横纹肌溶解综合征 个案查房
湘潭市中心医院 EICU
主要内容
1 、病例介绍 2、横纹肌溶解综合征相关医学知识介绍 3、横纹肌溶解综合征的特殊化验指标解读 4、血液滤过及血浆置换的治疗配合与护理 5、横纹肌溶解综合征的病情观察与抢救
6、横纹肌溶解综合征的护理诊断与护 理措施
湘潭市中心医院EICU
横纹肌溶解症的病因
物理性原因
挤压 与 创伤 运动及肌肉过度活动
电击 高热
非物理性原因
药物 毒物 感染 电解质紊乱 自身免疫性疾病 内分泌及遗传代谢性疾病
专家称小龙虾食用者患病元凶可能系未知毒素
物理性原因--挤压与创伤
任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。
地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起 的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征， 在临床上比较常见。
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潘克珍，女，78岁 全身肌肉酸痛50天， 加重伴纳差半个月 于2016.11.22入院
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现病史
✓发病时间： 2016年10月1日后 ✓可能诱因：摔伤？药物？ ✓主要表现：双上肢、双下肢进行性肌无力 ✓就诊经过：胸部CT提示右下肺感染，颈椎骨质增生， 口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白>3000ug/L， EEG:中度ST压低，T波异常
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结局
25日17:00家属要求转回当地医院治疗
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讨论
✓诊断思路有问题吗？ ✓横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ ✓CRRT治疗是否影响结局？.ຫໍສະໝຸດ 诊断思路有问题吗？.
诊断思路有问题吗？
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诊断思路有问题吗？
横纹肌溶解综合症诊断明确吗？
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横纹肌溶解综合症诊断标准
①不同程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力 ② 黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿 ③血清CKP峰值大于正常值5倍以上或大于1000u/L ④实验室提示高P，高K，低Ca+ 代谢性酸中毒 ⑤高分解代谢
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既往史
否认高血压、糖尿病等疾病病史 自述有“风湿病”多年，1月前在院外诊断“肩周炎” 长期服用风湿病相关药物（具体不详）
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入院查体
✓意识： 意识清楚 ✓肌力：四肢肌力2-3级，近端肌肉压痛明显 ✓心肺： 右下肺少许湿罗音，心率90次/分，律齐 ✓神经系统：双下肢理征未引出
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实验室检查
✓血常规： WBC:30.79*109/L,中性:95.2% HGB：130g/L,PLT:249*109/L，CRP：141mg/L
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2020/11/25
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断横纹肌溶解综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？
✓CRRT清除肌红蛋白，器官功能保护 ✓激素？ ✓免疫球蛋白？ ✓免疫抑制剂？
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相关文献报道
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CRRT治疗是否影响了结局？
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讨论
✓诊断思路有问题吗？ ✓横纹肌溶解综合症和多发
性肌炎治疗有矛盾吗？ ✓CRRT治疗是否影响结局？
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实验室检查
✓心损： CK-MB:>300ug/L(0.1-4.94) MYO:>3000ug/L (25-72)
TNT-HSST：>10ug/L (0-0.1)
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辅助检查
复查心电图：窦性心率，正常心电图
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初步诊断
横纹肌溶解综合症？ 自身免疫性疾病？ 急性心肌梗死？ 多器官功能障碍 ……
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进一步诊断思路
排除法：急性心肌梗死？ 复查心电图：窦性心率，正常心电图 循环稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！
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进一步诊断思路
横纹肌溶解综合症 自身免疫性疾病（多发性肌炎？）
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治疗方案
✓尽快清除肌红蛋白（CRRT） ✓水化、碱化尿液 ✓器官功能的保护（护心、护肝、护肾） ✓气道功能的保护（安置胃管） ✓营养支持治疗
✓肝肾功能：AST:815u/L，ALT:297u/L,ALB:23.6g/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L eGFR:32.67ml/min/1.73m2
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实验室检查
✓凝血功能： PT:11.9S,INR:1.04，FIB:7.41↑ APTT:29.20s
✓血气分析：PH:7.51,PO2：100mmHg，PCO2:33mmHg HCO3-:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L
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CRRT 治 疗
✓22日21:00-23日10:00(家属拒绝继续行CRRT治疗) ✓23日18:00-24日5:10（5:10机器滤器堵塞下机） ✓24日11:00-25日6:00（6:00机器滤器堵塞下机） ✓25日12:00-17:00（家属放弃治疗出院下机）
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完善相关检查
✓C3 ↓C4正常 ✓ANA抗体（+） ✓免疫球蛋白正常 ✓肌肉活检（结果未回） ✓肌电图（未做）