留守儿童登记表
江苏 北京 浙江 浙江 上海 上海 上海 上海 江西 上海 东洋 北京
2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2006 2004 2007 2007 2009 2004
宋道艳
姑姑
宋之龙 刘福全 李家旺 马凤明 夏德福 刘长林
祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
万国强 夏家亮 刘福青 宋道移 万井跃 李林 袁绪伟 宋立友 刘庆成 李家好 马林 夏春勇 刘士群
江苏 北京 浙江 浙江 上海 上海 上海 上海 江西 上海 东洋 北京
2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2006 2004
黄克侠 卢珊成 蒋邦秀 藏文改 余艳 万士豪 石慧慧 梁秀霞 袁绍月 刘杰 2007 饶红粉 2009 李家梅 2004 马明
唐军洋 刘庆善 张艳敏 胡本丽 刘庆春 李碧 李柱 刘俊 万文柱 刘福军 王占超 石洪好 丁敬虎 胡本奇 张文荛 胡本照 万文笔 吴正华 万成对 胡冠国 刘显勇 马林 刘士造 宋廷花 李鸿 马刚 臧银武 宋立勇 刘福超 万家新
浙江 北京 上海 江西 上海 河北 上海 南京 郑州 四川 上海 上海 北京 北京 上海 江苏 上海 上海 上海 上海 上海 湖南 郑州
2009.3 2009.8 2009.2 2009.4 2009.3 2009.4 2009.6 2009.3 2009.4 2009.6
黄国苗 张艳 张化芹 2002 马文丽
刘福明 刘式瑶 马贵兰 刘式虎 胡宗友 詹同兰 万文日 马义连 胡宗坡 胡义连 黄书江 黄书江 万如云 万传河 夏德照 张树云 岳文英 李开河 胡中佩 胡中看 胡本生 吴文学
四（2） 刘楼村 四（2） 夏集村 五（3） 立新村 五（3） 夏集村 五（3） 夏集村 五（3） 姚李村 五（3） 尹余村 五（3） 夏集村 五（3） 姚李村 五（3） 夏集村 五（3） 立新村 五（3） 夏集村 五（3） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 姚李村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 刘楼村 六（1） 夏集村 六（1） 立新村 六（1） 姚李村 六（3） 街道 六（3） 刘楼村 六（3） 万岗 六（3） 黄坝乡 六（3） 街道 六（3） 路岗
2000 1999 谢红 梁昌玉 王廷兰 胡本叶 石万芳 胡丽 黄燕 张习兰 罗素英 胡本平 王应荣 梅兰花 孙自引 张登秀 宋道景 丁敬荣 周传霞 胡冠荣 绕红粉 陈进侠 胡本玉 上海 江西 上海 河北 上海 南京 郑州 四川 上海 上海 北京 北京 上海 江苏 上海 上海 上海 上海 上海 湖南 郑州 张继生 胡中新 刘福多 胡中波 蒋传秀 陈西米 万家凯 刘士国 陈希兰 石玉英 胡本平 胡忠寻 刘福柱 胡宗杰 万家先 吴文学 丁文清 胡立丽 刘庆富 马凤鸣 刘海道 胡宗耀
爷 爷 姥 爷 爷 姑 爷 爷 爷 姑
陈希群 万传锦 万德美 2009.4 万传侠 孙杨梅 赵长艳 石洪艳
唐莲莲 刘浩东 张威 胡义恒 刘青松 李家涛 李越 刘曼玉 万景畅 刘庆 王爽 石盼盼 丁梦雪 胡民汉 张磊 胡巨元 万羽 吴春梅 万丁 胡瑞瑞 刘梅 马云 刘福灿 宋格格 李翔宇 马聪 臧永祥 宋书文 刘亚坤 万文强
2009.3 2009.8 2009.2 2009.4 2009.3 2009.3 2009.3 2009.4 2009.3 2009.2 8.16 8.16 5.9
张正秀 孙自如 刘玉红 冯正叶 黄敏 万成叶 孙自英 万树平 宋维约 计传娥 赵传芳
湖北 上海 浙江 合肥 江苏 上海 江苏 湖南 上海 上海
上海 上海 凤台 上海 北京
张登芹 宋廷华 陆洪燕 刘庆叶
上海 上海 酚酞
上海 上海 浙江 江苏 上海 浙江
2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2
宋家菊 张祝云 应凤华 代艳 胡本红
上海 浙江 江苏 上海 浙江
2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2
毛 集 实 验 区 中 学 留 守 儿 童 登 记 表
