卫生监督协管考核表格
卫生监督协管现场考核明细表
每季度开展卫生监督巡查且覆盖率１００％
０．１
每缺一季度扣０．０２５分，每降低２％扣０．０２５分，扣完为止。
巡查记录完整齐全
０．１
每缺一项扣０．０２５分，扣完为止。
及时落实卫生监督机构提出的整改意见
０．１
落实不及时扣０．０５分，落实不规范扣０．０５分。
有工作计划、总结
０．１
全年每缺一季度扣０．０２５分，季度内每缺一项扣０．０５分。
０．２
每有一人无证扣０．１分
协管人员分工表上墙
０．２
人员分工表不上墙不得分
办公用房及办公设施配备
专用的办公用房
０．２
无办公用房不得分，办公室不专用扣０．１分
面积不少平方米
０．２
办公室不专用扣０．１分，面积少于平方米扣０．１分
对外悬挂社区卫生监督协管站标牌
０．１
办公室外悬挂卫生监督协管办公室标牌
０．１
执业许可检查
执业许可证及时更换、校验
０．１
每抽查到一家医疗机构未及时换证或未及时校验扣０．０５分，扣完为止。
执业人员无核准执业地点外行医
０．１
每抽查到一名执业人员异地执业扣０．０５分，扣完为止。
主动举报执业地点外行医或无资格人员执业经查实
０．２
无前述现象不扣分，有前述现象未主动举报扣０．２分
案源报告
办公室不专用扣０．０５分
有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备
０．２
每缺一种设备扣０．０４分
实际总得分
被考评单位签字考评人员签字
年月日年月日
卫生监督协管考核评分表二
（公共卫生管理）
考核内容
内容
分值
扣分原则
完整word版,卫生监督协管督导表
代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。
4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。
2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。
3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。
4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。
是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。
卫生监督协管服务工作督查表.doc
卫生监督协管服务工作督查表.doc卫生监督协管服务工作督查表o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 卫生监督协管服务工作督查表被督查单位：小海镇卫生监督协管工作站（公章）督查项目督查内容督查内容检查结果项目执行制定项目实施方案有本辖区卫生监督协管服务项目实施。
方案、人员培训计划并认真组织实施。
指导协管员开展工作县（区）卫生监督机构对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生监督协管服务工作每年行至少进行 2 2 次督促指导。
协管员工县（区）卫生监督机构年底对卫生监督协管员进行工作绩效考核。
o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 作考核卫生监督协管员（信息员）档案县（区）卫生监督机构建立健全辖区卫生监督协管员底数档案，实行一人一档。
卫生监督协管各种表格模板
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。
卫生监督协管考核表
8
5 5 3 5
2
3
3 3 3 5 6
第 6 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 5 2 4
得分
扣分原因
9、信息收集、报告材料整理、归档、保存规范。（5 查阅资料 分） 宣传、培训 1、向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识， 查阅资料 和咨询 提供卫生咨询服务。（2分） 2、协助有关专业机构对餐饮服务、公共场所、医疗机 构、供水单位负责人及从业人员开展业务培训和技术指 查阅资料 导。（4分） 3、指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教 育，协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训 查阅资料 （2分）。 4、开展的宣传、培训、咨询留有文字记录、宣传资料 查阅资料 、图片资料等（5分）。 5、提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务 查阅资料 （2分） 6、协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审 查阅资料 查，出具初步审查建议。（2分） 7、协助经营户办理卫生许可证和从业人员健康证。（2 查阅资料 分） 8、卫生监督协管员参加上级卫生监督机构组织的岗前 查阅资料 集中培训和在职培训。（4分） 合计 考核指标三大项，考核内容十四块，考核子内容83项。
8
3
5
5 3 5 4 4Fra bibliotek第 5 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 2
得分
扣分原因
持有辖区开展放射诊疗活动医疗机构《放射诊疗许可证 查阅资料 》复印件（2分）。 4、按要求对辖区内持有《放射诊疗许可证》医疗机构 卫生监督巡查覆盖率达100%，每季度巡查1次（2分）； 按要求制作《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫 查阅资料 生监督协管服务巡查登记表》（3分），对存在问题的 单位下达《卫生监督协管服务意见书》，督促整改落实 （3分）。 5、、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止 如有，查资 、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 1、掌握辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、 信息收集及 学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等行业基本情况，建 查阅资料 报告 立基本资料档案，做到一户一档（5分） 2、对报告和发现的事件或线索进行汇总、统计、分 析，计算出卫生监督协管信息报告率并作出分析。