国家级慢病示范区考核方案及流程
创建慢性病综合防控示范区实施方案
创建慢性病综合防控示范区实施方案背景慢性病是指发病缓慢、进展缓慢、长期持续的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据统计，全球超过三分之一的人口患有至少一种慢性病，而慢性病也成为全球公共卫生领域的重要问题。
为了提高慢性病的诊断、治疗和预防能力，很多国家和地区都提出了创建慢性病综合防控示范区的构想。
本文将探讨创建慢性病综合防控示范区的实施方案。
目标创建慢性病综合防控示范区的目标是通过提供全方位的医疗、健康教育和社区支持等服务，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
实施步骤创建慢性病综合防控示范区需要经过以下步骤：1.确定示范区范围：选择适当的地区作为示范区，考虑到地区的人口密度、慢性病患病率等因素。
2.成立专家组：组建由医生、公共卫生专家、营养师、社会工作者等组成的专家组，负责制定防控策略和指导示范区的实施。
3.建立健康档案：对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，为慢性病的早期识别和干预提供基础数据。
4.推广健康教育：通过开展健康讲座、宣传活动等方式，向示范区居民普及慢性病知识，提高健康意识和行为。
5.加强医疗服务：建立慢性病诊疗中心，提供全面的慢性病诊断、治疗和管理服务，同时加强医疗机构间的合作与信息共享。
6.强化社区支持：建立社区健康管理组织，提供定期随访、康复指导、社区活动等支持服务，促进患者的康复和生活质量提升。
7.评估与改进：定期评估示范区的防控效果，根据评估结果进行改进和优化，不断提升综合防控水平。
防控策略创建慢性病综合防控示范区的防控策略包括以下几个方面：提高慢性病的早期识别和干预能力通过对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，及时发现慢性病的高危人群并进行干预和管理，包括生活方式干预、药物治疗等。
加强健康教育和宣传开展健康讲座、宣传活动等形式，普及慢性病知识，提高居民的健康意识和行为，推动健康生活方式的养成。
建立规范化的管理机制建立慢性病管理中心，负责慢性病的诊断、治疗和随访管理等工作，制定相关的管理规范和流程，提高患者的管理水平。
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案(最新)
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案为进一步加强我县慢性病预防控制工作，推进省级慢性病综合防控示范区创建成果，根据《X省卫生计生委办公室关于印发X省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（X卫办疾控发〔X〕X号）精神，经县政府研究，决定在我县开展“国家级慢性病综合防控示范区”创建活动，特制订本实施方案。
一、指导思想以创建健康X为引领，坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
二、创建目标（一）总体目标X年完成市、省级申报评审，通过国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评验收。
（二）主要指标1.知识知晓率：人群自我体重、腰围血压水平知晓率达70%；18岁以上高血压、糖尿病知晓率分别≥60%和≥50%；居民重点慢性病核心知识知晓率≧60%，居民健康素养水平达到20%。
2.健康行为形成率：开展工间健身活动单位覆盖率≧80%；中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，经常参加体育锻炼人口比例≧40%。
15岁以上成人吸烟率低于25%。
食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。
3.慢性病早期发现率：高危人群登记率100%，纳入健康管理率≥30%，4.慢性病管理率：35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%。
5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。
三、工作内容（一）将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划，将烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。
成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标管理和绩效考核。
慢性病防控示范区 考核方案
考评方法
总分＝基本分＋附加分
总分1280分 基本分1000分，其中核心分占240分 附加分280分
考评等级
省级示范区总分≥700分 国家级示范区东中西部地区考评标准不同
▪ 核心分是准入标准
有资格参加示范区考评
核心指标1
核心指标2
核心指标3
核心指标4
核心指标…..11
注意：核心分240分是基本分，附加分不算
《申报国家级慢性病 综合防控示范区上报材 料要求说明》
注意事项
截止时间 材料真实、齐全 提交下列材料
申报表 自评表 示范区工作报告 社区诊断报告
材料评审
时间：7月 评审形式：
国家示范区办公室核对材料完整性 专家评审会初审，不合格的淘汰
使用材料：
《参评国家级慢性病综合防控示范区材料核 对说明》
使用材料：
《国家级慢性病综合防控示范区现场考评方案》
注意事项
围绕社区/街道、医院、功能单位等场所，现 场重点查看内容： 核心指标涉及相关工作； 初审材料中不明确、给分依据不清晰的相 关工作； 当地特色和亮点工作
综合评审
时间：11月或12月 评审形式：综合评审专家从示范区专家组和慢病
本年度考评时间安排
5月底前，各省完成省级示范区的自评 6月：推荐一定比例省级示范区，统一
上报材料至国家工作办公室 7－11月，组织国家级示范区材料评审
和现场考评 11月，专家综合审议会 年底，公布结果
国家区示范区管理
示范区动态评估和管理
建立复查机制 建立示范区动态评估指标体系，对已创建示范区相关信
合计
基本分
20 20 20 20 20 20 30 10 40 20 20 240
慢病示范区-指导方案、管理办法、考核标准-刘
二、示范区的工作内容
➢（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预 措施。