学校:夏集明德小学 性 姓名 出生年月 别 万苏皖 男 2003.5 刘敏 女 2003.3 张宇 男 2004.1 马林龙 男 2003.1 胡润泽 男 2003.6 蒋书灿 女 2003.12 万胜冲 男 2002.3 刘巧 男 张雨露 女 张志豪 男 胡金萍 女 李宇航 男 张豪 男 胡泉程 男 万韶康 男 刘俊照 男 张娜 女 刘强 男 万萌 男 刘家诚 男 刘永好 男 刘家乐 男 万梦蝶 女 胡季春 男 刘思颍 女 胡义雯 女 就读年 家庭住址 级 一（1） 姚李村 一（1） 夏集村 一（1） 夏集村 一（1） 朱岗村 一（1） 夏集村 一（1） 搬迁户 一（1） 夏集村 一（2） 一（2） 一（2） 一（2） 一（2） 一（2） 一（2） 一（2） 一（3） 一（3） 一（3） 一（3） 一（3） 一（3） 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 父亲姓名 万景阳 刘士荛 张涛 马凤伟 胡义鹏 蒋家友 万其胜 刘士伦 张文连 张富贵 胡本富 李少伟 张奎刘 张恒 万永生 刘付山 张文尧 刘庆保 万其文 刘庆五 刘庆祝 万景锁 胡宗红 刘显旬 胡本宇 务工地 填表日期：2009年 9月13 日 外出日 现监护人 与监护人 母亲姓名 务工地 外出日期 期 姓名 的关系 郭红梅 李学树 袁礼莲 陈玉 陈苗苗 胡秀芳 刘福秀 戴茹霞 张冠米 刘长秀 李开青 张武成 万传根
方绍胜 宋立雪 刘紫悦 宋银银 吕文杰 张贤锋 万莹莹 万其盼 胡娟娟
男 女 女 男 男 男97.2 96.12 97.5 96.1
六（3） 夏集村 六（3） 焦岗乡 六（3） 立新村 六（3） 贾家岗 六（3） 高万村 六（3） 路岗村 六（3） 夏集村 六（3） 立新村 六（3） 夏集村
方成军 宋之国 刘福清
毛 集 实 验 区 中 学 留 守 儿 童 登 记 表
学校:夏集明德小学 史太梦 女 2000.8 马明耀 男 2000.7 刘召勋 男 1999.1 岳家龙 男 2001.12 刘显威 男 2001.1 刘欣悦 女 2002.1 欧忠帅 男 2000.1 刘玉红 女 2000.8 胡成光 男 1998.10 刘娜 女 2000.1 万永全 男 2000.8 马明光 男 2001.3 胡雪芹 女 2001.2 王晨续 男 2001.10 黄家新 男 2000 黄家亮 男 万永正 男 1999.11 万剑 男 2000.3 夏承鹏 男 2000.8 张正 男 2000.6 张娜娜 女 2000.1 史国贤 男 1999.6 刘旭辉 男 1997.11 李少楠 男 1999.2 蝴蝶 男 1999.11 胡俊杰 男 1999.4 胡传庆 男 1999.9 吴丹丹 女 1999.5 填表日期：2009年 9月13 日 三（1) 立新村 三（1) 刘楼村 三（1) 夏集村 三（1) 夏集村 三（2) 刘楼村 三（2) 夏集村 三（2) 夏集村 三（2) 夏集村 三（2) 夏集村 三（2) 夏集村 三（2) 姚李村 三（2) 刘楼村 三（2) 夏集村 三（2) 夏集村 四（1） 夏集村 四（1） 夏集村 四（1） 万岗 四（1） 夏集村 四（1） 夏集村 四（1） 刘楼村 四（1） 夏集村 四（1） 搬迁户 四（1） 立新村 四（1） 姚李村 四（1） 夏集村 四（1） 夏集村 四（1） 夏集村 四（1） 夏集村 史国利 马义宣 刘福友 岳翠明 刘庆友 刘福波 欧玉喜 刘福礼 胡本续 刘庆辉 万锦超 马文要 胡本辉 王艳 黄国引 万德国 万其开 夏春雨 张奎应 张青军 史方舟 刘式体 李传恒 胡本全 胡本念 胡义勇 吴正万 南京 上海 上海 上海 湖北 上海 浙江 合肥 江苏 上海 江苏 湖南 上海 上海
女 男 男 男 男 男 男 女 男 男 男 女 女 男 男 男 女 女 男 女 女 男 男 女 男 男 男 男 男 男
1999.2 2001.2 98.3 98.5 98.8 95.9 98.8 98.11 99.6 98.12 97.4 99.10 96.3 97.8 97.8 97.11 96.7 96.5 97.9 96.10 95.1 96.1 97.12 98.6 98.8 98.6 96.2 95.8 96.5
万其龙 夏颖 刘紫良 宋杉山 万永旺 万李 袁春 宋廷全 刘雨晴 李乐 马龙 夏宇婷 刘胡言
男 女 男 男 男 男 男 男 女 男 男 女 男
2001.1 2001.11 2002.9 2001.11 2000.7 2002.1