（2 查阅资料 分） 3、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等 对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及 查阅资料 时报告卫生监督机构并协助调查。（3分） 4、对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合 卫生监督机构调查处理。（3分） 5、对发现的学校传染病防控问题隐患及时报告。（3 分） 6、对疑似职业病、职业病患者及时上报（3分） 7、负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、 报告（2分），设立、公示举报电话（1分）；协助县级 卫生监督机构开展调查（2分）。 8、按规定填写《卫生监督协管服务信息报告》（3分） 、《卫生监督协管服务信息报告登记表》（3分）。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料
卫生监督协管项目考核实施细则评分表
配有适应卫生监督协管工作所需的办公室得1分；对外悬挂卫生监督协管办公室得1分；配备开展工作所需要的基本设备（档案柜、办公桌椅、电脑、打印机、照相机、电话等）得2分。
4分
现场查看卫生监督协管办公室，办公设备缺1项扣0.5分，其余缺项扣相应分值。
2.项目
实施
（70分）
2.1基本信息
建立辖区内食品安全、职业卫生、医疗机构、学校托幼、公共场所、农村集中式供水及其他等单位基本信息得2分，及时更新基本信息得3分。
掌握辖区管理相对人动态情况，及时报告卫生违法事件或线索，积极收集上报食源性疾病（含疑似食源性疾病）、职业危害等公共卫生事件信息得5分。
5分
查看信息报告记录，得分=5分×信息报告率。信息报告率=报告事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。
2.5宣传教育
主动开展非法行医及非法采供血、饮用水卫生、职业卫生食品安全等相关法律法规及有关知识的宣传教育活动，活动要有计划、有总结、有过程图片的材料。每年不少于10次得2分。
2分
查看宣传活动计划、总结及图片资料，缺1次扣0.2分，计划、总结及图片资料不全酌情扣分。
2.6专项行动
根据上级通知、重大节假日、重大活动及传染病流行期间公共场所、饮用水安全及医疗机构巡查等，有计划有总结得2分。
2分
对照上级文件查看计划、总结，对照巡查记录登记表，数据是否符合，不符合扣2分，缺1项扣1分，合计扣完2分为止。
考核项目
考核指标
考核标准
分值
考核方法
得分
合计
1.队伍
建设
（6分）
1.1制度建设
建立基础管理制度（档案管理制度、检查考核制度、奖惩制度、资金管理使用制度、投诉举报制度、案件交接制度、学习管理制度、工作制度、工作职责等），上墙并落实到位得2分。
卫生监督协管检查表
供水单位基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男女寄宿生数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□三、学生宿舍卫生生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管表格演示教学
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
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7
报表
8
每季度不少于1次
每缺少一次，扣2分
被考核单位签字： 考核单位签字：
监督协管工作制度(卫生监督人员工作制度、卫生监督协管学习培训制度、卫生监督协管信息报告制度、卫生监督协管廉洁自律制度、卫生监督协管岗位责任制度、卫生监督协管投诉举报制度、卫生监督协管案件交接制度、卫生监督协管档案管理制度、卫生监督协管检查考核及奖惩制度、卫生监督协管人员例会制度、卫生监督协管人员轮岗、转岗制度）。
2016年乡镇卫生监督协管工作考核表
被考核单位： 2016年 月 日
序号
项目
分值
考核内容
考核方法及评分标准
扣分原因
得分
1
制度建设20
9
卫生监督协管工作计划，工作小结、工作职责；人员分工，工作流程，工作守则等上墙。是否设立宣传栏，开展法律法规等宣传、是否及时更新，档案管理。
共9项，每少一项扣一分。
11
三项，少一项扣2分
4
非法ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医及采供血
20
对协管范围内无证行医、执业地点处行医、无执业资格人员从事临床工作等非法行医行为有无登记上，有无巡查登记，是否每月开展1次巡查
共三项，少一项扣1分，无月巡查少一次扣一分扣完为止
5
监督协管员管理
7
建立卫生监督协管员档案、接受培训，每年不少于1次；了解卫生监督工作重点、了解相关法律法规；对监督文书种类、使用条件的掌握情况；行为规范符合要求，不存在越权监督执法
共5项，少一证件扣0.5分。未建立档案的，扣1分；培训无相关文字记录的，扣1分；对监督文书种类、使用条件等不了解的扣1分；行为规范不符合要求的，存在越权处罚、监督的，扣1分
6
应急、投诉举报
5
对重大突发公共卫生事件及时报告，协助举报投诉的受理、调查处理工作，按规定反馈调查处理结果。公示举报电话，建立投诉举报登记制度及登记表。
每缺少一项制度扣1分
2
饮用水卫生
14
集中式供水、二次供水（档案建立基本信息全面、资料完整、详实、底数登记）
共二大项，每大项7分，每大项少一小项扣1分
6
每年开展巡查2次（有巡查登记表）、发现违法行为或举报填写《卫生监督协管信息报告登记表》、
共二项少一项扣3分，少一次巡查扣1.5，发现违法行为未填写《卫生监监督协管信息报告登记表》扣1.5分。
3
学校卫生监督
20
对辖区内学校卫生工作情况建立分户档案，底数登记，基本信息全面、资料完整8分
共四项，少一项扣2分，扣完为止
每年开展巡查2次，（有巡查登记表，包括学校传染病、生活饮用水公共场所卫生等）6分
共三项，少一项扣2分，少一次巡查扣1分。
指导学校每学期完成一次传染病防控，生活饮用水等学校卫生知识宣传，有记录。6分