• 3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异 常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和 健康指导。
• 4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查， 对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展 适龄儿童窝沟封闭。
二、示范区的工作内容
➢（二）建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系 统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管 事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务 项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性 病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相 关信息。
四、督导和评估
示范区领导 小组办公室
制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防 控工作进行经常性督导检查与考核评估 。
上级卫生 行政部门
定期或不定期对示范区进行现场督导检查， 对示范区防控措施及效果进行评估，适时将 督导及评估结果进行通报。
各地参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综 合防控示范区考核框架》，制定本地区慢性病综合防控示
主要指标
慢性病早期 发现率
干预人 群重点 癌症早 诊率不
低于 50%
主要指标
慢性病管理率
人群高血压、糖尿病患者规范 化管理率分别不低于35%和 30%
主要指标
慢性病控制率
人群高血压、糖尿病患者血压、 血糖控制率分别不低于30%和 25%
二、示范区的工作内容
1.收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。 2.建立和完善慢性病监测系统 3.广泛开展健康教育和健康促进 4.深入开展全民健康生活方式行动
(二)经费保障
✓ 示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政 府工作的任务。
慢病示范区标准细则
附件4灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 1 页第 2 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 3 页第 4 页第 5 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 6 页第 7 页第 8 页第 9 页第 10 页市卫计委第 11 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 12 页第 13 页第 14 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 15 页第 16 页第 17 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 18 页第 19 页第 20 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 21 页第 22 页第 23 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 24 页第 25 页第 26 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 27 页第 28 页第 29 页第 30 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 31 页第 32 页第 33 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 34 页第 35 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 36 页第 37 页第 38 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 39 页第 40 页第 41 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 42 页第 43 页第 44 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 45 页第 46 页第 47 页注：总分＝基本分＋附加分◆示范区判定标准分为四个等级。
好：大于等于850分较好：总分小于850分而大于等于700分一般：总分小于700分而大于等于600分较差：总分小于600分◆国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。
（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；第 48 页800分及以上；750分及以上。
）◆省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。
第 49 页。
国家慢性病综合防控示范区评审细则
机构与基层医疗卫生机构的双向转诊工作；区/县级公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责（10分。
两项工作各5分）。
（二）社区诊断（50分）。
1.针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（10分）。
每三年开展一次覆盖全辖区的社区诊断工作，有社区诊断实施方案和数据库各得5分。
2. 完成社区诊断报告（40分）。