二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（1） 夏集村 二（2） 夏集村 二（2） 夏集村 二（2） 夏集村 二（2） 王相村 二（2） 夏集村 二（2） 立新村
2009.3 2009.4 2009.3 2009.3 2009.2 2009.4 2009.3 2009.3 2009.3 2009.3 2009.3
2009.3 2009.4 2009.3 2009.3 2009.2 2009.4 2009.3 2009.3 2009.3 2009.3 2009.3
留守儿童登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套
留守儿童登记表
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
留守儿童信息情况登记表excel模版
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用 户进行下拉选择填写。 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生时间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
留守未成年人家庭成员或监护人信息
16 家庭成员或监护人姓名
17 关系
18 关系说信息
社会散居留守儿童困境儿童排查登记表
年月份
监护抚养人情况
称谓
姓名
年龄
健康状况
文化程度
监护抚养未成年人数量
监护能力
口较好口一般口差
最近一次走访时间
年月日
走访人姓名
走访人所在单位
是否存在风险隐患
存在风险类型
口监护抚养人未与儿童共同居住生活□监护抚养人年龄较大能力不足
□家庭经济困难口监护抚养人残疾或患病□居住房屋不安全口
有取暖安全隐患□监护抚养儿童监护抚养儿童较多
口监护抚养人有酗酒不良行为□监护抚养人有家暴行为史
□单身男性监护抚养女性口取暖物资□室内电线乱搭乱接
口居住房屋周边环境存在安全隐患口无户口
口儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识口有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史口其他
走访调查人（签名）：监护抚养人（签名）：
留守儿童和困境儿童排查登记表
走访时间：年月日
儿童基本情况
姓名
性别
民族
年龄
读级就年
身份证号
户籍地址
身体状况
口健康口智力残疾口肢体残疾口视力残疾口听力残疾口精神障碍口重大疾病
对象类别
口农村留守儿童口孤儿口事实无人抚养儿童保障口县级保障困境儿童
享受救助保障类型
口低保口特困供养口孤儿保障口事实无人抚养儿童保障口县级困境儿童保障
备注：1身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。
2.本表要存入儿童个人档案备查。
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表
™™留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
文档可编辑留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
农村留守儿童个人信息登记表
xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。
2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。
3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。
控辍保学“一生一案”(留守儿童)登记表
是否残疾
是否孤儿单亲
就读学校
是否为建档立卡贫困户
目前状态
就读年级
接受义务教育
形式
证书发放情况
帮扶教师
联系方式
监护人
联系方式
帮扶措施
备注
附件7控辍保学一生一案留守儿童登记表姓名性别民族身份证号学籍号市州县市区家庭住址是否残疾是否孤儿单亲就读学校是否为建档立卡贫困户目前状态就读年级接受义务教育形式证书发放情况帮扶教师联系方式监护人联系方式帮扶措施备注
附件7
控辍保学“一生一案”（留守儿童）登记表
姓名
周ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ龙
性别
民族
身份证号
学籍号
市州
县市区