职工工伤劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
XX市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、XX市工伤职工劳动能力鉴定申请表；
2、《认定工伤决定书》（内部共享）；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、复查鉴定的，需提交曾经作出的全部鉴定结论书（复查鉴定的，需上次鉴定满一年。
内部共享）；
7、单位申请延长停工留薪期的，还需提交协议医疗机构出具的假期证明；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。
如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
广元市职工工伤(职业病)劳动能力鉴定申请表
广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表
请用钢笔或签字笔，字迹工整填写此表一份，并确认填写各项信息的准确性。
亲爱的朋友：
对你受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。
如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。
联系电话：0839-336893
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.填写并提交《广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表》原件一份(需粘帖近期免冠照)；
2.有效的《出院证明》原件及复印件一份(重症伤害的提交《住院病案》的入院记录、手术记录及检查报告；门诊治疗的由职工本人书面陈述未住院治疗，并承诺伤情已相对稳定，同意鉴定等相关事项)；
3.《广元市人力资源和社会保障局认定工伤决定书》原件及复印件一份；
4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件一份（鉴定体检时请携带原件）；
5.申请复查鉴定的需提交劳动能力初次鉴定的原件和复印件一份；
6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
告之事项：
1.申请鉴定的单位或工伤职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。
2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。
不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。
3.劳动能力鉴定的受理日期以缴纳劳动能力鉴定费的日期为准。
4.表格下载网址：:8080/bgxz13/index.jhtml
所在位置：首页>办事服务>社会保障>工伤保险>表格下载>。
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定 复查鉴定：初次鉴定文书号 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。
送达请以
以本表填写信息为准，如改变本申请表内信
息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、
所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承
担相关法律责任。
本单位保证所填信息真实、有效。
用人单
位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，
送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请
表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如
本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，
本单位愿意承担相关法律责任。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日。
南通市工伤职工劳动能力初次(复查)鉴定申请表
南通市工伤职工劳动能力
初次(复查)鉴定申请表
鉴定编号：劳鉴工初﹝20 ﹞号
职工姓名：联系电话：
联系人：联系电话：
联系地址：邮政编码：
单位名称：
经办人姓名：联系电话：
联系地址：邮政编码：
鉴定类型选择（请在○内打√单项选择）
○1.初次鉴定○2.复查鉴定
鉴定（确认）事项选择（请在□内打√单项选择）
□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B.旧伤复发的确认；
□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；
□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其他。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表》各项信息；
3.申请人应准确填写用人单位、工伤职工或近亲属的详细有效联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
4. “工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；
5.申请复查鉴定的工伤职工，如已领取一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，不应再申请本次伤残的劳动能力复查鉴定。
（根据《江苏省人民政府令第103号》第29条规定）
6.如有疑问，请咨询工作人员。
窗口服务地址：南通市工农南路150号政务中心三楼服务大厅“E34、35”窗口。
联系电话：59001019（窗口）、59000290、59000291（办公室）。
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。
南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表
南通市工伤职工劳动能力
初次(复查)鉴定申请表
鉴定编号：（20 ）第号
职工姓名：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
单位名称：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）
◇1.初次鉴定◇2.复查鉴定
□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B. 旧伤复发的确认；
□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；
□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其
他。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定
申请表》各项信息；
3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤
情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；
4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、
门/楼详址；
5.如有疑问，请咨询有关工作人员。
（窗口服务地址：南通市工农南路150
号政务中心三楼服务大厅“E36”窗口）
南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续：
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表格模板
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年 月 日
检查情况
年 月 日
专家组
医疗诊断
结论意见
年 月 日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓 名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
工伤职工劳动能力鉴定申请表样表(正反打印) - 副本
临沂市工伤职工劳动能力鉴定申请表临沂市劳动能力鉴定委员会制您好，对您受到工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。
一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《劳动能力鉴定申请表》。
2、《认定工伤决定书》(内部获取)。
3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料。
4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件（内部获取）。
二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：1、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件。
2、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件。
3、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，提出复查鉴定申请的，应当提交劳动能力鉴定委员会曾经作出的全部劳动能力鉴定结论书原件和复印件。
认为伤情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。
三、注意事项：1、请于治疗结束不再发生治疗费用后申请劳动能力鉴定，行内固定治疗的请取出内固定物后再申请劳动能力鉴定，内固定物无需或不能取出的申请人提交情况说明即可。
2、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。
3、申报时间：即时受理。
4、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。
5、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。
现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。
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鉴定项目 □劳动能力障碍 □护理依赖等级 □辅助器具配置 □停工留薪期延长
主 要 伤 残 情 况
被鉴定人签名：
用人单位（或委托单位）盖章：
受理时间
受理人
备注：1、选择委托领取的一方需填写委托书； 2、选择受理窗口领取鉴定书，必须在承诺办结期限到期日后十五日内领取，否则视同送达； 3、选择邮寄送达方式的，必须准确填写送达地址，鉴定结论通知书邮寄后视同送达。
职工工伤劳动能力鉴定申请表
用人单位
鉴定结论 送达地址
职工姓名
鉴定结论 送达地址
职务 （工种）
工伤 认定书编号
性别
身份证号
参加工作 时间
是否参加 工伤保险
联系人
联系电话
□受理窗口领取
送达方式 □委托被鉴定人领取
□邮寄送达
联系人
联系电话
□受理窗口领取
送达方式 □委托用人单位领取
□邮寄送达
工伤发生 时间
参保时间