社区诊断报告应当涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（5分）；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（12分）；当地卫生服务提供情况的数据与分析（8分）；结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施（15分）。
其中每部分完成分占20%，质量分占80%。
此项为核心指标7*。
（对各部分内容进行了具体分数划拨）（三）监测（165分）。
1. 死因监测（55分）（1）辖区医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，审核率达95%以上（10分）。
医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展死因报告工作的个数/示范区内医疗机构总数×100%，死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/死亡网络报告总数×100%。
两项指标各5分，其中医疗机构报告覆盖率小于80%不得分，80%-89%得3分，90%-99%得4分，100%得5分。
审核率不达标者不得分。
（2）全人群死亡登记报告：全人群居民粗死亡率低于6‰且没有合理解释，则该指标不得分。
不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下（15分，2项满分各7.5分）。
不明原因疾病死亡构成和编码错误率指标每增加1%减1分。
全人群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数×1000‰，不明原因疾病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死亡数×100% ，编码错误率=编码错误的个案数/已编码的个案数×100%。
（3）每年针对所有医疗机构开展漏报调查，漏报率小于5%；至少每3年开展一次覆盖示范区所有街道（乡/镇）人群的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容（20分）。
国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
3．出台必要的慢性病防控相关政策，至少1项（25分）
每年出台政策2项及以上可附加20分
查阅相关文件
队伍保障
（50分）
1．疾病预防控制设有专业科室，基层医疗卫生机构固定专人负责慢性病防制工作，医疗机构有慢病预防控制任务。
2．建立定期逐级指导和培训制度。
1．区/县疾控中心有慢性病防控专业科室，人员不少于3人（20分）
现场走访，查阅相关记录
总分＝基本分＋附加分
总体评价
示范区判定标准分为四个等级，分别为
好：总分大于等于850分
较好：总分小于850分而大于等于700分
一般：总分小于700分而大于等于600分
较差：总分小于600分
国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。
（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；800分及以上；750分及以上。）
2．区/县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）
3．省、市疾控中心对下级疾控机构技术指导和培训每年不少于2次（10分）
4．区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）
区县疾控机构无慢病科室的不得分，不足3人的得10分
现场走访，查阅相关材料
社区诊断
（50分）
1．成立政府主要领导任组长的领导小组，负责示范区工作（20分）
2．领导小组每年至少召开1次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施（15分）
3．各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员（20分）
4．示范区办公室每年至少召开4次联络员会议（15分）
5．有技术专家组指导计划及工作记录（10分）
领导小组由政府主要领导负责得20分，仅卫生行政部门领导负责得10分
国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
2．领导小组每年至少召开1次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施（15分）
3．各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员（20分）
4．示范区办公室每年至少召开4次联络员会议（15分）
5．有技术专家组指导计划及工作记录（10分）
领导小组由政府主要领导负责得20分，仅
1.引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签。
2.通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
1．推广食品营养标签（10分）
2．居民人均每日食盐摄入量低于8克（10分）
现场走访，查阅相关文件、记录，专题调查
1.以社区诊断时高危人群标准知晓率基线为基础实现逐年递增30％（20分）
2.示范区人群体重和腰围知晓率达到70％（20分）
3.示范区人群血压知晓率达到70％（10分）
4.示范区人群血糖知晓率达到30％（10分）
实施高危人群管理的附加40分
现场走访调查（随意样本调查）
口腔卫生
（加40分）
1.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。
开展社区诊断，完成社区诊断报告
（50分）
实施社区诊断，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。
1.开展社区诊断工作（20分）
2.完成社区诊断报告（30分）
社区诊断报告应涵盖如下内容：
1）当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况
2）当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况
2.在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。
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注意：核心分240分是基本分，附加分不算
4
核心指标（11个）
核心指标 1 示范区政府主要领导任领导小组组长 2 建立多部门工作协调制度 3 地方投入配套经费 4 县CDC慢病防控经费达到业务总经费10％以上 5 有慢性病防控规划 6 县CDC有慢病防控科室 7 完成社区诊断报告 8 当地主流媒体设置宣传专栏 9 示范创建 10 医疗机构35岁以上首诊测血压 11 高血压、糖尿病规范化管理率
❖ 评审形式：
▪ 材料评审合格者，方进行现场评审
▪ 组成国家级考评小组（5人），组长1名，专家4名，主要为健 康教育、肿瘤登记、慢病防治、大学公共卫生专家等组成。
▪ 主要对自评表进行现场复核
❖ 评审主要安排：2天/区县
▪ 第一天：听取汇报（工作宣Fra bibliotek片10-15min）
▪
查阅资料（3～4小时）
▪
地方推荐特色现场参观（1小时）
考核方案及流程
1
考核内容（7大项，24类别，71指标）
❖ 保障措施（250分,附加40分 ） ❖ 社区诊断（50分） ❖ 监测（155分） ❖ 健康教育和健康促进（160分，附加40分） ❖ 全民健康生活方式行动（135分，附加60分） ❖ 高危人群发现和干预（130分，附加120分） ❖ 患者规范化管理（120分，附加20分）
13
功能单位现场考察
❖ 全民健康生活方式行动示范创建（表7）：主题公园、示 范社区、示范单位、示范食堂/餐厅各抽取一家检查
▪ 环境建设、核心营养素标示、台账登记、低盐菜品
❖ 单位工间操制度（表6）：可和示范单位一并检查 ❖ 职工体检及高危人群管理（表10）：可和单位工间操一并
检查 ❖ 儿童青少年健康促进（表5）：中（小）学和幼儿园各一
合计
5
基本分
20 20 20 20 20 20 30 10 40 20 20 240
东中西部地区国家级示范区考评标准
地区 东部 中部 西部
总分 ≥850分 ≥800分 ≥750分
基本分 ≥650分 ≥650分 ≥650分
附加分
核心分
≥200分
≥180分
≥150分 ≥100分
≥180分 ≥180分
6
15
申报材料要求
❖总体要求
▪ 评审申报单位本年度6月30日前的工作。
❖申报材料：
▪ 申报表 ▪ 评分表 ▪ 工作报告 ▪ 社区卫生诊断报告（单行本）
16
ppt课件
工作报告
❖ 总体要求 装订成册，正文内容字体采用宋体、小四号、1.5倍 行距，双面印刷。报告原则上不超过100页。包括以下5部分内 容 ▪ 1.封面。包括报告单位、报告日期、联系人和联系方式等。 ▪ 2.目录。限2级目录。 ▪ 3.摘要。简要总结示范区工作，1000字以内。 ▪ 4.正文。按照评审内容逐项总结和上报。 ▪ 5. 特色与体会。 ▪ 6.附示范区图片。
10
ppt课件
社区现场考察-3
❖ 首诊测血压情况（表9）：检查一个月份的内科门诊日志 ，至少20名35岁以上就诊者的血压测量情况。
❖ 健康指标自助检测点（表11）：健康加油站
▪ 使用记录；腰围尺开封；宣传资料；血糖仪可以不配
❖ 人群相关知识知晓率调查（表8）：每个社区拦截调查10 人 ，了解血压、血糖、体重、腰围、营养标签知晓情况
材料评审
❖ 上报评审材料（6月底前）
▪ 自评表 ▪ 工作报告（数据截止到7月份前） ▪ 社区诊断报告
❖ 专家评审（7-8月份）
▪ 复核自评表与工作报告 ▪ 复核社区诊断报告 ▪ 复核核心分（180分） ▪ 复核附加分（200分） ▪ 复核总分（850分）
7
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现场评审
❖ 时间：7月～11月
❖ 无烟医疗卫生机构建设（表15）
▪ 领导小组 ；制度；标识 ▪ 宣传资料；劝阻记录 ▪ 控烟监督员和巡查员 ▪ 所属区域内禁止销售烟草制品 ▪ 惩戒制度；戒烟门诊
12
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医院/CDC现场考察
❖ 死因监测抽查（表1）：当年第一季度死亡网络直报漏报 情况
▪ 查看死因网报平台 ▪ 从医疗机构出入院登记抄录20个死亡卡片，了解漏报情况 ▪ 从上报的卡片中抽取20张卡片，核查死因编码正确率
❖ 基本公共卫生服务（表13）：查看电子或纸质档案，核查 高血压和糖尿病患者各10名的管理情况和随访记录
▪ 查看信息化建设的情况，纸档与电子档吻合的情况。
11
ppt课件
社区现场考察-4
❖ 患者自我管理小组（表14） ，与健康教育大课堂相区别
▪ 活动现场（如有的话） ▪ 活动记录 ▪ 活动照片 ▪ 活动计划
所 控烟、减盐、慢病均可
▪ 教案或教材；课程表；照片；活动记录
❖ 龋齿充填和窝沟封闭（表12）：抽查一所小学
▪ 抽查患龋儿童和窝沟封闭适龄学生各10名
14
注意事项
围绕社区/街道、医院、功能单位等场所，现 场重点查看内容： 核心指标涉及相关工作； 初审材料中不明确、给分依据不清晰的相 关工作； 当地特色和亮点工作
▪
分组考核三组现场（4～6小时）
▪
小组讨论和撰写评审意见
▪ 第二天上午：结果反馈和业务深度交流（2小时）
❖ 使用材料：
▪ 《国家级慢性病综合防控8 示范区现场考评方案》
社区现场考察-1
❖ 心脑血管事件报告（表2）：核查20个心脑血管事件，如 未开展，此项不做。
▪ 住院登记簿（内科） ▪ 门诊日志 ▪ 与cdc的数据库进行比对
❖ 心脑血管事件报告（表2）：核查20个心脑血管事件 ❖ 35岁以上人群首诊测血压情况（表9）：检查一个月份的
内科门诊日志，至少20名35岁以上就诊者的血压测量情况 。现场可同时随机抽查外科、妇科、急诊等科室执行情况 ❖ 无烟医疗卫生机构建设（表15）
▪ 吸烟区的设置，院内商店售烟情况，戒烟门诊开展情况
❖ 宣传资料技术支持环境现场核查记录表（表3）
▪ 1. 每年提供印刷资料和宣传栏模板数； ▪ 2. 每年提供公众健康咨询活动核心信息数 ▪ 3. 每年围绕慢性病防控的音像资料模板数 ▪ 4. 每年提供健康知识讲座（慢病领域）的教案
9
社区现场考察-2
❖ 社区宣传和支持环境现场核查（表4）
▪ 1. 健身场所或健康教育活动室 ▪ 2. 社区健康讲座： ▪ 3. 社区宣传栏： ▪ 4. 社区卫生服务中心可提供 宣传材料 ▪ 5. 社区每星期播放宣传视频 数。
2
考评方法
❖ 总分＝基本分＋附加分
▪ 总分1280分 ▪ 基本分1000分，其中核心分占240分 ▪ 附加分280分
❖ 考评等级
▪ 省级示范区总分≥700分 ▪ 国家级示范区东中西部地区考评标准不同
3
▪ 核心分是准入标准
有资格参加示范区考评
核心指标1
核心指标2
核心指标3
核心指标4
核心指标…..11